Неурогена бешика - симптоми и дијагноза

Симптоми неурогене бешике

Симптоми неурогене бешике углавном су представљени карактеристичним знацима акумулације: ургентним (императивним) и учесталим мокрењем током дана и ноћи, као и ургентном уринарном инконтиненцијом. Ови симптоми су карактеристични за неурогену хиперактивност детрузора.

Симптоми пражњења бешике укључују танак, слаб млаз урина, потребу за притиском на абдомен током мокрења, повремено мокрење и осећај непотпуног пражњења бешике. Јављају се са смањеном контрактибилношћу детрузора и неадекватним опуштањем попречно-пругастог сфинктера уретре.

Често се примећује комбинација симптома складиштења и пражњења бешике. Ова клиничка слика је карактеристична за детрузорско-сфинктерску дисинергију.

Такође је потребно обратити пажњу на симптоме неурогене бешике као што су бол, хематурија, грозница и мрзлица. Јављају се код акутног и хроничног пијелонефритиса, уретерохидронефрозе, упале простате, скротума и уретре, који често прате неурогену дисфункцију доњих уринарних трактова.

Дијагноза неурогене бешике

Важно је запамтити да је касна дијагноза неурогене бешике опасна због неповратних промена у анатомском и функционалном стању бешике и горњег уринарног тракта, тако да дијагноза и накнадно лечење неурогених поремећаја доњег уринарног тракта треба да почну што је раније могуће.

Преглед почиње анкетирањем и прикупљањем анамнезе, а разјашњавају се тегобе пацијента. Често неуролошки пацијенти, због говорних или когнитивних оштећења, не могу јасно да опишу своје тегобе и историју болести. Стога је, поред проучавања медицинске документације, потребно детаљно испитати рођаке пацијента.

Добијени резултати, заједно са подацима претходних неуролошких прегледа, изузетно су важни, јер само неуролог може компетентно да утврди неуролошку болест, спроведе локалну дијагностику, утврди распрострањеност оштећења нервног система и да да прогнозу. Поред тога, процењују ментално стање и интелигенцију пацијента, памћење, пажњу, став према сопственом положају, способност сналажења у простору и времену итд.

Да би се утврдио интегритет сензорне инервације, врши се проучавање осетљивости коже у перинеуму, перианалном подручју, задњем делу бутина у зони дерматома С2 и у глутеалном региону у зонама С3 и С4. Смањење или потпуни губитак осетљивости коже указује на генерализовану периферну неуропатију (због дијабетес мелитуса, алкохолне интоксикације, токсичних ефеката), оштећење кичмене мождине или нервних коренова.

Испитивање тетивних рефлекса пружа корисне информације о сегментним и супрасегменталним функцијама кичмене мождине. Повећана активност дубоког тетивног рефлекса (Бабински рефлекс) указује на оштећење нервних путева од мозга до предњих рогова кичмене мождине изнад нивоа S1-S2 (горњи моторни неурон) и обично је повезана са неурогеном преактивношћу детрузора. Смањена активност овог рефлекса указује на оштећење нервних путева од предњих рогова кичмене мождине на нивоу S1-S2 до периферних органа (доњи моторни неурон).

Одређивање аналних и булбокавернозних (или клиторалних) рефлекса помаже у процени интегритета сакралне кичмене мождине. Када се ови рефлекси репродукују, иритација дуж аферентних влакана пудендалног и/или карличног живца улази у сакрални део кичмене мождине и враћа се дуж еферентних влакана пудендалног живца.

Анални рефлекс се одређује лаганим додиром мукокутаног споја ануса, што нормално изазива рефлексну, видљиву оком, контракцију аналног сфинктера. Одсуство контракције обично указује на оштећење сакралног нерва (изузетак су старије особе, код којих њено одсуство не служи увек као патолошки знак).

Булбокавернозни (или клиторални) рефлекс се одређује снимањем контракције аналног сфинктера и мишића карличног дна као одговор на стискање клиториса или главе пениса прстима. Одсуство булбокавернозног рефлекса се сматра последицом оштећења сакралних живаца или S2-S4 сегмената кичмене мождине. Међутим, треба узети у обзир да приближно 20% људи нормално нема булбокавернозни рефлекс.

Важно је проценити тонус аналног сфинктера и његову способност вољне контракције. Присуство тонуса у одсуству вољних контракција ануса указује на супрасакралну лезију нервних путева, код које се може посумњати на неурогену диструзорну хиперактивност.

Неуролошки преглед често укључује евоциране потенцијале из задњег тибијалног живца како би се утврдила проходност нервних влакана.

Уролошки преглед почиње проценом симптома карактеристичних за болести доњих уринарних трактова. Анализира се време њиховог појављивања и динамика, што је важно у утврђивању узрока поремећаја мокрења.

Симптоми неурогене бешике могу се јавити одмах након појаве неуролошке болести (мождани удар и други) или оштећења нервног система (повреда кичмене мождине), или у каснијој фази. Важно је напоменути да је код приближно 12% пацијената са мултиплом склерозом први симптом болести кршење чина мокрења.

Дневник мокрења и међународни упитник на IPSS систему бодовања користе се за процену симптома болести доњих уринарних трактова. Вођење дневника мокрења подразумева бележење броја мокрења и епизода хитних позива, запремине сваког мокрења и епизода хитне уринарне инконтиненције током најмање 72 сата. Дневник мокрења је важан у процени тегоба пацијената са оштећеном функцијом складиштења мокраћне бешике.

У почетку је IPSS упитник предложен за процену поремећаја мокрења код болести простате, али се тренутно успешно користи за процену симптома болести доњих уринарних трактова узрокованих другим болестима, укључујући и неуролошке. IPSS упитник садржи 7 питања која се тичу симптома поремећаја задржавања и пражњења бешике.

Симптоми карактеристични за болести доњих уринарних трактова могу бити последица не само неуролошких болести и поремећаја, већ и различитих уролошких нозологија, па је важно спровести комплетан уролошки преглед, посебно код мушкараца.

Лабораторијска дијагностика неурогене бешике обухвата биохемијске и клиничке анализе крви, анализу седимента урина и бактериолошку анализу урина. Резултати биохемијских анализа крви могу открити повећане нивое креатинина и урее због оштећене функције бубрега за излучивање азота. Ово је често узроковано везикоуретералним рефлуксом и уретерохидронефрозом код неуролошких пацијената са оштећеном функцијом пражњења бешике. Приликом испитивања седимента урина, главни фокус је на присуству бактерија и броју леукоцита. Бактериолошка анализа урина омогућава одређивање врсте микроорганизама и њихове осетљивости на антибиотике.

Ултразвучно скенирање бубрега, бешике, простате код мушкараца и одређивање резидуалног урина је обавезна метода прегледа свих пацијената са неурогеном дисфункцијом доњих уринарних трактова. Пажња се посвећује анатомском стању горњих уринарних трактова (смањење величине бубрега, проређивање паренхима, проширење бубрежне карлице и уретера), одређује се запремина бешике и резидуални урин. Када се открије аденом простате код неуролошких пацијената, важно је утврдити доминантни узрок симптома поремећаја пражњења бешике.

Рентгенска дијагностика неурогене бешике у облику екскреторне урографије и ретроградне уретроцистографије користи се према индикацијама. Ретроградна уретроцистографија се најчешће користи за искључивање стриктуре уретре.

Главна савремена метода за дијагностиковање неурогене дисфункције доњих уринарних трактова је интраутерина дисфункција (УДИ). Истраживачи сматрају да је лечење ове категорије пацијената могуће тек након утврђивања облика дисфункције доњих уринарних трактова помоћу уродинамског прегледа. 48 сати пре УДИ потребно је отказати (ако је могуће) лекове који могу утицати на функцију доњих уринарних трактова. Код свих пацијената са оштећењем цервикалне и торакалне кичме треба пратити крвни притисак током студије, јер имају повећан ризик од аутономне дисрефлексије (симпатичког рефлекса) као одговор на пуњење бешике у облику главобоље, повишеног крвног притиска, црвенила лица и знојења.

УФМ је неинвазивна уродинамичка метода за одређивање параметара протока урина. УФМ, заједно са ултразвучним одређивањем запремине резидуалне мокраће, главне су инструменталне методе за процену дисфункције доњих уринарних трактова. Да би се правилно одредили параметри протока урина и запремина резидуалне мокраће, препоручује се да се понове неколико пута у различито доба дана и увек пре извођења инвазивних метода истраживања. Поремећена функција пражњења бешике карактерише се смањењем максималне и просечне брзине протока урина, прекидом протока урина, повећањем времена мокрења и времена протока урина.

Цистометрија је снимање односа између запремине бешике и притиска у њој током пуњења и пражњења. Цистометрија се обично изводи уз истовремени ЕМГ мишића карличног дна. Способност детрузора да се истегне као одговор на улазак течности у бешику и одржи притисак у њему на довољно ниском нивоу (не више од 15 цм Х2О), који не изазива контракцију детрузора, назива се адаптивни капацитет детрузора. Оштећење ове способности се јавља код супрасакралних повреда и доводи до фазне или терминалне хиперактивности детрузора (повећање притиска за више од 5 цм Х2О).

Цистометрија пуњења одређује осетљивост бешике као одговор на уношење течности. Нормално, пацијент, као одговор на пуњење бешике, примећује повећање нагона за мокрењем до израженог и неодољивог нагона, али нема невољних контракција детрузора. Повећана осетљивост бешике карактерише се појавом првог осећаја њеног пуњења, као и првог и јаког нагона за мокрењем као одговор на смањену запремину течности унете у бешику. Са смањеном осетљивошћу бешике, примећује се слабљење нагона за мокрењем када се бешика напуни до њеног потпуног одсуства.

Најважнији параметар цистометрије пуњења је притисак тачке цурења детрузора. То је најнижи притисак детрузора при којем урин цури кроз уретру у одсуству напрезања абдомена или контракције детрузора. Ако је притисак тачке цурења детрузора већи од 40 цм H2O, постоји висок ризик од везикоуретералног рефлукса и повреде горњих уринарних трактова.

Одсуство повећања електромиографске активности мишића карличног дна током пуњења цистометрије, посебно код великих количина убризгане течности, као и код повећања абдоминалног притиска, указује на одсуство контрактилне активности пругасто-пругастог сфинктера уретре.

Студија притиска/протока подразумева истовремено снимање интравезикалних и абдоминалних притиска (са аутоматским израчунавањем њихове разлике, притиска детрузора), као и параметара протока урина. Код неуролошких пацијената, електромиографска активност попречно-пругастог сфинктера уретре се увек снима истовремено. Студија притиска и протока омогућава процену координације између контракције детрузора и опуштања попречно-пругастог сфинктера уретре и мишића карличног дна током мокрења. Резултати студије притиска и протока користе се за одређивање функције детрузора и попречно-пругастог сфинктера уретре. Нормално, уз вољну контракцију детрузора, попречно-пругасти сфинктер уретре и мишићи карличног дна се опуштају, након чега следи пражњење бешике без резидуалног урина. Смањена активност детрузора карактерише се контракцијом детрузора смањене јачине или дужине током пражњења бешике. Недостатак активности детрузора манифестује се неуспехом контракције детрузора током покушаја пражњења бешике. Дисфункција пругастог сфинктера уретре састоји се у одсуству адекватне релаксације потоњег током мокрења (бележи се електромиографска активност). Само током студије „притисак/проток“ може се открити такво уродинамичко стање као што је спољашња детрузор-сфинктерска дисинергија, односно невољна контракција пругастог сфинктера уретре и мишића карличног дна током контракције детрузора. Спољашња детрузор-сфинктерска дисинергија се манифестује повећаном електромиографском активношћу током пражњења бешике.

Видео уродинамички преглед омогућава снимање горе наведених параметара фаза пуњења (цистометрија) и пражњења („притисак-проток“ и ЕМГ попречно-пругастог сфинктера уретре и мишића карличног дна) бешике уз истовремени радиографски снимак горњег и доњег уринарног тракта. Током видео уродинамског прегледа, за разлику од стандардног УДИ, могуће је открити поремећену релаксацију глатких мишићних структура врата бешике (унутрашња детрузорско-сфинктерска дисинергија) и везикоуретерални рефлукс.

Према индикацијама, током УДИ се спроводе посебни тестови: тест хладне воде. Тест хладне воде се састоји у мерењу притиска детрузора брзим увођењем охлађене дестиловане воде у бешику. Код пацијената са оштећењем горњег моторног неурона, као одговор на брзо увођење охлађене течности долази до оштре контракције детрузора, често праћене ургентном уринарном инконтиненцијом.

Позитиван резултат теста указује на оштећење доњих сегмената кичмене мождине или живаца бешике.

Дакле, уродинамичке методе испитивања омогућавају откривање свих постојећих облика неурогене дисфункције доњег уринарног тракта. Пуњење цистометријом омогућава процену фазе акумулације бешике и утврђивање смањења или повећања осетљивости бешике, смањења адаптивног капацитета (комплајсности) детрузора, повећања запремине бешике, хиперактивности детрузора и аконтрактилности сфинктера.

„Притисак-проток“ са истовременим ЕМГ-ом мишића карличног дна помаже у процени фазе пражњења бешике и идентификовању смањења или одсуства контрактилне активности детрузора, спољашње детрузор-сфинктерске дисинергије и кршења адекватне релаксације пругасто-пругастог сфинктера уретре.

Видеоуродинамички преглед омогућава дијагностиковање унутрашње детрузорско-сфинктерске дисинергије и поремећене адекватне релаксације врата бешике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]