Инфективни ендокардитис и оштећење бубрега - узроци и патогенеза

Инфективни ендокардитис могу изазвати различити микроорганизми, укључујући гљивице, рикеце и хламидију. Међутим, бактерије су примарни узрочници. Најчешћи узрочници инфективног ендокардитиса су стрептококе (50%) и стафилококе (35%). Остали узрочници могу бити бактерије ХАСЕК групе (Хаемофилус, Актинобацилус, Кардиобактериум, Еикенела, Кингела ), ентерококе, псеудомонаде, грам-негативне бактерије цревне групе итд. Код малог броја пацијената (5-15%) није могуће изоловати узрочника током поновљених бактериолошких анализа крви. У већини случајева, то је због претходне антибактеријске терапије. Карактеристике узрочника могу утицати на природу тока и клиничке карактеристике инфективног ендокардитиса. Субакутни инфективни ендокардитис оштећених залистака најчешће је узрокован бактеријама са ниском вируленцијом (зелени стрептокок). Код акутног инфективног ендокардитиса интактних залистака, главни узрочник је Стафилококус ауреус, који је веома вирулентан. Последњих година примећен је пораст учесталости инфективног ендокардитиса изазваног Staphylococcus aureus, посебно међу интравенским наркоманима. Овај микроорганизам изазива тешку упалу залистака са њиховим брзим уништењем и појавом метастатских жаришта инфекције у другим органима. Гљивични ендокардитис се развија код ослабљених пацијената који су примали дуготрајну антибактеријску и цитостатску терапију, као и код наркомана.

У патогенези инфективног ендокардитиса, три фактора играју важну улогу: стање организма, околности које доводе до пролазне бактериемије и карактеристике патогена (тропизам и вируленција).

• Развој инфективног ендокардитиса заснива се на оштећењу ендокардијалног ендотела услед утицаја турбулентног протока крви који се креће великом брзином и под високим притиском. Промене у интракардијалној хемодинамици у присуству оштећења залистака стварају додатне предуслове за развој оштећења ендотела. Као резултат тога, долази до активације тромбоцита у оштећеним деловима ендокарда, праћене таложењем фибрина и доводећи до стварања тромба - јавља се небактеријски ендокардитис. Фиксација микроорганизама који циркулишу крвотоком на оштећеном ендокарду, праћена њиховом пролиферацијом у комбинацији са текућим стварањем тромба доводи до стварања вегетације. Фактори који предиспонирају ендокардијалну инфекцију укључују постојећу срчану патологију и измењену реактивност организма (услед интеркурентних болести, стреса, хипотермије итд.).
• Пролазна бактеријемија може довести до продора микроорганизама у оштећена ендокардијална подручја. Њени узроци су бројни: стоматолошке интервенције (вађење зуба, чишћење каменца), ОРЛ операције (тонзилектомија, аденотомија), дијагностичке процедуре и хируршке интервенције на уринарном тракту и гастроинтестиналном тракту (цистоскопија, езофагогастродуоденоскопија, ректоскопија), дуготрајна употреба венских катетера, формирање васкуларног приступа за хемодијализу, интравенске инфузије у нестерилним условима, опекотине, пустуларне лезије коже, као и различити интракардијални фактори (валвуларни срчани дефекти, протезе залистака, пејсмејкери итд.).
• Размножавање бактерија у формираним вегетацијама подстиче раст ових последњих и интракардијално ширење инфекције, што доводи до уништења залистака. С друге стране, даљи раст микроорганизама изазива нове епизоде бактеријемије, ослобађање антигена патогена, производњу антитела на њега и формирање имуних комплекса, чије је дејство повезано са развојем системских манифестација болести (гломерулонефритис, миокардитис, васкулитис).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Карактеристике гломерулонефритиса код инфективног ендокардитиса

Гломерулонефритис код инфективног ендокардитиса је класичан имунокомплексни гломерулонефритис. Окидач за његов развој је улазак бактеријских антигена у крвоток и стварање антитела на њих. Накнадно је могуће или формирање циркулишућих имунокомплекса са њиховим накнадним таложењем у гломерулима бубрега, или фиксација антигена у гломерулима и формирање имунокомплекса in situ. Фиксација имунокомплекса у гломерулима бубрега изазива активацију комплемента и производњу великог броја цитокина како од стране резидентних гломеруларних ћелија, тако и моноцита, макрофага, тромбоцита (интерлеукин-1 и -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), што доводи до оштећења гломерула и развоја гломерулонефритиса.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патоморфологија оштећења бубрега код инфективног ендокардитиса

У зависности од природе тока инфективног ендокардитиса, може се развити фокални или дифузни пролиферативни гломерулонефритис.

• Код пацијената са акутним фулминантним инфективним ендокардитисом, морфолошке промене су сличне онима код акутног постинфективног гломерулонефритиса и манифестују се дифузном ендокапиларном пролиферацијом. Светлосна микроскопија открива изражену хиперцелуларност свих гломерула, што је резултат пролиферације резидентних ћелија, углавном мезангиоцита, и инфилтрације неутрофилима, моноцитима/макрофагима и плазма ћелијама. Имунохистохемијске студије откривају наслаге IgG и C3 компоненте комплемента, ређе IgM на гломеруларној базалној мембрани, а електронска микроскопија открива субендотелне и субепителне наслаге.
• Код субакутног инфективног ендокардитиса најчешће се детектује фокални сегментални пролиферативни гломерулонефритис са умерено израженим инфилтративним променама у гломерулима. Упркос фокалној природи лезије у светлосној микроскопији, имунофлуоресцентна микроскопија често открива широко распрострањене и претежно мезангијалне наслаге имуноглобулина.

Најкарактеристичнија морфолошка манифестација гломерулонефритиса код инфективног ендокардитиса (као и код других облика септикемије, као и код висцералних апсцеса са негативним резултатом бактериолошког тестирања крви) је комбинација ендокапиларне и екстракапиларне пролиферације са формирањем полумесеца. У овом другом случају, имунофлуоресцентна микроскопија, поред депозита IgG и C3 компоненте комплемента, открива и фибринске наслаге у полумесецима, што указује на некротичну природу процеса.

Поред фокалног и дифузног пролиферативног гломерулонефритиса са или без полумесеца, пацијенти са инфективним ендокардитисом могу развити мезангиокапиларни гломерулонефритис (посебно са стафилококном етиологијом болести). Ова морфолошка варијанта гломерулонефритиса је такође карактеристична за „шантни нефритис“. Карактеристична карактеристика постинфективног мезангиокапиларног гломерулонефритиса је присуство бројних наслага Ц3 компоненте комплемента у гломерулима. Код свих морфолошких варијанти гломерулонефритиса откривају се тубулоинтерстицијалне промене: лимфоидна инфилтрација и фиброза интерстицијума, тубуларна атрофија. Масивна антибактеријска терапија погоршава тежину интерстицијалног оштећења.

Класификација инфективног ендокардитиса

У зависности од трајања курса, разликује се акутни (до 2 месеца) и субакутни (више од 2 месеца) инфективни ендокардитис.

• Акутни инфективни ендокардитис је болест коју изазивају високо вирулентни микроорганизми, која се јавља претежно са септичким манифестацијама, честом појавом гнојних метастатских жаришта у различитим органима и, без лечења, доводи до смрти у року од неколико недеља.
• Субакутни инфективни ендокардитис је посебан облик сепсе, праћен, поред септикемије, емболијом и имунолошким поремећајима који доводе до развоја гломерулонефритиса, васкулитиса, синовитиса и полисерозитиса.

Изузетно ретка варијанта тока инфективног ендокардитиса је тренутно хронична, која се јавља када болест траје дуже од 1,5 године.

У зависности од претходног стања апарата срчаних залистака, разликују се две велике групе инфективног ендокардитиса, свака са својим карактеристикама тока и лечења.

• Примарни инфективни ендокардитис који се јавља на непромењеним залисцима (20-40% пацијената).
• Секундарни инфективни ендокардитис који се развија на захваћеним срчаним залисцима (укључујући реуматске, конгениталне, атеросклеротске срчане мане, пролапс митралног залистка, након операције срца) (60-80% пацијената).

Савремени ток инфективног ендокардитиса карактерише повећање учесталости његових примарних облика. Недавно су идентификована и следећа 4 облика болести:

• инфективни ендокардитис природних залистака;
• инфективни ендокардитис протетских вентила;
• инфективни ендокардитис код зависника од дрога;
• нозокомијални инфективни ендокардитис.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]