Свеобухватна детоксикација организма

Комплексна детоксикација организма у токсикогеној фази акутног тровања

Спровођење потпуне детоксикације у случајевима благих и неких умерених тровања није тежак проблем и постиже се појачавањем природних процеса детоксикације. За лечење тешких тровања неопходно је, по правилу, користити вештачке методе детоксикације које омогућавају пречишћавање крви и других телесних средина без обзира на степен очуваности природне функције детоксикације.

У токсикогеном стадијуму тровања, хемосорпција се најуспешније користи. Једна од главних предности хемосорпције при коришћењу неселективних сорбената је њена висока ефикасност у односу на пречишћавање крви од широког спектра токсинаса егзогеног и ендогеног порекла, који се, због својих физичко-хемијских карактеристика (формирање великих комплекса са протеинским молекулима, хидрофобност), недовољно уклањају из организма бубрежном екскрецијом или ХД.

Изузетно је важно да хемосорпција има неспецифичне терапијске механизме повезане са њеним корективним дејством на параметре хомеостазе. То се огледа у високој клиничкој ефикасности хемосорпције, упркос чињеници да се само 3 до 25% укупне количине апсорбованог токсина уклања из крви током операције. Такође је примећено да је у случајевима када постоје слични клиренси, полуживот токсина (T1/2) током хемосорпције значајно (скоро 2 пута) краћи него током хемодијализе.

Генерално, као резултат употребе хемосорпције, морталитет код различитих врста акутног тровања је значајно смањен (за 7-30%).

Међутим, токсикокинетичке карактеристике различитих метода детоксикације диктирају потребу за њиховом комбинованом употребом са другим високо ефикасним мерама детоксикације.

Једна од таквих метода детоксикације је хемодијализа. Нискомолекуларни токсини се најинтензивније елиминишу овом методом, па се ХД широко користи у случајевима тровања њима, као и код акутне бубрежне инсуфицијенције, омогућавајући чишћење крви од урее, креатинина и елиминисање електролитских поремећаја. Због незнатног негативног утицаја ХД на хемодинамске параметре и формиране елементе крви, може се спроводити дуго времена уз перфузију великих количина крви у једној сеанси, што омогућава елиминацију великих количина токсичних метаболита из организма.

У неким случајевима, као што су тровање тешким металима и арсеном, метанолом и етилен гликолом, хемодијализа се тренутно сматра најефикаснијом методом вештачке детоксикације организма. У последње време, ради објективнијег одређивања индикација за примену хемодијализе или хемосорпције, користе се индикатори запремине дистрибуције различитих токсинаса, који се објављују у референтним књигама. На пример, ако је запремина дистрибуције мања од 1,0 л/кг, односно, токсикант је дистрибуиран у главној васкуларној запремини биоокружења тела, онда се препоручује хемосорпција, а ако је већа од 1,0 л/кг, онда је боље користити хемодијализу, која има могућност пречишћавања много веће запремине биоокружења која садрже егзогене или ендогене токсине.

Широко распрострањена увођење модификација као што су изолована крвна УФ, ГФ и ХДФ омогућава ефикасније пречишћавање крви од средњемолекуларних токсина и брзу корекцију равнотеже воде-електролита и киселинско-базне равнотеже. У овом другом случају, горе наведене предности метода филтрације омогућавају да се класификују као мере реанимације. Једна од једноставних и популарних метода вештачке детоксикације је перитонеална дијализа. Коришћење перитонеума као дијализне мембране са великом површином омогућава уклањање већих молекула током ПД, што значајно проширује спектар токсичних супстанци које се уклањају из организма.

Уз проблем детоксикације крви, изузетно је важно уклонити токсине из црева како би се спречила њихова апсорпција у крв и одржале њихове токсичне концентрације у њој. Интестинална лаважа се користи за елиминацију створеног депоа, што омогућава значајно смањење трајања токсикогене фазе и тиме побољшање резултата лечења. Вредна предност интестиналне лаваже, као и ПД, јесте могућност њене примене у случају хемодинамских поремећаја.

Комбинација метода појачавања природне детоксикације и сорпционо-дијализне терапије са методама појачавања биотрансформације доводи до убрзања елиминације токсина из организма за 1,5-3 пута. На пример, брзина елиминације психотропних токсина значајно се повећава када се комбинује са ГХН. Истовремено, процес чишћења организма се убрзава због чињенице да се токсикант интензивно оксидује уз помоћ ГХН, чије се инфузије спроводе у процесу хемосорпције.

Како се тежина тровања повећава, технологија детоксикације подразумева истовремену употребу неколико метода детоксикације у складу са карактеристикама механизама лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Комплексна детоксикација организма у соматогеној фази тровања

Код акутног тровања, поред специфичног токсичног дејства токсиканта, развијају се и неспецифични поремећаји хомеостазе, који у великој мери одређују опште последице интоксикације.

Један од таквих поремећаја је ендотоксикоза, која се развија већ у првим сатима од тренутка тровања и, без обзира на етиолошки фактор, праћена је све већим поремећајима централног нервног система, кардиоваскуларног система и органа за излучивање услед генерализованог процеса акумулације токсичних метаболичких продуката у организму, што је клинички најјасније приметно у соматогеном стадијуму тровања након уклањања главног егзогеног токсина из организма.

Истовремено, утицај токсичних концентрација „биогених“ токсинаса није ништа мање опасан од претходног утицаја ксенобиотика. Исход ендогене интоксикације су груби поремећаји микроциркулације, посебно у плућима, оштећење органа и система са развојем ПОН.

Ова патологија доприноси развоју септичких компликација које угрожавају живот, посебно упале плућа, као и погоршању хемодинамских поремећаја и погоршању резултата лечења уопште.

Најизраженија ендогена интоксикација најчешће се развија код акутног тровања хепато- и нефротоксичним супстанцама услед поремећаја специфичне функције јетре и бубрега - органа одговорних за инактивацију и уклањање токсичних супстанци из организма. Акумулација патолошких метаболичких продуката, активних ензима интрацелуларних органела и ткивних хормона у организму доводи до активације ЛПО процеса, каликреин-кининског система и интрацелуларне хипоксије. У условима повећане васкуларне пермеабилности и поремећене хомеостазе развија се цитолиза, витални органи губе своју специфичну функцију. Под утицајем ендотоксина мења се хормонска позадина, имуни систем је потиснут, што је предиспонирајући фактор за развој инфективних компликација.

Код акутног егзогеног тровања разликују се три степена нефропатије и хепатопатије.

Нефропатија првог степена манифестује се мањим и краткотрајним променама у морфолошком саставу урина (еритроцитурија до 20-60 у видном пољу, умерена протеинурија - од 0,033 до 0,33%, умерена леукоцитурија, цилиндрурија). Постоји благо смањење ЦФ (76,6 ± 2,7 мл/мин) и бубрежног протока плазме (582,2 ± 13,6 мл/мин) у акутном периоду болести са брзим повратком у нормалу (у року од 1-2 недеље) уз очувану концентрациону и уринарну функцију бубрега.

Нефропатија II степена се манифестује олигуријом, умереном азотемијом, израженим и дуготрајним морфолошким променама у саставу урина (до 2-3 недеље). У овом случају се примећује значајна протеинурија, макрохематурија, цилиндрурија, присуство ћелија бубрежног епитела у седименту урина, КФ се смањује на 60+2,8 мл/мин, тубуларна реапсорпција на 98,2±0,1% и бубрежни проток плазме на 468,7±20 мл/мин.

У зависности од врсте токсичне супстанце која је изазвала тровање, нефропатију карактерише развој акутне пигментне, хемоглобинуричне, миоглобинуричне или хидропске нефрозе.

Нефропатија трећег стадијума (SIN) карактерише се супресијом свих бубрежних функција олигоануријом или ануријом, високом азотемијом, наглим смањењем или одсуством CF, супресијом или престанком реапсорпције воде у тубулама. Ове промене прати тешка клиничка слика узрокована дисфункцијом других органа и система у облику полиорганске патологије.

Хепатопатија 1. степена. Приликом прегледа нису откривени клинички знаци оштећења јетре. Дисфункција јетре карактерише се умереним повећањем (за 1,5-2 пута) активности цитоплазматских ензима са њиховом нормализацијом до 7.-10. дана, благом хипербилирубинемијом - не више од 40 μмол/л.

Хепатопатија другог степена. Примећују се клинички симптоми оштећења јетре: њено увећање, бол, у неким случајевима хепатичне колике, умерена жутица (укупни билирубин до 80 μmol/l), диспротеинемија, хиперферментемија са повећањем активности ензима за 3-5 пута.

Хепатопатија трећег степена (акутна хепатична инсуфицијенција). Карактерише је оштећење ЦНС-а од енцефалопатије до коме, жутица (билирубин преко 85 μmol/l), израженија хиперферментемија и хеморагични синдром.

Акутна нефрохепатопатија код тровања нефротоксичним супстанцама је резултат строго диференцираног дејства хемијске супстанце на нефрон и хепатоцит. Као резултат оштећења мембрана и интрацелуларних структура у органима, јављају се цитолитички процеси, који се завршавају некрозом паренхима.

Специфично оштећење бубрега са развојем тубуларне некрозе и интрацелуларне хидропије јавља се у случајевима тровања гликолима, солима тешких метала и арсеном. У случају предозирања (или повећане осетљивости на лек) антибиотика, сулфонамида, парацетамола, радиоконтрастних средстава и других лекова, може доћи до бубрежне дисфункције као интерстицијални нефритис, тубуларна или папиларна некроза. Промене на јетри су неспецифичне природе, од холестатског хепатитиса са зонама инфламаторних инфилтрата у перипорталним просторима до распрострањене центрилобуларне некрозе.

Хемијске супстанце које имају претежно хепатотропни ефекат, са развојем деструктивног процеса у ћелијама јетре, укључују хлорисане угљоводонике, отровне печурке, бројне лекове у случају њиховог предозирања - хлорпромазин, халотан, препарате арсена итд. Промене у јетри се манифестују масном дегенерацијом, пигментном хепатозом, распрострањеном центрилобуларном некрозом.

Специфичне промене у јетри и бубрезима јављају се и код развоја акутне хемолизе услед тровања органским киселинама, раствором бакар сулфата, арсен-водоником и приликом конзумирања неправилно куваних условно јестивих печурака - смрчака и гиромитре. Патогенеза ове специфичне нефрохепатопатије (акутна хемоглобинурична нефроза и пигментна хепатоза) није само последица акутне хемолизе, већ и у значајној мери директног токсичног дејства хемијске супстанце (печурковог токсина) на паренхиматозне органе.

Друга варијанта развоја патологије у јетри и бубрезима, која нема строго специфичне морфолошке промене у паренхиматозним органима, јесте неспецифична акутна нефрохепатопатија. Ове манифестације су најчешће последица егзотоксичног шока, код којег поремећена циркулација крви и лимфе, као и хипоксемија, повећавају токсични ефекат хемијске супстанце на јетру и бубреге. Неспецифична нефрохепатопатија се јавља и код пацијената са хроничним болестима јетре и бубрега (пијелонефритис, уролитијаза, перзистентни хепатитис итд.). У условима повећане осетљивости на токсичну супстанцу, чак и мала доза може довести до тешке и тешко лечиве терапије, функционалне инсуфицијенције паренхиматозних органа.

Посебан, специфичан карактер оштећења бубрега и јетре примећује се код синдрома позиционе компресије меких ткива у облику миоглобинуричне нефрозе и пигментне хепатозе. Почетку синдрома претходи тровање хемикалијама (угљен-моноксид, издувни гасови аутомобила), етанолом и психофармаколошким средствима (наркотици, транквилизатори, таблете за спавање итд.) - супстанцама које инхибирају активност централног нервног система са развојем коматозног стања. Као резултат компресије тежином сопственог тела атоничне попречно-пругасте и глатке мишићне васкуларне мишиће код пацијента у принудном, непокретном положају, често са подвученим удовима, долази до оштећења меких ткива, а посебно попречно-пругастих мишића. Интраћелијски миоглобин, креатин, брадикинин, калијум и друге биолошки активне супстанце улазе у општи крвоток у великим количинама. Последица нетрауматског оштећења меких ткива је акутна бубрежна и јетрена инсуфицијенција. Оштећени уд има карактеристичан изглед због едема: збијен је и значајно повећан у запремини. Прегледом се открива недостатак осетљивости у дисталним деловима. Активни покрети су обично немогући, а пасивни су оштро ограничени.

Лечење синдрома ендогене интоксикације код акутне бубрежне и хепатичне инсуфицијенције обухвата две главне фазе повезане са компензаторним и адаптивним реакцијама организма:

• У фази компензације - употреба метода за побољшање природне детоксикације и употреба лекова, укључујући антидоте (унитиол), усмерене на смањење формирања и активности ендотоксина.
• У фази декомпензације - употреба комплексне детоксикације која подржава функционалну активност јетре и бубрега ради уклањања из тела широког спектра ендогених токсина, чије је формирање повезано са ПОН.

Побољшање природне детоксикације укључује следеће методе:

• Форсирана диуреза према општеприхваћеној методи се спроводи са очуваном уринарном функцијом бубрега како би се из тела уклонили нискомолекуларни и водорастворљиви жучни пигменти, токсичне супстанце протеинског порекла,
• Раствор лактулозе се прописује орално у дози од 30-50 мл дневно током акутног периода болести како би се смањио садржај амонијака и других токсичних супстанци протеинског порекла у цревима, као и да би се побољшала цревна перисталтика и убрзало уклањање токсичних супстанци из организма,
• Ентеросорбенти се користе за везивање ендотоксина у гастроинтестиналном тракту. Преписују се орално 3 пута дневно 1 сат пре оброка или лекова,
• Да би се обновила и очувала структура хепатоцита, ћелијских мембрана и регулисао метаболизам протеина и липида, спроводи се антиоксидативна и мембранско-стабилизујућа терапија давањем витамина Е, „есенцијалних“ фосфолипида, хептрала, глукокортикоида и витамина групе Б, Ц и ПП. Лекови активно инхибирају процесе слободних радикала у мембранама хепатоцита и ендотелиоцита, нормализују транскапиларни метаболизам и интрацелуларне оксидационо-редукционе реакције,
• Активна вештачка детоксикација је комбинација метода дијализе-филтрације са сорпционим методама детоксикације, која је индикована код пацијената са акутном бубрежном и јетреном инсуфицијенцијом, када се у организму утврђују токсичне супстанце ниске, средње и велике молекулске тежине у повећаним концентрацијама. У овим случајевима, крв пацијента прво улази у колону са сорбентом, а затим у дијализатор уређаја „вештачки бубрег“.

Комбинованом употребом ХДФ-а и хемосорпције, лечење је усмерено на уклањање широког спектра токсичних метаболита из организма - од 60 до 20.000 далтона. Комбинацијом две методе лечења, клиренс урее је 175-190 мл/мин, креатинина - 190-250 мл/мин. У тешким случајевима болести, лечење се допуњује плазма сорпцијом. Приликом коришћења две методе, примећује се израженији ефекат детоксикације. Дакле, плазма сорпцијом, у поређењу са хемосорпцијом, елиминација урее, креатинина и укупног билирубина је 1,3-1,7 пута већа. Међутим, немогућност стварања протока плазме већег од 150 мл у минути у екстракорпоралном систему значајно смањује укупни ефекат детоксикације процедура на нивоу тела.

Дакле, лечење акутне бубрежне и јетрене инсуфицијенције код сваког пацијента треба да буде строго индивидуално, обим и природа детоксикационе терапије зависе од општег стања пацијента и података лабораторијског и инструменталног прегледа. Комплексна детоксикација организма захтева, у суштини, јединствен приступ, који се састоји у комбинацији директних мера детоксикације са обнављањем поремећених параметара хомеостазе. У овом случају, избор методе детоксикације одређен је њеном компатибилношћу са биолошким срединама организма, као и кинетичким карактеристикама токсичних супстанци повезаним са њиховим почетним нивоом у крви и природом дистрибуције у органима и ткивима.

Од одлучујућег значаја за уклањање токсичних супстанци из организма је елиминисање услова за њихов улазак у крв (чишћење гастроинтестиналног тракта, санација септичних жаришта, уклањање некротичног ткива, обнављање функције јетре и бубрега).

Треба напоменути да је постизање позитивног ефекта при коришћењу било које од горе наведених метода биолошке корекције повезано са поштовањем специфичности његове употребе (избор времена и дозе излагања, компатибилност са другим терапијским мерама).

У случајевима акутне токсикозе, најбољи резултати се постижу у случајевима ране употребе метода вештачке детоксикације, што омогућава, кроз примену њихових превентивних могућности, да спрече компликације болести.

Диференцирани приступ комплексној детоксикацији организма нам омогућава да значајно модификујемо овај процес, учинимо га лакшим за управљање и тиме значајно утичемо на резултате лечења.