
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Нефробластом
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 04.07.2025
Епидемиологија
Учесталост нефробластома је релативно висока у поређењу са другим малигним солидним туморима детињства - 7-8 случајева на 1 милион деце млађе од 14 година годишње. Ризик од развоја нефробластома је 1 на 8.000-10.000 деце. Тумор се открива углавном у узрасту од 1-6 година. Пацијенти старији од 6 година чине око 15%.
У 5-10% случајева дијагностикују се билатерални нефробластоми. Оштећење другог бубрега није резултат метастаза, већ манифестација примарног вишеструког тумора. Билатерални нефробластоми се манифестују раније од једностраних: просечна старост дијагнозе је 15 месеци и 3 године, респективно.
Узроци нефробластоми
Нефробластом настаје током ембриогенезе као резултат поремећаја у формирању и диференцијацији бубрежног ткива. До трећине пацијената са нефробластомом такође има развојне дефекте повезане са другим поремећајима ембриогенезе, а нефробластом може бити компонента неких наследних синдрома. Појава нефробластома и развојних дефеката повезана је са деловањем једног фактора током ембриогенезе, на који фетална ткива реагују различитим поремећајима.
Нефробластом и наследни синдроми
Конгениталне малформације се региструју у 12-15% случајева нефробластома. Најчешће откривене аномалије су аниридија, хемихипертрофија, Беквит-Видеманов синдром, малформације генитоуринарног система (WAGR синдром, Денис-Драшов синдром), малформације мишићно-скелетног система, хамартоми (хемангиоми, вишеструки невуси, „мрље од кафе“ на кожи) итд.
Конгенитална аниридија је регистрована код 1 од 70 пацијената са нефробластомом. Истовремено, једна трећина деце са спонтаном аниридијом накнадно развија нефробластом. Код нефробластома се могу открити и катаракта, конгенитални глауком, микроцефалија, одложени психомоторни развој, краниофацијални дисморфизам, аномалије ушних шкољки, заостајање у расту, крипторхизам, хипоспадија, потковичасти бубрег. Хромозомске абнормалности се у таквим случајевима манифестују делецијом у кратком краку хромозома 11 (Pr13) - гена WT-1.
Конгенитална хемихипертрофија је најчешће повезана са нефробластомом, али може бити повезана и са туморима надбубрежне коре, туморима јетре, хамартомима, неурофиброматозом и Расел Силверовим синдромом (патуљастошћу).
Беквит-Видеманов синдром карактерише се феталном хиперпластичном висцеромегалијом бубрега, коре надбубрежне жлезде, панкреаса, гонада и јетре, макроглосијом, малформацијама предњег трбушног зида (омфалоцела, умбиликална хернија, дијастаза ректуса), хемихипертрофијом, микроцефалијом, одложеним психомоторним развојем, хипогликемијом, постнаталним соматским гигантизмом, малформацијама ушне шкољке. Овај синдром је комбинован не само са нефробластомом, већ и са другим ембрионалним туморима: неуробластомом, рабдомиосаркомом, хепатобластомом, тератобластомом. Код 20% особа са Беквит-Видемановим синдромом развија се билатерални нефробластом са синхроним или метахроним растом тумора. Локус гена одговоран за Беквит-Видеманов синдром налази се на хромозому 11п5 (ген WT-2).
Деца предиспонирана на нефробластом (конгенитална аниридија, конгенитална хемихипертрофија, Беквит-Видетнанов синдром) треба да се подвргавају ултразвучном скринингу свака 3 месеца док не напуне 6 година.
Развојне аномалије генитоуринарног система (потковичасти бубрег, бубрежна дисплазија, хипоспадија, крипторхизам, дупликација бубрежног сабирног система, цистична болест бубрега) такође су повезане са мутацијом у хромозому 11 и могу се комбиновати са нефробластомом.
WAGR синдром (нефробластом, аниридија, генитоуринарне малформације, психомоторна ретардација) је повезан са делецијом хромозома 11p13 (WT-1 ген). Посебност WAGR синдрома је развој бубрежне инсуфицијенције.
Денис-Драшов синдром (нефробластом, гломерулопатија, генитоуринарне малформације) је такође повезан са тачкастом мутацијом у локусу 11p13 (ген WT-1).
Развојни дефекти мишићно-скелетног система (клупасто стопало, конгенитална дислокација кука, конгенитална патологија ребара итд.) се откривају код 3% пацијената са нефробластомом.
Ферлманов, Сотосов, Стимпсон-Голаби-Бехемелов синдром - такозвани синдроми прекомерног раста, манифестују се убрзаним пренаталним и постнаталним развојем у облику макроглосије, нефромегалије, макросомије. Код ових синдрома могу се развити и нефробластом и нефробластоматоза - перзистенција ембрионалног бубрежног ткива (бластем), често билатералног карактера. Учесталост нефробластома је приближно 20-30 пута већа од учесталости нефробластома. Нефробластоматоза се потенцијално може развити у нефробластом, неопходан је динамички ултразвучни скрининг.
Симптоми нефробластоми
Нефробластом може бити латентно дуго времена. Код детета се месецима или годинама не откривају развојне абнормалности - током овог периода тумор расте споро. Затим се стопа прогресије тумора повећава - од овог тренутка почиње брзи раст нефробластома. У овом случају, водећи симптом је присуство опипљиве формације у трбушној дупљи.
По правилу, субјективно благостање детета остаје задовољавајуће. Пошто нефробластом не изазива нелагодност док не достигне одређену величину, дете можда неће обраћати пажњу на тумор или га сакрити од родитеља. Обично сами родитељи, по правилу, приликом купања и пресвлачења, открију асиметрију абдомена и опипљив тумор код детета. Међутим, чак и велики тумор, све док не изазива асиметрију и увећање абдомена, може остати непримећен.
Тешка интоксикација се обично примећује само у узнапредовалим случајевима. Не више од 25% пацијената доживљава симптоме као што су макрохематурија узрокована субкапсуларном руптуром нефробластома и артеријска хипертензија повезана са хиперренинемијом.
Нефробластом карактерише хематогена и лимфогена метастаза. Лимфогена метастаза је рана. Захваћени су лимфни чворови у бубрежном хилусу, парааортни чворови и лимфни чворови хилуса јетре. Код нефробластома, туморски тромб се може наћи у доњој шупљој вени.
Обрасци
Хистолошка структура и хистолошка класификација
Нефробластом потиче од примитивног метанефричног бластема и карактерише га хистолошка хетерогеност. Око 80% свих случајева нефробластома је такозвана класична или трофазна варијанта тумора, која се састоји од три врсте ћелија: епителних, бластемалних и стромалних. Постоје и претежно епителни, претежно бластемални и претежно стромални типови овог тумора, са садржајем једне од компоненти од најмање 65%. Неки тумори могу бити двофазни, па чак и монофазни.
Хистолошка стадија према Смлдр/Хармсу предвиђа идентификацију три степена малигнитета тумора бубрега код деце, повезаних са прогнозом болести (Табела 66-1).
[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]
Клиничко стадијумирање
Тренутно, групе SIOP (Европа) и NWTS (Северна Америка) користе јединствени систем стадија за нефробластом.
- Фаза I - тумор је локализован унутар бубрега, могуће је потпуно уклањање.
- Фаза II - тумор се шири ван бубрега, могуће је потпуно уклањање;
- клијање бубрежне капсуле са ширењем у периренално ткиво и/или бубрежни хилум:
- оштећење регионалних лимфних чворова (стадијум IIN+);
- екстрареналне васкуларне лезије;
- лезија уретера.
- Стадијум III - тумор се шири ван бубрега, могуће непотпуно
- уклањање:
- у случају инцизионе или аспирационе биопсије;
- пре- или интраоперативна руптура;
- перитонеалне метастазе:
- оштећење интраабдоминалних лимфних чворова, са изузетком регионалних (стадијум III N+):
- излив тумора у абдоминалну дупљу;
- нерадикално уклањање.
- Четврта фаза - присуство удаљених метастаза.
- Фаза V - билатерални нефробластом.
[ 21 ]
Дијагностика нефробластоми
Палпацију абдомена у случају откривања тумороподобне формације у њему треба пажљиво спроводити, јер прекомерна траума може довести до руптуре туморске псеудокапсуле са развојем интраабдоминалног крварења и потпуним засејавањем трбушне дупље туморским ћелијама. Из истог разлога, дете са нефробластомом мора да се придржава заштитног режима (одмор, спречавање падова и модрица).
Најчешћа маска нефробластома је рахитис. Уобичајени симптоми рахитиса и нефробластома су увећање абдомена и проширење доњег торакалног отвора. Симптоми туморске интоксикације (бледило, промена расположења, слаб апетит, губитак тежине) такође се могу погрешно сматрати знацима рахитиса.
Као и код свих других малигних тумора, дијагноза нефробластома се заснива на морфолошком закључку. Међутим, у односу на нефробластом, дозвољен је изузетак од правила спровођења биопсије пре почетка хеморадиотерапије. Током биопсије, интегритет псеудокапсуле је нарушен, а туморски детритус затворен у псеудокапсули, који има кашасти карактер, расута је по целој трбушној дупљи, што повећава преваленцију тумора, мења клинички стадијум болести (аутоматски прелази у стадијум III) и погоршава прогнозу болести. Стога се код пацијената млађих од 16 година дијагноза нефробластома утврђује током конзервативног прегледа, искључујући аспирацију и инцизиону биопсију. Ово је олакшано присуством јасних дијагностичких знакова нефробластома, сводећи дијагностичке грешке на безначајан минимум.
Истовремено, амерички NWTS протоколи предлажу почетно уклањање бубрега са тумором или његову биопсију, чак и ако је ресектабилност тумора упитна. У складу са NWTS стратегијом, овај приступ омогућава избегавање грешке конзервативне дијагностике и спровођење темељне ревизије абдоминалних органа, искључујући или откривајући лимфне чворове захваћене метастазама и тумор у супротном бубрегу (према NWTS-у, у 30% случајева билатералног нефробластома, тумор у другом бубрегу се не може визуализовати конзервативним дијагностичким методама).
Дијагноза примарног туморског жаришта заснива се на тражењу типичних знакова нефробластома и искључивању других болести. Спектар диференцијалних дијагноза обухвата малформације бубрега, хидронефрозу, неурогене туморе и друге туморе ретроперитонеалног простора, туморе јетре.
Лабораторијске и инструменталне студије
Ултразвук трбушне дупље. Ултразвук открива хетерогену формацију која потиче из бубрега, уско повезану са остацима уништеног бубрега. Може се визуализовати туморски тромб у доњој шупљој вени. Код тумора који потичу из других органа, бубрег ће бити померен и деформисан. Код хидронефрозе, ултразвук открива ширење бубрежног сабирног система и истањивање његовог паренхима.
Екскреторна урографија на снимку открива сенку туморске формације која помера цревне петље. Накнадне слике откривају или „тихи“ бубрег или деформацију, померање бубрежне карлице и чашичног система и одложену евакуацију контрастног средства. У случају тумора који не потиче из бубрега, екскреторна урографија открива „тихи“ бубрег.
Нису детектовани, кашњење контрастног средства није типично, али је типично мешање бубрежне карлице и уретера. Код хидронефрозе, систем бубрежне карлице и уретера је проширен, а чашице су деформисане у облику новчића, често у комбинацији са мегауретером и везикоуретералним рефлуксом.
Компјутеризована томографија или магнетна резонанца открива присуство тумора који потиче из бубрега и пружа додатне информације о ширењу и односу тумора са околним органима.
Ангиографија се изводи када постоје сумње у вези са дијагнозом. Ангиограми откривају патолошку мрежу крвних судова, идентификују извор снабдевања крвљу - бубрежну артерију (са главним типом снабдевања крвљу).
Ангиографски и помоћу колор дуплекс доплер ангиоскенирања, могуће је визуализовати туморски тромб у доњој шупљој вени.
Радиоизотопски преглед бубрега - реносцинтиграфија - омогућава процену и укупне функције бубрега и функција сваког од њих појединачно.
Од посебног значаја је диференцијална дијагноза између нефробластома и неуробластома, будући да клиничка и дијагностичка слика ових тумора може бити веома слична у неким случајевима. Стога се код свих пацијената, током примарне дијагнозе, испитује мијелограм како би се искључиле метастазе неуробластома у коштану срж, а испитује се и излучивање катехоламина урином.
Дијагноза могућих метастаза обухвата рендгенски снимак грудног коша (ако је потребно - рендгенску компјутеризовану томографију (ЦТ)], ултразвук трбушне дупље и ретроперитонеалног простора такође служи за процену могућих метастаза у регионалним лимфним чворовима, јетри, другим органима и ткивима, као и за дијагностиковање излива у трбушној дупљи.
Обавезне и додатне студије код пацијената са сумњом на нефробластом
Обавезно истраживање
- Комплетна фискална ревизија са проценом локалног статуса
- Клинички тест крви
- Клиничка анализа урина
- Биохемијски тест крви (електролити, укупни протеини, тестови функције јетре, креатинин, уреа, лактат дехидрогеназа, алкални фосфат, метаболизам фосфора и калцијума) Коагулограм
- УЕИ абдоминалних органа и ретроперитонеалног простора
- ЦТ (МРИ) абдоминалних органа и ретроперитонеалног простора са интравенским контрастом
- Рентгенски снимак органа грудног коша у пет пројекција (равна, две бочне, две косе)
- Пункција коштане сржи са две тачке
- Сцинтиграфија бубрега, студија катехоламина у урину, ЕКГ
- ЕхоЦГ
Додатни дијагностички тестови
- Ако се сумња на метастазе у плућима и пролапс тумора кроз дијафрагму - ЦТ грудних органа
- У случају сумње на метастазе у мозгу, као и у случају саркома бистрих ћелија и рабдоидног тумора бубрега - ЕхоЕГ и ЦТ мозга
- Ултразвучно дуплекс скенирање вена у боји трбушне дупље и ретроперитонеалног простора
- Ангиографија
- У случају тешкоћа у диференцијалној дијагнози са неурогеним туморима - МИБГ сцинтиграфија.
- У случају саркома бистрих ћелија бубрега – скелетна сцингиографија
Кога треба контактирати?
Третман нефробластоми
Нефробластом је био први солидни малигни тумор код деце, чије је лечење у педијатријској онкологији дало охрабрујуће резултате. Тренутно се користи комплексно лечење нефробластома. План лечења обухвата хемотерапију, радикалну хирургију у обиму нефроуретеректомије тумора и радиотерапију.
Тумор се уклања средњолинијском лапаротомијом. Избор било ког другог приступа је груба грешка, јер само средњолинијском лапаротомијом пружа довољно могућности за ревизију трбушне дупље, нефроуретеректомију тумора и уклањање лимфних чворова захваћених метастазама. У случају великог тумора који прораста у суседне органе (дијафрагма, јетра), неопходна је торакофрениколапаротомија. Тумор се уклања као један блок. Посебну пажњу треба посветити спречавању интраоперативне руптуре тумора и благовременој лигацији бубрежних крвних судова. Лигацију (шивење) и пресецање уретера треба извршити након његове мобилизације што је могуће дисталније. Потребно је ревидирати контралатерални бубрег како би се искључила његова туморска лезија. Уколико постоје знаци увећаних лимфних чворова у ретроперитонеалном простору, парааорталном, мезентеричном, у порта хепатису, илијачним чворовима, треба их биопсирати.
Савремени приступи програмском лечењу нефробластома у Европи и Северној Америци су слични у погледу туморске нефроуретеректомије и адјувантне хемотерапије и радиотерапије. Разлике између њих су у спровођењу преоперативне (неоадјувантне) хемотерапије (основна комбинација цитостатских лекова је комбинација винкристина и дактиномицина. Преоперативна хемотерапија се спроводи код пацијената старијих од 6 месеци).
У Сједињеним Државама и Канади, лечење нефробластома традиционално почиње хируршким путем, без преоперативне хемотерапије. Изузеци су неоперабилни тумори и туморски тромби у доњој шупљој вени. У овим случајевима се врши инцизиона или аспирациона транскутана биопсија.
Лечење нефробластома стадијума V
Традиционално, у случају билатералног нефробластома, индикација за операцију се сматра могућношћу ресекције најмање захваћеног бубрега. Хируршко лечење се изводи у две фазе. У почетку се ресекција врши унутар здравих ткива најмање захваћеног бубрега са тумором, а након неколико недеља се уклања други, највише захваћени бубрег. Неопходан услов за извођење 2. фазе хируршког лечења је потврда довољних функција најмање захваћеног бубрега након ресекције.
Лечење нефробластома са удаљеним метастазама
Најчешће се метастазе откривају у плућима. Ако су ресектабилне, након хеморадиотерапије, врши се стерно- или торакотомија са уклањањем плућних метастаза. У овом случају, у случају радиолошких и ЦТ знакова потпуне регресије плућних метастаза, врши се операција са биопсијом плућа на сумњивим местима.
Прогноза
Прогноза за нефробластом зависи од хистолошке варијанте (постоје повољни и неповољни морфолошки облици), старости (што је дете млађе, то је прогноза боља) и стадијума болести. Код повољних хистолошких варијанти, до 95% пацијената преживи у стадијуму I, до 90% у стадијуму II, до 60% у стадијуму III и до 20% у стадијуму IV. Прогноза код неповољних хистолошких варијанти је знатно лошија. Прогноза за стадијум V зависи од могућности ресекције једног од захваћених бубрега.
[ 27 ]