Мушка неплодност - дијагноза

Дијагноза мушке неплодности обухвата медицинску историју и историју болести, физички преглед, детаљан преглед репродуктивног система, уз процену природе неплодности (примарне или секундарне), њеног трајања, претходних прегледа и лечења.

[ 1 ], [ 2 ]

Мушка неплодност: Клинички преглед

Сексуалне и ејакулаторне функције се процењују на следећи начин. Просечна учесталост вагиналних односа треба да буде најмање 2-3 пута недељно. Ерекција се сматра адекватном ако је била довољна за вагинални однос. Ејакулација се карактерише као адекватна ако се догодила интравагинално. Анејакулација, превремена ејакулација (пре интромисије) и екстравагинална ејакулација се сматрају неадекватним.

Приликом процене соматског статуса, пажња се обраћа на благовремени конституционални и сексуални развој, одређивање типа тела и однос телесне тежине и висине. Секундарне полне карактеристике и гинекомастија се класификују по фазама, телесна тежина и висина се процењују помоћу номограма.

Процена урогениталног статуса обухвата инспекцију и палпацију органа скротума, указујући на положај, конзистенцију и величину тестиса, додатака и семеновода. Узима се у обзир да нормална величина тестиса одговара 15 цм3 и више, одређују се помоћу Прадеровог орхидометра.

Да би се утврдило стање помоћних полних жлезда, врши се дигитални ректални преглед простате и семенских кесица.

Мушка неплодност: Клинички преглед

• почетно истраживање (прикупљање анамнезе);
• општи лекарски преглед;
• преглед генитоуринарног система;
• консултације са терапеутом, генетичарем, сексологом (по индикацији);
• медицинска генетска истраживања.

Лабораторијска дијагностика мушке неплодности

Најважнија метода у процени функционалног стања полних жлезда и мушке плодности је анализа сперме.

Релативно висока стабилност параметара сперматогенезе за сваку јединку омогућава извођење једне анализе сперме, под условом да постоји нормозооспермија. У случају патозооспермије, анализу треба обавити два пута, са размаком од 7-21 дан, уз сексуалну апстиненцију од 3-7 дана. Ако се резултати две студије значајно разликују једни од других, треба извршити трећу анализу. Сперма се сакупља мастурбацијом у стерилну пластичну посуду, претходно тестирану од стране произвођача на токсичност за сперматозоиде, или у посебан кондом. Употреба прекинутог сексуалног односа или обичног латекс кондома за добијање ејакулата је неприхватљива. Непотпуно прикупљен узорак се не анализира. Све манипулације са складиштењем и транспортом сперме се изводе на температури не нижој од 20°C и не вишој од 36°C. Најбољи резултат се бира из два спермограма. Узима се у обзир да је највиши дискриминаторни показатељ плодности сперматозоида покретљивост сперматозоида.

Следеће стандардне вредности СЗО су тренутно прихваћене за процену сперме.

Нормалне стопе плодности сперматозоида

Карактеристике сперматозоида
Концентрација	>20x10⁶ / мл
Мобилност	>25% категорије „а“ или >50% категорије „а“ + „б“
Морфологија	>30% нормалних облика
Одрживост	>50% живе сперме
Аглутинација	Одсутан
МАР тест	<50% покретних сперматозоида обложених антигенима
Јачина звука	>2,0 мл
Дипломирана медицинска сестра	7,2-7,8
Тип и вискозност	Нормално
Утечњавање	< 60 мин
Леукоцити	<1,0x10⁶ / мл
Флора	Одсутно или <10³ CFU /ml

Покретљивост сперматозоида се процењује у четири категорије:

• а - брзо линеарно прогресивно кретање;
• у - споро линеарно и нелинеарно прогресивно кретање;
• ц - нема прогресивног кретања или кретања у месту;
• д - сперматозоиди су непокретни.

Термини који се користе у процени анализе сперме

Нормозооспермија	Нормалан број сперматозоида
Олигозооспермија	Концентрација сперматозоида <20,0x10⁶ / мл
Тератозооспермија	Нормални сперматозоиди се формирају <30% са нормалним бројем и покретљивим облицима
Астенозооспермија	Покретљивост сперматозоида <25% категорије „а“ или <50% категорије „а“+„б“; са нормалним показатељима количине и морфолошких облика
Олигоастенотератозооспермија	Комбинације три варијанте патозооспермије
Азооспермија	У сперми нема сперматозоида
Аспермија	Без ејакулације

У одсуству сперматозоида и присуству оргазма, врши се проучавање седимента посторгазмичког урина након центрифугирања (током 15 минута брзином од 1000 обртаја у 1 минуту) ради откривања сперматозоида у њему. Њихово присуство указује на ретроградну ејакулацију.

Биохемијски преглед сперме се врши ради проучавања физиолошких својстава семене течности, што је важно у процени поремећаја сперматогенезе. Одређивање лимунске киселине, киселе фосфатазе, јона цинка и фруктозе у сперми добило је практичан значај. Секреторна функција простате процењује се садржајем лимунске киселине, киселе фосфатазе и цинка. Уочена је јасна корелација између ових параметара и могу се одредити само два индикатора: лимунска киселина и цинк. Функција семенских кесица процењује се садржајем фруктозе. Ова студија је посебно важна код азооспермије, када низак ниво фруктозе, pH и висок лимунски сок указују на урођено одсуство семенских кесица. Стандардни индикатори који се одређују у ејакулату:

• Цинк (укупно) - више од 2,4 ммол/л;
• Лимунска киселина - више од 10,0 ммол/л;
• Фруктоза - више од 13,0 ммол/л.

Поред наведених параметара испитивања, могу се укључити и друге доступне методе, на пример, одређивање АЦЕ активности. Тестикуларна изоформа ензима је мало проучавана. Истовремено, утврђено је да је АЦЕ активност у ејакулату ликвидатора несреће у нуклеарној електрани у Чернобиљу била 10 пута већа него код донора сперме и 3 пута већа него код пацијената са хроничним простатитисом.

У дијагностици функционалних поремећаја репродуктивног система различитих етиологија користе се развијене методе за одређивање протеина са различитим функцијама. У ејакулату су присутни специфични и неспецифични протеини: трансферин, хаптоглобин, лактоферин, микроглобулин фертилитета, пљувачко-спермални алфа-глобулин, компоненте комплемента Ц3 и Ц4 и низ других протеина. Утврђено је да сваки поремећај сперматогенезе или болести репродуктивних органа доводе до промене концентрације протеина. Ниво флуктуација одражава карактеристике одређене фазе патолошког процеса.

Да би се искључила инфективна етиологија процеса, врши се цитолошка анализа секрета уретре, секрета простате и семених кесица, бактериолошка анализа сперматозоида и секрета простате. PCR дијагностика хламидије, микоплазме, уреаплазме, цитомегаловируса, вируса херпес симплекса. Индиректни знаци који указују на инфекцију су промена нормалног волумена сперматозоида, повећана вискозност ејакулата, поремећена покретљивост и агломерација сперматозоида, одступања у биохемијским параметрима сперматозоида и секреције гонада.

Дијагностика имунолошке неплодности се спроводи код пацијената у свим случајевима патозооспермије и откривања аглутината сперматозоида или неплодности нејасне генезе, која нема знаке репродуктивне дисфункције. У ту сврху се спроводи имунодијагностика са откривањем антиспермалних антитела класе G, A, M у сперми и у крвном серуму методама аглутинације сперматозоида и имобилизације сперматозоида. Међутим, ове методе имају низ значајних недостатака и веома су радно интензивне.

МАР тест (реакција диспласиране аглутинације) је тренутно најперспективнија дијагностичка метода, која укључује употребу латексних перли обложених људским IgG и моноспецифичним антисерумом на Fc фрагмент људског IgG.

Једна кап (5 μl) латексне суспензије узорка за тестирање и антисерума наноси се на стаклену плочицу. Кап латекса се прво меша са спермом, а затим са антисерумом. Бројање сперматозоида се врши помоћу фазно-контрастног микроскопа при увећању од 400 пута. Тест се сматра позитивним ако је 50% или више покретних сперматозоида прекривено латексним перлицама.

АР. У 5-10% случајева, узрок неплодности непознате генезе је кршење спонтаног и/или индукованог АР. У нормално одвијајућем процесу, везивање сперматозоида за јајну ћелију доводи до ослобађања комплекса ензима из главе сперматозоида, међу којима главну улогу игра акрозин, обезбеђујући уништење мембране јајне ћелије и продор сперматозоида у њу. Прихваћене су следеће нормалне вредности АР: спонтано (<20 конвенционалних јединица), индуковано (>30 конвенционалних јединица), индуцибилност (>20 и <30 конвенционалних јединица).

Процена нивоа стварања слободних радикала у ејакулату (ФР тест). ФР тест је један од важних индикатора који нам омогућава да окарактеришемо фертилитет сперматозоида. Слободни радикали су хемијски елементи који носе неспарене електроне који интерагују са другим слободним радикалима и молекулима, учествујући у реакцијама оксидације и редукције. Прекомерно стварање ФР може довести до активације липидне пероксидације плазма мембране сперматозоида и оштећења ћелија. Извор ФР у гениталном тракту могу бити сперматозоиди и семена течност. Познато је да се код мушкараца са патозооспермијом, па чак и нормозооспермијом, може открити висок ниво слободних радикала. Индикације за ФР тест су неплодност на позадини нормо- и патозооспермије, нормалан сексуални развој у одсуству системских и хормонских болести, инфекције репродуктивног система. Нормалне вредности ФР теста одговарају <0,2 mV.

Одређивање нивоа полних хормона који регулишу сперматогенезу је важан фактор у процени плодности.

Нивои полних хормона код здравих мушкараца

Хормон	Концентрација
ФСХ	1-7 ИЈ/Л
Велика Британија	1-8 ИЈ/Л
Тестостерон	10-40 нмол/л
Пролактин	60-380 mIU/L
Естрадиол	0-250 пмол/л

Сперматогенезу регулише хипоталамусно-хипофизни систем кроз синтезу ЛХРХ и гонадотропина, који регулишу формирање полних хормона путем рецептора циљних ћелија у гонадама. Производњу ових хормона обезбеђују специфичне ћелије тестиса: Лајдигове ћелије и Сертолијеве ћелије.

Функција Сертолијевих ћелија је да обезбеде нормалну сперматогенезу. Оне синтетишу протеине који везују андрогене и транспортују тестостерон из тестиса до епидидимиса. Лајдигове ћелије производе највећи део тестостерона (до 95%) и малу количину естрогена. Производњу ових хормона контролише ЛХ на начин повратне спреге.

Сперматогенеза је низ фаза у трансформацији примарних герминативних ћелија у сперматозоиде. Међу митотски активним ћелијама (сперматогонијама) постоје две популације, А и Б. Субпопулација А пролази кроз све фазе развоја и диференцијације до сперматозоида, док субпопулација Б остаје у резерви. Сперматогоније се деле на сперматоците првог реда, који улазе у фазу мејозе, формирајући сперматоците другог реда са хаплоидним скупом хромозома. Сперматиде сазревају из ових ћелија. У овој фази се формирају морфолошке интрацелуларне структуре, које стварају коначни резултат диференцијације - сперматозоиде. Међутим, ови сперматозоиди нису способни да оплоде јајну ћелију. Ово својство стичу проласком кроз епидидимис током 14 дана. Утврђено је да сперматозоиди добијени из главе епидидимиса немају покретљивост потребну за продор кроз мембрану јајне ћелије. Сперматозоиди из репа епидидимиса су зрели гамети са довољном покретљивошћу и способношћу за оплодњу. Зрели сперматозоиди имају резерву енергије која им омогућава да се крећу дуж женског гениталног тракта брзином од 0,2-31 μm/s, одржавајући способност кретања у женском репродуктивном систему од неколико сати до неколико дана.

Сперматозоиди су осетљиви на различите оксидансе, јер садрже мало цитоплазме и, самим тим, ниску концентрацију антиоксиданата.

Било какво оштећење мембране сперматозоида прати инхибиција њене покретљивости и поремећај плодних својстава.

Мушка неплодност: Медицинско-генетска истраживања

Медицинско генетско тестирање обухвата проучавање кариотипа соматских ћелија, што омогућава одређивање нумеричких и структурних абнормалности митотских хромозома у лимфоцитима периферне крви и герминативних ћелија у ејакулату и/или биопсији тестиса. Висок информативни садржај квантитативне нарколошке и цитолошке анализе герминативних ћелија, по правилу, открива абнормалности у свим фазама сперматогенезе, што у великој мери одређује тактику лечења неплодног пара и смањује ризик од рађања деце са наследним болестима. Код неплодних мушкараца, хромозомске абнормалности су много чешће него код плодних мушкараца. Структурне хромозомске абнормалности ремете ток нормалне сперматогенезе, што доводи до делимичне блокаде сперматогенезе у различитим фазама. Примећено је да код азооспермије преовлађују нумеричке хромозомске абнормалности, а олигозооспермија је праћена структурним абнормалностима.

Мушка неплодност: Дијагноза сексуално преносивих инфекција

Тренутно се широко расправља о улози инфекције изазване патогенима као што су хламидија, микоплазма, уреаплазма и бројни вируси - цитомегаловирус, вирус херпес симплекса, хепатитис и вирус хумане имунодефицијенције, у поремећају способности оплодње сперматозоида. Упркос бројним студијама о присуству ових патогена у гениталном тракту мушкараца и жена, постоје контрадикторни закључци у вези са улогом коју играју у појави неплодности. Пре свега, то се објашњава чињеницом да се ове инфекције откривају и код плодних и код неплодних парова.

Утицај имунолошких последица полно преносивих инфекција на плодност је посебна област савременог истраживања. Секрети помоћних полних жлезда садрже антигене супстанце способне да стимулишу стварање антитела. У овом случају, антитела се формирају локално у овим жлездама или улазе путем крви, појављујући се у секрету простате или семенских кесица. Унутар гениталног тракта, антитела могу утицати на покретљивост сперматозоида и њихово функционално стање. Већина тренутно познатих антигена су специфични ткивни супстрати простате и семенских кесица.

Лабораторијска дијагностика мушке неплодности:

• анализа сперме (спермограм);
• одређивање антиспермалних антитела;
• процена акрозомске реакције (АР);
• одређивање нивоа стварања слободних радикала:
• цитолошки преглед секрета простате и семенских кесица;
• тестирање на хламидију, уреаплазмозу, микоплазмозу, цитомегаловирус, вирус херпес симплекса;
• бактериолошка анализа сперме;
• хормонски преглед (ФСХ, ЛХ, тестостерон, пролактин, естрадиол, тиреостимулирајући хормон, тријодотиронин, тироксин, антитела на тироцитну пероксидазу и тироглобулин).

Инструментална дијагностика мушке неплодности

Инструментална дијагностика обухвата термографију и ехографију. Термографска анализа органа скротума омогућава откривање субклиничких стадијума варикоцеле и контролу ефикасности хируршког лечења. Изводи се помоћу посебне термографске плоче или даљинског термовизионог уређаја. Код пацијената са варикоцелом, термографија открива термичку асиметрију десне и леве половине скротума у опсегу од 0,5 °C до 3,0 °C на страни проширених вена. Ова метода такође омогућава успостављање температурних односа код хидроцеле, ингвиналне киле, инфламаторних болести органа скротума. Ултразвук се изводи ради процене анатомског и функционалног стања простате и семених кесица, пожељно коришћењем трансректалног сензора. Треба користити уређаје са тродимензионалном ехографијом (3Д). Доплерометрија и колор доплер мапирање могу се користити и као независна метода и као додатна за прецизнију дијагностику.

Ултразвук штитне жлезде и одређивање њене функције (на основу садржаја хормона тријодотиронина, тироксина, тироид-стимулирајућег хормона у крви) се изводи код пацијената са сумњом на нодуларну токсичну гушавост или њено дифузно увећање, као и код других болести.

Рентгенски преглед. Да би се искључили примарни поремећаји у хипоталамусу и/или хипофизи код хиперпролактинемије или хипоталамо-хипофизне инсуфицијенције, спроводе се рендгенски прегледи: рендген лобање, МРИ или ЦТ.

ЦТ постаје све важнији у дијагнози патолошких промена у хипоталамо-хипофизној регији и постаје метода избора при испитивању пацијената због своје јасне предности у односу на конвенционалну радиографију.

Биопсија тестиса је последња метода, изводи се код идиопатске азооспермије, када постоји нормална запремина тестиса и нормална концентрација ФСХ у крвној плазми. Користе се затворена (пункциона, транскутана) и отворена биопсија. Отворена биопсија се сматра информативнијом због добијања веће количине материјала, чешће се изводи. Хистолошки подаци се класификују на следећи начин:

• нормосперматогенеза - присуство комплетног сета ћелија сперматогенезе у семиниферним тубулама;
• хипосперматогенеза - присуство непотпуног скупа герминативних ћелија у семиниферним тубулама;
• асперматогенеза - одсуство герминативних ћелија у семиниферним тубулама.

Треба напоменути да се у неким случајевима, како би се донела коначна одлука о избору тактике лечења или употреби методе интрацитоплазматске ињекције сперматозоида, врши биопсија тестиса чак и са неадекватном концентрацијом хормона у крви и хипогонадизмом.

Инструментална дијагностика мушке неплодности:

• Ултразвук карличних органа;
• Ултразвук штитне жлезде;
• термографија органа скротума (даљинска или контактна);
• Рентгенске методе (преглед лобање, флебографија бубрега, ЦТ);
• биопсија тестиса.

Имунолошка мушка неплодност

Тренутно је познато да је учесталост имунолошке неплодности у различитим популацијама 5-10%, а имунолошки поремећаји процеса оплодње сперматозоида и ране ембриогенезе повезани су са присуством специфичних антитела на гамете, посебно на сперматозоиде.

Промене у имунолошкој регулацији у организму услед ауто-, изо- и алоимунизације доводе до формирања антиспермалних антитела (имуноглобулина класе G, A и M). Антиспермална антитела могу бити присутна код једног од сексуалних партнера или код оба у крвном серуму, различитим секретима репродуктивног система (цервикална слуз, ејакулат итд.). Међу антиспермалним антителима разликују се имобилишућа, спермаглутинирајућа и спермолизујућа антитела. Постоји неколико разлога за појаву антиспермалних антитела код мушкараца и жена. У мушком репродуктивном систему, сперматозоиди се појављују након што се формира имунолошка толеранција на сопствена ткива тела. Стога, у тестисима постоји хематотестикуларна баријера, формирана на нивоу базалне мембране извијених тубула и Сертолијевих ћелија и спречава интеракцију сперматозоида са имунокомпетентним ћелијама. Различити фактори који оштећују ову баријеру доводе до имунолошких реакција. То укључује инфламаторне болести тестиса и помоћних полних жлезда (орхитис, епидидимитис, простатитис, везикулитис), трауме и хируршке интервенције (херниотомија, орхиопексија, вазектомија), поремећену циркулацију крви у гениталијама (варикоцела), излагање органа скротума високим и ниским температурама, анатомске промене (опструкција семеновода, агенеза семеновода, ингвинална кила). Треба напоменути да се могућност трудноће не може искључити чак ни ако један или оба супружника имају антиспермална антитела.

Постоје следеће методе имунодијагностике мушке неплодности:

Проучавање општег имунитета

• Лабораторијске дијагностичке методе.
  • Одређивање имуног статуса.
  • Одређивање антиспермалних антитела у крвном серуму мушкараца и жена

Проучавање локалног имунитета

• Лабораторијске дијагностичке методе.
  • Микроспероаглутинација.
  • Макроспермоаглутинација.
  • Имобилизација сперматозоида.
  • Индиректна флуоресценција.
  • Проточна цитометрија: процена антиспермалних антитела и процена акрозомске реакције.
• Биолошке методе. Тестови за компатибилност и пенетрациону способност сперматозоида.
  • Шуварски-Гунеров тест (посткоитални тест). Одређује покретљивост сперматозоида у испитиваној цервикалној слузи.
  • Кремеров тест. Мерење способности пенетрације сперматозоида у капиларним цевима.
  • Курзрок-Милеров тест. Процењује способност продирања сперматозоида у цервикални слуз.
  • Буво и Палмеров тест. Тест унакрсне пенетрације коришћењем донорске сперме и цервикалне слузи.
  • МАР тест.
  • Тест вентрикуларне пенетрације zona pellucida јајета златног хрчка од стране сперматозоида. Верује се да је способност сперматозоида да се вежу за мембране ооцита хрчка без мембране карактерисана акрозомском реакцијом и способношћу пенетрације.
  • Хамзона анализа је једна од метода за процену акрозомске реакције.
  • Ин витро оплодња ооцита. Тестови унакрсне оплодње коришћењем донорске сперме и зрелих јајних ћелија.
• Проучавање биохемије вагиналне слузи у зависности од фазе менструалног циклуса (одређивање pH, садржаја глукозе, различитих јона итд.)