Некротизујући улцеративни ентероколитис.

Некротизујући улцеративни ентероколитис је стечена болест, првенствено код превремено рођених и болесних новорођенчади, коју карактерише некрозом цревне слузокоже или чак дубљих слојева.

Симптоми некротизирајућег улцеративног ентероколитиса укључују лошу толеранцију храњења, летаргију, нестабилну телесну температуру, илеус, надимање стомака, повраћање жучи, крваву столицу, апнеју, а понекад и знаке сепсе. Дијагноза је клиничка и потврђује се радиографским прегледом. Лечење некротизирајућег улцеративног ентероколитиса је потпорно, укључујући привремено пражњење желуца путем назогастричне сонде, интравенске течности, тоталну парентералну исхрану, антибиотску терапију, изолацију ако дође до инфекције и често хируршку интервенцију.

75% случајева некротизирајућег улцеративног ентероколитиса (НУЕ) јавља се код превремено рођене деце, посебно ако је током порођаја примећена продужена руптура мембрана или фетална асфиксија. Учесталост некротизирајућег улцеративног ентероколитиса је већа код одојчади храњених хипертоничним формулама, код одојчади мале гестацијске старости, код одојчади са урођеним срчаним манама са цијанозом и код одојчади која су примила трансфузију крви.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује некротизирајући улцеративни ентероколитис?

Деца која развију некротизирајући улцеративни ентероколитис обично имају 3 цревна фактора: претходни исхемијски увреда, бактеријска колонизација и луминални супстрат (тј. ентерална исхрана).

Етиологија остаје нејасна. Верује се да исхемијски мождани удар оштећује цревну слузокожу, чинећи је пропустљивијом и подложнијом бактеријској инвазији. Када дете почне да се храни, цревни лумен се испуњава довољном количином супстрата за пролиферацију бактерија, које могу да продру кроз оштећени цревни зид и произведу водоник. Гас се може акумулирати у цревном зиду (пнеуматоза интестиналис) или продрети у портални венски систем.

Исхемијски мождани удар може се развити због спазма мезентеричних артерија током хипоксије. У овом случају, снабдевање црева крвљу је значајно смањено. Интестинална исхемија се такође може развити као резултат смањеног протока крви током трансфузије замене, сепсе и употребе хиперосмоларних формула приликом храњења детета. Слично томе, конгениталне срчане мане са смањеним системским протоком крви или смањеном засићеношћу кисеоником у артеријској крви могу довести до интестиналне хипоксије/исхемије и бити предиспонирајући фактори за развој некротизирајућег улцеративног ентероколитиса.

Некроза почиње у слузокожи и може се проширити и захватити целу дебљину цревног зида, узрокујући перфорацију црева са накнадним развојем перитонитиса и појавом слободног ваздуха у трбушној дупљи. Перфорација се најчешће јавља у терминалном илеуму; дебело црево и проксимални део танког црева су погођени много ређе. Сепса се развија код 1/3 деце и може бити фатална.

Некротизујући улцеративни ентероколитис може се јавити као кластери или епидемије на јединицама интензивне неге новорођенчади (НИЦУ). Неке епидемије изгледају повезане са одређеним организмом (нпр. клебсијела, ешерихија коли, стафилокок), али често се не може идентификовати специфичан патоген.

Симптоми некротизирајућег улцеративног ентероколитиса

Дете може имати илеус, који се манифестује увећаним стомаком, задржавањем желудачног садржаја помешаног са жучи након храњења, све до појаве повраћања жучи или појаве крви у столици (утврђује се визуелно или лабораторијским тестирањем). Сепса се може манифестовати као летаргија, нестабилна телесна температура, чести напади апнеје и метаболичка ацидоза.

Дијагноза некротизирајућег улцеративног ентероколитиса

Скрининг свих ентерално храњених превремено рођених беба на окултну крв у столици може помоћи у раном откривању некротизирајућег улцеративног ентероколитиса. Рана обична абдоминална рендгенска снимци могу открити знаке илеуса. Тежински распоређене дистензиране цревне петље које се не мењају поновљеним снимањем указују на некротизирајући улцеративни ентероколитис. Радиографски знаци некротизирајућег улцеративног ентероколитиса укључују пнеуматизацију црева и гас у порталном венском систему. Пнеумоперитонеум указује на перфорацију црева и индикација је за хитну операцију.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење некротизирајућег улцеративног ентероколитиса

Морталитет је 20-40%. Активна конзервативна терапија и разуман приступ хируршком лечењу повећавају шансе за преживљавање.

У 70% случајева, конзервативно лечење је довољно. Уколико се сумња на некротизирајући улцеративни ентероколитис, храњење детета треба одмах прекинути, а црево декомпресовати повременим усисавањем садржаја помоћу назогастричне цеви са два лумена. Довољне количине колоидних и кристалоидних раствора треба примењивати парентерално како би се одржао базалноцревни проток црева, јер ентероколитис и перитонитис могу довести до значајног губитка течности. Тотална парентерална исхрана је неопходна 14-21 дан док се стање црева не нормализује. Системски антибиотици треба примењивати од самог почетка, почетни лек су бета-лактамски антибиотици (ампицилин, тикарцилин) и аминогликозиди. Додатни лекови ефикасни против анаеробне флоре (нпр. клиндамицин, метронидазол) такође се могу прописати 10 дана. Пошто неке епидемије могу бити заразне, треба размотрити изолацију пацијената, посебно ако се појави неколико случајева у кратком временском периоду.

Новорођенче треба да буде под динамичким посматрањем: преглед најмање сваких 6 сати, поновљено снимање абдомена, комплетна крвна слика са бројем тромбоцита, ацидобазна равнотежа. Најчешћа касна компликација некротизирајућег улцерозног ентероколитиса су цревне стриктуре, које се развијају код 10-36% деце која су преболела болест. Стриктуре се најчешће налазе у дебелом цреву, посебно у његовом левом делу. Накнадно је потребна ресекција стриктуре.

Хируршка интервенција је потребна код мање од једне трећине деце. Апсолутне индикације укључују перфорацију црева (пнеумоперитонеум), знаке перитонитиса (одсуство цревне перисталтике и дифузна напетост и осетљивост или хиперемија коже и пастозност трбушног зида) или аспирацију гнојног садржаја из трбушне дупље током парацентезе. Хируршку интервенцију треба размотрити код деце са некротизирајућим улцерозним ентероколитисом чије се стање и лабораторијски подаци погоршавају упркос конзервативној терапији. Током операције, гангренозно црево се ресекује и стварају се стоме. (Примарна анастомоза се може створити ако нема доказа о исхемији преосталог дела црева.) Ако се сепса и перитонитис реше после неколико недеља или месеци, може се извршити друга фаза операције и вратити проходност црева.

Ризик од развоја некротизирајућег улцеративног ентероколитиса може се смањити одлагањем храњења за неколико дана или недеља код веома мале или болесне превремено рођене деце и давањем потпуне парентералне исхране; ентерална исхрана се полако повећава током недеља. Међутим, неке студије су показале да овај приступ нема користи. Сугестија да мајчино млеко има заштитни ефекат није доказана. Недавне студије сугеришу да употреба пробиотика може бити ефикасна у спречавању некротизирајућег улцеративног ентероколитиса, али су потребна даља истраживања пре него што се ово може рутински препоручити.