Неурогена бешика - лечење

Лечење неурогене бешике треба да тежи следећим циљевима: очувању функције бубрега, стварању услова за адекватно пражњење бешике или континенцију урина и побољшању квалитета живота. У сваком конкретном случају, важан је индивидуални приступ за одређивање тактике лечења. Лечење неурогене бешике зависи од врсте дисфункције доњих уринарних трактова, узимајући у обзир функцију детрузора и сфинктера бешике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Поремећај акумулације урина у бешици

Поремећена акумулација урина у бешици услед неуролошких болести и повреда изражава се као неурогена хиперактивност детрузора (један од облика хиперактивне бешике). Приступи лечењу хиперактивне бешике детаљно су описани у одговарајућем поглављу овог водича.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Поремећено пражњење бешике

Дисинергија детрузор-сфинктера, оштећена контрактилна активност детрузора и оштећена адекватна релаксација сфинктера доводе до оштећеног пражњења бешике.

Интермитентна аутокатетеризација бешике, коју је предложио Лапидес 1972. године, и даље је најбоља метода лечења пацијената са отежаним пражњењем бешике услед неуролошких болести. Међутим, код пацијената са оштећеном функцијом руке (који не могу да изводе интермитентну самокатетеризацију), као и код пацијената који, из једног или другог разлога, одбијају ову врсту пражњења бешике, користе се друге методе.

Глатки мишићи врата бешике и проксималног дела уретре контролишу се тоничким симпатичким стимулусима путем алфа-адренергичких рецептора. Блокада алфа-адренергичких рецептора може побољшати пражњење бешике. Иако се алфа-адренергички блокатори (тамсулозин, алфузазин, доксазозин и други) успешно користе у лечењу пацијената са аденомом простате, они нису нашли широку примену код функционалних поремећаја пражњења бешике. Ипак, већина аутора сматра да је прикладно користити алфа-адренергичке блокаторе код благих облика дисфункције пражњења бешике.

У случају детрузорско-сфинктерске дисинергије, праћене високим детрузорским притиском (више од 40 цм H2O), веома је важно одабрати адекватан метод пражњења бешике током мокрења.

Лечење неурогене бешике лековима обухвата бензодиазепине и мишићне релаксанте централног дејства. Мишићни релаксанти централног дејства се најчешће користе. Они смањују ексцитацију моторних неурона и интернеурона и способни су да инхибирају пренос нервних импулса у кичменој мождини, смањујући спастичност попречно-пругастих мишића. Међутим, када се користе ови лекови, чак и у максимално дозвољеним дозама, позитиван ефекат се примећује само код 20% пацијената.

Лечење неурогене бешике лековима (метоклопрамид) такође нема значајан значај у лечењу пацијената са смањеном или одсутном контрактилном активношћу детрузора. Неки пацијенти са смањеном или одсутном контрактилном активношћу детрузора и са паралитичким стањем попречно-пругастог сфинктера уретре могу испразнити бешику вештачким повећањем интраабдоминалног притиска дигиталном компресијом доњег дела абдомена (Креда техника). У случају спастичног стања спољашњег сфинктера уретре, употреба Креде не доводи до адекватног пражњења бешике.

Ако је аутокатетеризација немогућа или је пацијент одбија, а ако је лечење лековима неефикасно, пацијентима са детрузорско-сфинктерском дисинергијом и поремећеном контрактилном активношћу детрузора у комбинацији са спастичним стањем спољашњег сфинктера уретре прописују се хируршке методе лечења ради отклањања опструкције у пределу поменутог сфинктера. Конкретно, користе се ињекција ботулинског неуротоксина типа А у пределу попречно-пругастог сфинктера уретре. ТУР врата бешике, инцизија попречно-пругастог сфинктера уретре и имплантација посебних стентова у пределу спољашњег сфинктера уретре.

100 јединица ботулинског неуротоксина типа А разблажи се у 8 мл стерилног 0,9% раствора натријум хлорида. Лек се убризгава у спољашњи сфинктер уретре. Код мушкараца, лек се убризгава трансуретрално у четири тачке на 3, 6, 9 и 12 сати на конвенционалном бројчанику, а код жена - парауретрално у две тачке лево и десно од уретре. Хемоденервација спољашњег сфинктера уретре смањује интрауретрални отпор, чиме се побољшава пражњење бешике, а у неким случајевима обнавља спонтано мокрење.

ТУР врата бешике се користи у случајевима опструкције врата бешике и проксималног дела уретре, утврђене резултатима видео-уродинамичке студије. Врат бешике се дисецира кроз све слојеве у 5 и/или 7 сати на конвенционалном бројчанику (код мушкараца - од базе бешике до семене кврге).

Инцизија попречно-пругастог сфинктера уретре (сфинктеротомија) се врши хладним ножем или ласером у 12 сати на конвенционалном сату. Позитивни резултати се примећују код 70% пацијената. Могуће компликације: крварење, импотенција, цурење урина.

Лечење неурогене бешике такође захтева употребу трајних металних стентова. Стентови се постављају трансуретрално на такав начин да удубљују само попречно-пругасти сфинктер уретре. У овом положају, глатка мишићна влакна врата бешике обезбеђују задржавање урина. Најчешће компликације су спонтана миграција стента и инкрустација стента сољу.

Електрична стимулација предњих сакралних коренова се такође користи у лечењу неуролошких пацијената са оштећеном функцијом пражњења бешике. Технику је први предложио Бриндли. Користи се код пацијената са потпуним повредом кичмене мождине. Електрична стимулација предњих сакралних коренова истовремено стимулише аутономна влакна детрузора и соматска влакна спољашњег сфинктера уретре и карличне дијафрагме. Због чињенице да влакна попречно-пругастих мишића нису способна за продужену тонску контракцију, долази до смањења интрауретралног притиска, а контракција глатких мишићних влакана детрузора подстиче мокрење.

У посебним случајевима тешке неурогене дисфункције доњег уринарног тракта и тешког инвалидитета пацијента, урин се преусмерава из бешике инсталирањем трајног уретралног катетера или супрапубичне цистостомије.

Лечење сфинктерске уринарне инконтиненције са оштећеном инервацијом пругастог сфинктера уретре врши се хируршком интервенцијом. Код жена се користи уретрални слинг и вештачки сфинктер, код мушкараца - вештачки сфинктер.

Дакле, манифестације поремећаја мокрења код пацијената са неурогеном дисфункцијом доњег уринарног тракта су прилично разноврсне. У свим случајевима је неопходно спровести свеобухватно УДИ како би се разјаснило функционално стање бешике и њених сфинктера. Нажалост, савремени третман неурогене бешике код велике већине пацијената не омогућава потпуну обнову нормалне функције доњег уринарног тракта, а затим се лечење састоји у избору адекватне и одговарајуће методе пражњења бешике за одређеног пацијента.

[ 11 ], [ 12 ]