Неурофиброматоза и очне лезије

Неурофиброматоза се дели на два аутозомно доминантна облика, које карактеришу различити клинички токови:

1. неурофиброматоза типа I (NF1) - Реклингхаузенов синдром;
2. неурофиброматоза типа II - билатерална акустична неурофиброматоза.

Описани су и додатни облици неурофиброматозе, укључујући сегменталну неурофиброматозу, кутану мешовиту неурофиброматозу типа III, варијанту неурофиброматозе типа IV и неурофиброматозу са касним почетком типа VII. Није јасно да ли су сви ови облици различите болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Преваленција неурофиброматозе типа I

Утврђено је да преваленција неурофиброматозе одговара 1:3000-1:5000, па је ова болест један од најчешћих аутозомно доминантних поремећаја. Пенетрантност је готово потпуна, а као резултат високог нивоа спонтаних мутација код 50% пацијената са неурофиброматозом, утврђују се нове мутације. Погођени ген је локализован на проксималном дугом краку хромозома 17 (17qll.2).

Симптоми неурофиброматозе типа I

• Пигментиране мрље на телу боје кафе са млеком. Међутим, ове промене нису патогномонични знак неурофиброматозе и могу се јавити код здравих људи.
• Мале мрље су локализоване углавном у наборима коже - у пазуху, у пределу препона и испод груди код жена.

Периферни неурофиброми

Скоро сви пацијенти са неурофиброматозом типа I развијају периферне неурофиброме коже до 16. године, а у ређим случајевима и неурофиброме поткожног ткива, опипљиве дуж тока периферних нерава.

Плексиформни неурофиброми

Необичне неоплазме меке конзистенције. Патогномонични симптом за неурофиброматозу типа I. Карактеристични знаци су хипертрофија околних ткива, локална пролиферација ткива и хипертрихоза у погођеном подручју. Када је процес локализован у орбити, могућ је значајан губитак вида због директне компресије оптичког нерва или амблиопије која се развија услед птозе и/или страбизма изазваног тумором.

Смањена способност учења

Иако је интелектуални инвалидитет редак код неурофиброматозе типа I, може доћи до благог оштећења вида.

Офталмолошке манифестације

Преглед пацијента са сумњом на неурофиброматозу код офталмолога је важан не само за потврђивање дијагнозе, већ и за идентификацију компликација у органу вида и, ако је могуће, за рано прописивање лечења. Патолошке промене у органу вида могу бити локализоване у орбити и укључују:

1. глиом оптичког живца;
2. менингеални менингиом оптичког живца;
3. орбитални неурофибром;
4. орбитални коштани дефекти.

Егзофталмос може бити повезан са променом положаја очне јабучице, што је потом праћено страбизмом и амблиопијом. Орбитални тумори често изазивају промене на очном нерву, које се манифестују конгестијом папиле, атрофијом и, ређе, хипоплазијом очног нерва. Додатне промене укључују:

1. оптоцилијарни шантови (посебно код менингиома очног живца);
2. савијање хороидалне мембране;
3. амауроза одређена правцем погледа.

Неуролошке студије су индиковане за разликовање различитих узрока егзофталмуса код неурофиброматозе типа И.

Капци

1. Најчешће лезије капака су плексиформни неурофибром, који има карактеристичну деформацију горњег руба капка у облику слова S. Страбизам и/или птоза који настају услед ових промена могу довести до амблиопије.
2. Конгенитална птоза се јавља чак и у одсуству орбиталног тумора.

Ирис

Лишови нодули (меланоцитни хамартоми ириса) су патогномонични за неурофиброматозу типа I. Ретки су код неурофиброматозе типа II. Њихова преваленција код неурофиброматозе типа I повећава се са годинама. Лишови нодули нису чести у раном детињству, али до 20. године се налазе код скоро 100% пацијената.

Оптички нерв

Укљученост очног нерва у патолошки процес манифестује се глиомима очног нерва (астроглиомима). 70% свих глиома очног нерва јавља се код пацијената са неурофиброматозом типа I. Праву учесталост њихове преваленције код неурофиброматозе типа I је тешко утврдити због одсуства симптома и, самим тим, субклиничког тока. Приближно 15% пацијената са неурофиброматозом типа I и нормалном оштрином вида има радиографски откривене глиоме очног нерва. Ове неоплазме су подељене у две категорије.

Предњи (орбитални глиоми)

Ови глиоми се манифестују егзофталмосом, губитком вида и, повремено, променом положаја очне јабучице. Укљученост оптичког живца у процес се изражава у његовој атрофији, дисплазији, директном оштећењу тумора и конгестивној папили. Понекад се на страни тумора формирају оптоцилијарни васкуларни шантови. Као резултат ових промена, често се јавља страбизам.

Задњи (хијазмални глиоми)

Симптоми ових глиома укључују хидроцефалус, ендокрину патологију и смањен вид у комбинацији са нистагмусом. Нистагмус може бити вертикалан, ротациони или асиметричан (ретко имитира нутанс грчеве). Често се јавља дисоцирани вертикални нистагмус.

Коњунктива

Коњунктивални неурофиброми су ретки и обично се налазе у лимбалној зони.

Рожњача

Код неурофиброматозе типа I, примећује се задебљање рожњачних живаца, али овај симптом није патогномонични. Много чешће се овај поремећај јавља код синдрома мултипле ендокрине неоплазије.

Увеални тракт

Пигментирани хороидални хамартоми се јављају код 35% пацијената. Дифузни неурофиброми изазивају задебљање целог увеалног тракта, што доводи до глаукома.

Ретина

Код неурофиброматозе типа I, мрежњача је ретко укључена у патолошки процес. Постоје изоловани извештаји о случајевима астроцитних хамартома мрежњаче и њеног пигментног епитела.

Истраживање

1. Компјутеризована томографија (ЦТ) или магнетна резонанца (МРИ) мозга и орбите може открити патологију костију, менингиоме и глиоме очног живца.
2. Визуелни евоковани потенцијали (ВЕП) помажу у процени стања хијазме, као и у праћењу динамике хијазмалних глиома.

Симптоми неурофиброматозе типа II

• Мрље боје кафе са млеком на телу јављају се код приближно 60% пацијената.
• Неурофиброми коже се примећују у приближно 30% случајева. Плексиформни фиброми су ретки.

Манифестације из централног нервног система

Карактеристичан знак неурофиброматозе су билатерални акустични неуроми. Други кранијални живци такође могу бити захваћени како тумор расте, посебно парови V, VI и VII. Глиоми, менингиоми и шваноми су чести.

Манифестације из органа вида

• Лишови чворићи, ако се појаве, су ретки.
• Задње субкапсуларне катаракте се јављају често, али имају мали утицај на оштрину вида.
• Комбиновани хамартоми пигментног епитела и мрежњаче.
• Епиретиналне мембране са благим оштећењем вида.

У већини случајева очних манифестација неурофиброматозе типа II, лечење није потребно. Потреба за лечењем настаје када се појави билатерални менингиом VIII пара кранијалних живаца, посебно ако је тумор малих димензија.

Неурофиброматоза типа I

Неурофиброматоза типа II (билатерална акустична)

Овај облик болести је ређи од неурофиброматозе типа I. Ген одговоран за поремећај налази се близу центра дугог крака хромозома 22 (22qll.l-ql3.1).

Дијагностички критеријуми за неурофиброматозу типа I

Следеће карактеристике су дефинисане као критеријуми за постављање дијагнозе неурофиброматозе типа I. Најмање две од ових карактеристика морају бити присутне да би се поставила дијагноза.

1. Пет или више пигментисаних макула боје кафе-о-лаит, већих од 5 мм у пречнику, код препубертетског детета и шест или више пигментисаних макула боје кафе-о-лаит, већих од 15 мм у пречнику, код постпубертетског пацијента.
2. Два или више неурофиброма било које врсте или један плексиформни неурофибром.
3. Мрље у пазуху или препонама.
4. Глиом оптичког нерва.
5. Два или више Лишових чворића.
6. Карактеристични коштани дефекти (псеудоартроза тибије или дисплазија крила сфеноидне кости).
7. Блиски рођаци са неурофиброматозом типа И.

[ 4 ]

Лечење неурофиброматозе типа I

Тактика лечења пацијената са неурофиброматозом типа I остаје контроверзна до данас. Лечење је обично сложено. Саставни део целокупног скупа прегледа је генетско саветовање свих чланова породице пацијента. Лечење компликација неурофиброматозе са стране органа вида је сложено и обухвата:

Плексиформни неуром

Хемотерапија и радиотерапија су неефикасне. Хируршко уклањање је технички тешко и има високу стопу компликација. Уколико се сумња на амблиопију, препоручује се оклузија.

Глиоми оптичког живца и хијазме

Питања лечења остају актуелна до данас. Конзервативни третман је индикован за мале туморе и очуване визуелне функције. Код старијих пацијената се понекад препоручује радиотерапија (код млађе деце, радиотерапија може бити компликована менталном ретардацијом). Операција је препоручљива на слепом оку са тешким егзофталмосом. Хируршко уклањање хијазмалних глиома је технички немогуће. У неким случајевима се уклањају само придружене цисте. Хемотерапија постаје све популарнија у лечењу хијазмалних глиома када су комбиновани са хипоталамичком дисфункцијом. Неким пацијентима са хијазмалним глиомима са повећаним интракранијалним притиском је индикован бајпас. Ендокринолошко испитивање свих пацијената са хијазмалним глиомима је препоручљиво.

Глауком

Обично захтева хируршку интервенцију и има неповољну прогнозу.