Неутропенија код деце

Неутропенија се јавља као синдром или се дијагностикује као примарна болест неутрофилних леукоцита и/или њихових прекурсора. Критеријум за неутропенију код деце старије од годину дана и одраслих је смањење апсолутног броја неутрофила (тракастих и сегментираних) у периферној крви на 1,5 хиљаде у 1 μл крви и ниже, код деце у првој години живота - на 1 хиљаду у 1 μл и ниже.

[ 1 ]

Узроци неутропеније код деце

Узроци неутропеније су подељени у 3 главне групе.

• Оштећена производња неутрофила у коштаној сржи због дефекта у ћелијама прогенитора и/или микроокружењу или оштећена миграција неутрофила у периферну циркулацију - углавном наследна неутропенија и синдром неутропеније код апластичне анемије.
• Кршење односа циркулишућих ћелија и паријеталног базена, акумулација неутрофила у жариштима упале - механизам прерасподеле.
• Уништавање у периферном крвотоку и у различитим органима од стране фагоцита - имунолошка неутропенија и хемофагоцитни синдроми, секвестрација током инфекција, утицај других фактора.

Могуће су комбинације горе наведених етиолошких фактора. Синдроми неутропеније карактеристични су за многе болести крви [акутна леукемија, апластична анемија, мијелодиспластични синдром], болести везивног ткива, стања примарне имунодефицијенције, вирусне и неке бактеријске инфекције.

Циклична неутропенија. Ретка (1-2 случаја на 1.000.000 становника) аутозомно рецесивна наследна болест. Породичне варијанте цикличне неутропеније имају доминантан тип наслеђивања и дебитују, по правилу, у првој години живота. Спорадични случајеви се јављају у било ком узрасту.

Циклична неутропенија се заснива на кршењу регулације гранулопоезе са нормалним, чак и повећаним садржајем фактора који стимулише колоније током периода опоравка од кризе. Код пацијената са цикличном неутропенијом описана је мутација гена неутрофилне еластазе, али генерално, механизам развоја цикличне неутропеније је хетероген.

Хронична генетски одређена неутропенија са оштећеним ослобађањем неутрофила из коштане сржи (мијелокахексија). Претпоставља се аутозомно рецесивно наслеђивање. Неутропенију узрокују 2 дефекта: скраћени животни век неутрофила, њихова убрзана апоптоза у коштаној сржи и смањена хемотакса. Поред тога, смањена је фагоцитна активност гранулоцита. Промене у мијелограму су типичне: коштана срж је нормо- или хиперцелуларна, гранулоцитна серија је повећана са нормалним односом ћелијских елемената и превлашћу зрелих ћелија. Примећује се хиперсегментација језгара сегментираних неутрофила у коштаној сржи и вакуолизација цитоплазме, смањен је број гранула у њој. У периферној крви - леуко- и неутропенија у комбинацији са моноцитозом и еозинофилијом. Пирогенални тест је негативан.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми неутропеније код деце

Клиничку слику неутропеније првенствено одређује тежина неутропеније, а ток болести зависи од њеног узрока и облика. Блага неутропенија може бити асимптоматска или пацијенти могу развити честе акутне вирусне и локализоване бактеријске инфекције које добро реагују на стандардне методе лечења. Умерене облике карактеришу честе рецидиве локализоване гнојне инфекције и акутних респираторних вирусних инфекција, рекурентне оралне инфекције (стоматитис, гингивитис, пародонтоза). Може постојати асимптоматски ток, али са агранулоцитозом. Тешку неутропенију карактерише опште тешко стање са интоксикацијом, грозницом, честим тешким бактеријским и гљивичним инфекцијама, некротичним лезијама слузокоже, ређе коже, деструктивном пнеумонијом, високим ризиком од сепсе и високом смртношћу уз неадекватно лечење.

Клинички симптоми хроничне генетски одређене неутропеније - рекурентне локализоване бактеријске инфекције, укључујући пнеумонију, рекурентни стоматитис, гингивитис - јављају се у првој години живота. На позадини бактеријских компликација јавља се неутрофилна леукоцитоза, која се након 2-3 дана замењује леукопенијом.

Дијагноза неутропеније

Дијагноза неутропеније се заснива на историји болести, процени породичне историје, клиничке слике, показатеља хемограма у динамики. Додатне студије које омогућавају дијагностиковање етиологије и облика неутропеније укључују:

• клинички тест крви са бројем тромбоцита 2-3 пута недељно током 6 месеци;
• преглед пункције коштане сржи код тешке и умерене неутропеније; посебни тестови (културни, цитогенетски, молекуларни итд.) се изводе по индикацији.
• одређивање садржаја серумских имуноглобулина;
• проучавање титра антигранулоцитних антитела у крвном серуму пацијента са одређивањем антигранулоцитних антитела на мембрану и цитоплазму неутрофила коришћењем моноклонских антитела - према индикацијама (типично за облике повезане са вирусом).

Општи дијагностички критеријуми за генетски одређене неутропеније су отежано наслеђе, манифестна клиничка слика од првих месеци живота, константна или циклична неутропенија (0,2-1,0x10 ⁹ /л неутрофила) у комбинацији са моноцитозом и у половини случајева - са еозинофилијом у периферној крви. Антигранулоцитна антитела су одсутна. Промене у мијелограму су одређене обликом болести. Молекуларно биолошке методе могу открити генетски дефект.

Дијагноза цикличне неутропеније документује се анализама крви 2-3 пута недељно током 6 недеља; мијелограм није потребан.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење неутропеније код деце

Пацијент са апсолутним бројем неутрофила <500/μl и грозницом, без обзира на сумњу на узрок неутропеније, треба одмах да започне емпиријски антибактеријски третман ефикасан против патогена који најчешће изазивају инфекције код ових пацијената (укључујући и оне повезане са хемотерапијом - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Даља тактика се одређује природом и током неутропеније.

Главна метода лечења цикличне неутропеније је фактор стимулације колонија гранулоцита (филграстим или ленограстим) у дневној дози од 3-5 мцг/кг поткожно. Лек се примењује 2-3 дана пре кризе и наставља се док се крвна слика не врати у нормалу. Друга тактика је континуирани третман фактором стимулације колонија гранулоцита дневно или сваког другог дана 2-3 мцг/кг поткожно. Ово је довољно да се број неутрофила одржи изнад 0,5/мцл, што осигурава задовољавајући квалитет живота пацијената. У случају инфекција, користи се антибактеријска и локална терапија. Ризик од леукемије се не повећава.

Активно лечење хроничне генетски одређене неутропеније спроводи се током периода погоршања бактеријске инфекције употребом антибиотика широког спектра. У тешким случајевима се прописује фактор стимулације колонија гранулоцита, а врши се трансфузија донорских гранулоцита.