Методе за стимулацију природне детоксикације

Детоксикација, спроведена као хитна медицинска мера, има за циљ убрзање уклањања токсина из организма, као и смањење њихове токсичности током боравка у биолошким срединама и обухвата три главне групе метода усмерених на стимулисање природних процеса чишћења организма или њихову замену (протетику) коришћењем вештачких метода детоксикације и неутрализацијом токсина антидотима. Општа шема терапије детоксикације представљена је у наставку.

Методе за стимулисање природних процеса чишћења тела

Стимулација излучивања

• Чишћење гастроинтестиналног тракта
  • еметици (апоморфин, ипекакуана),
  • испирање желуца (једноставно, сондом), испирање желуца (ГЛ),
  • испирање црева - испирање црева, клистир,
  • лаксативи (со, уље, биљни),
  • фармаколошка стимулација цревне перисталтике (серотонин)
• Форсирана диуреза
  • оптерећење водом и електролитима (орално, парентерално),
  • осмотска диуреза (манитол),
  • салуретичка диуреза (фуросемид),
• Терапеутска хипервентилација плућа

Стимулација биотрансформације

• Фармаколошка регулација ензимске функције хепатоцита
  • ензимска индукција (барбитурати, етанол, реамберин),
  • инхибиција ензима (хлорамфеникол, циметидин)
• Појачана оксидација (натријум хипохлорит)
• Терапеутска хипотермија
• ХБО

Заменска имунотерапија (имуноглобулини)

• Детоксикација антидотом (фармаколошка)
• Хемијски антидоти (токсикотропни)
  • контактна акција,
  • парентерално дејство
• Биохемијски антидоти (токсикокинетика)
• Фармаколошки антагонисти
• Антитоксична имунотерапија (серуми)
• Методе вештачке физичке и хемијске детоксикације
• Аферетски
  • замене за плазму (албумин),
  • хемафереза (надокнада крви),
  • плазмафереза
• Дијализа и филтрација
• Екстракорпоралне методе
  • ГД,
  • Без глутена,
  • ОГДФ,
  • плазмафилтрација
• Интракорпоралне методе
  • ПД,
  • цревна дијализа
• Сорпција
• Екстракорпоралне методе
  • хемо-, плазмасорпција,
  • албуминска дијализа - сорпција према MARS методи,
  • сорпција примене
• Интракорпоралне методе
  • ентеросорпција

Терапеутска хипервентилација

Методе за побољшање природних процеса детоксикације организма укључују терапијску хипервентилацију, која се може постићи удисањем карбогена или употребом вештачке вентилације, што омогућава повећање минутног волумена дисања за 1,5-2 пута. Ова метода се сматра посебно ефикасном код акутног тровања токсичним супстанцама, које се у великој мери уклањају из организма путем плућа. Ова метода детоксикације је веома ефикасна код акутног тровања угљен-дисулфидом (до 70% се излучује путем плућа), хлорисаним угљоводоницима и угљен-моноксидом. Међутим, продужена хипервентилација доводи до развоја поремећаја гасног састава крви (хипокапнија) и ацидобазне равнотеже (респираторна алкалоза). Стога се, под контролом горе наведених параметара, спроводи интермитентна хипервентилација (током 15-20 минута) више пута сваких 1-2 сата током целе токсикогене фазе тровања.

Регулација ензимске активности

Биотрансформација токсичних супстанци један је од најважнијих начина природне детоксикације организма. У овом случају могуће је повећати активност индукције ензима, углавном у микрозомима јетре одговорним за метаболизам токсичних једињења, или смањити активност ових метаболита, односно инхибицију, што повлачи успоравање метаболизма. У клиничкој пракси користе се индуктори или инхибитори ензима који утичу на биотрансформацију ксенобиотика како би се смањио њихов токсични ефекат. Индуктори се могу користити у случајевима тровања супстанцама чији су најближи метаболити знатно мање токсични од нативне супстанце.

Инхибитори се могу користити у случајевима тровања једињењима чија се биотрансформација одвија по типу „смртоносне синтезе“, са формирањем токсичнијих метаболита.

Тренутно је познато више од двеста супстанци које могу утицати на активност микрозомалних ензима (цитохром П450).

Најпроучаванији индуктори су барбитурати, посебно фенобарбитал или бензобарбитал и специјално креирани лек флумецинол®. Под утицајем ових лекова, ниво и активност цитохрома П450 у митохондријама јетре се повећавају, што је последица стимулације њихових процеса синтезе. Стога се терапеутски ефекат не јавља одмах, већ након 1,5-2 дана, што значајно ограничава могућности њихове употребе само на оне врсте акутног тровања, чија се токсикогена фаза развија споро и траје дуже од горе наведених периода. Клиничка употреба индуктора ензимске активности је индикована у случајевима тровања (предозирања) стероидним хормонима, кумаринским антикоагулансима, контрацептивним средствима стероидне структуре, пиразолонским аналгетицима, сулфонамидима, антитуморским лековима (цитостатицима), витамином Б, као и неким инсектицидима (посебно код субакутног тровања) из групе карбаминске киселине (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и органофосфорним једињењима (актелик, валексон, хлорофос).

Дозе индуктора ензимске активности које се користе у клиници су: за флумецинол® - 50-100 мг на 1 кг телесне тежине 4 пута дневно, за реамберин - 5% раствор 400 мл интравенозно 2-3 дана. Последњих година, најчешће коришћене методе индуктора ензимске активности су хемохемотерапија употребом инфузија натријум хипохлорита; у ове сврхе се може користити ХБО.

Многи лекови су предложени као инхибитори ензимске активности, посебно ниаламид (инхибитор моноамин оксидазе), хлорамфеникол, дисулфирам, етанол итд. Међутим, њихова клиничка ефикасност код тровања супстанцама које се у организму синтезирају смртоносно је ограничена, јер се инхибиторни ефекат развија 3.-4. дана, када се токсикогена фаза већине тровања већ завршава. У случају тровања метанолом, користи се етил алкохол. Постоје препоруке за употребу високих доза хлорамфеникола (2-10 г/дан орално) у случају тровања дихлоретаном и смртоносне капе.

Повећана оксидација

Инфузије натријум хипохлорита (НХХ) значајно убрзавају биотрансформацију токсичних супстанци ослобађањем активног кисеоника и хлора, који интензивно оксидују хидрофобне токсичне супстанце и утичу на липидне структуре ћелијских мембрана бактерија, нарушавајући њихову пропустљивост. Поред тога, јони хипохлорита модификују активност оксидативних ензима, слично симулирајући функцију детоксикације јетре, посебно цитохрома П450. Код акутног тровања, увођење НХХ је такође праћено умереном дезагрегацијом еритроцита и тромбоцита и побољшањем карактеристика оксигенације крви (повећање парцијалног притиска кисеоника, засићења крви кисеоником, повећање капиларно-венске кисеонске разлике).

Тежина ендотоксикозе се смањује због брзог смањења нивоа „средњих молекула“ у крви.

У процесу терапије растворима ГЦН-а, треба узети у обзир да раствор са концентрацијом од 300 мг/л има ниску клиничку ефикасност, а раствори са концентрацијом од 1200 мг/л се користе само споља. Оптимална концентрација ГЦН-а је стога концентрација једнака 600 мг/л.

Методе лечења акутног тровања натријум хипохлоритом

Опрема	Уређај за електрохемијско детоксиковање ЕДО-4
Систем аутопутева	Једнократна специјална или PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Васкуларни приступ	Катетеризација централних или периферних вена
Прелиминарна припрема
Хемодилуција	Није потребно
Премедикација	Корекција хипогликемије, хипокалемије и ацидозе лековима и инфузијом. Поред тога, пре сеансе - хлоропирамин (1-2 мл 1% раствора), преднизолон (30-60 мг) интрамускуларно, интравенозно.
Хепаринизација	Није потребно
Метод инфузије ГХН-а	Интравенска инфузија
Брзина инфузије GHN-а	Када се користи у изолацији - 7-10 мл/мин Када се користи у екстракорпоралном колу - 13 мл/мин
Запремина инфузије GHN-а	400 мл
Препоручени режими	Када се користи истовремено са хемосорпцијом - инфузија HCN током првих 30 минута на улазу у колону. За лечење метхемоглобинемије и алкохолне интоксикације - једна инфузија. За алкохолни делиријум - 3-4 дневне инфузије, у случајевима његовог тешког тока - до две инфузије HCN дневно. Препоручена концентрација HCN је 600 мг/л (0,06%).
Индикације за употребу	Клиничко тровање лековима, алкохолни делиријум, алкохолна интоксикација, тровање супстанцама које стварају метхемоглобин, лабораторијски знаци ендотоксикозе, дуготрајно излагање токсичним супстанцама у организму.
Контраиндикације	Акутна кардиоваскуларна инсуфицијенција (колапс), гастроинтестинално крварење, тровање органофосфорним једињењима у токсикогеној фази, хипогликемија , хипокалемија, ацидоза, тешка хипокоагулација крви
Компликације	Неуровегетативни (мрзлица, хипертермија, флуктуације крвног притиска), асептични периферни флебитис

Терапеутска хипотермија

Вештачко хлађење тела ради смањења интензитета метаболичких процеса и повећања отпорности на хипоксију шире се користи као метода симптоматске терапије акутног тровања токсичним церебралним едемом изазваним тровањем наркотичним отровима. Што се тиче могућности детоксикације организма, вештачка хипотермија је мало проучавана, иако постоје одређени изгледи за коришћење њених антихипоксичних својстава код тешког егзотоксичног шока, као и за успоравање леталне синтезе код тровања метил алкохолом, етилен гликолом, хлорисаним угљоводоницима.

Хипербарична оксигенација

ХБО метода је нашла широку примену у лечењу акутног егзогеног тровања.

Приликом одређивања индикација за ХБО, стадијум тровања је од примарног значаја. У токсикогеном стадијуму, када токсична супстанца циркулише у крви, ХБО може послужити као метода за појачавање природних процеса детоксикације, али само у случајевима када се биотрансформација отрова одвија оксидацијом уз директно учешће кисеоника без стварања токсичнијих метаболита (угљен-оксид (II), супстанце које формирају метхемоглобин). Напротив, ХБО је контраиндикована у токсикогеном стадијуму тровања отровима, чија се биотрансформација одвија оксидацијом са леталном синтезом, што доводи до стварања токсичнијих метаболита (малатион, етилен гликол, итд.).

Ово је опште правило засновано на теорији биотрансформације токсичних супстанци у телу.

Пре сеансе препоручује се снимање рендгенског снимка грудног коша, одређивање индикатора ацидобазне равнотеже, снимање почетног ЕКГ-а, који се понавља након сеансе. С обзиром на обично тешко стање пацијената са тровањем, компресија и декомпресија у комори под притиском се спроводе полако (15-20 минута) са променом притиска, брзином од 0,1 атм/мин. Трајање боравка пацијента под терапијским притиском (1,0-2,5 атм) је 40-50 минута.

Клиничка ефикасност ХБО као методе детоксикације најјасније је демонстрирана у њеној раној употреби за стимулацију процеса биотрансформације карбоксихемоглобина код тровања угљен-моноксидом, мет- и сулфхемоглобина - код тровања нитритима, нитратима и њиховим дериватима. Истовремено, долази до повећања засићења крвне плазме кисеоником и стимулације њеног метаболизма у ткивима, што је карактера патогенетске терапије.

У развоју токсичне (постхипоксична енцефалопатија у соматогеној фази тровања угљен-моноксидом, лековима итд.), препоручује се употреба нежних ХБО режима (0,3-0,5 атм) са продужењем тока лечења (до 30 сесија) и трајањем сесије до 40 минута.

Релативна контраиндикација за употребу ХБО у овим случајевима тровања је екстремна тежина стања пацијента, повезана са развојем декомпензованог облика егзотоксичног шока, што захтева интензивну терапију за корекцију главних хемодинамских параметара.