Ментална ретардација - лечење

Лечење менталне ретардације

Психофармакотерапија менталне ретардације улази у нову еру, коју карактерише побољшана дијагностика, разумевање њених патогенетских механизама и проширење терапијских могућности.

Преглед и лечење деце и одраслих са менталном ретардацијом морају бити свеобухватни и узети у обзир како појединац учи, ради и како се развијају његови односи са другима. Могућности лечења обухватају широк спектар интервенција: индивидуалну, групну, породичну, бихевиоралну, физичку, радну и друге врсте терапије. Једна од компоненти лечења је психофармакотерапија.

Употреба психотропних лекова код ментално заосталих особа захтева посебну пажњу на правне и етичке аспекте. Седамдесетих година прошлог века, међународна заједница је прогласила права ментално заосталих особа да добију адекватну медицинску негу. Ова права су утврђена у „Декларацији о правима особа са инвалидитетом“. Декларација је прогласила „право на адекватну медицинску негу“ и „иста грађанска права као и друге особе“. Према Декларацији, „особама са инвалидитетом треба пружити квалификовану правну помоћ ако је то неопходно за заштиту ових особа“.

Проглашење права ментално ретардираних особа на адекватну медицинску негу подразумевало је строг надзор над могућим ексцесима у примени рестриктивних мера, укључујући и оне у вези са употребом психотропних лекова за сузбијање нежељене активности. Судови се генерално воде одредбом да се мере физичког или хемијског ограничавања треба применити на особу само када се „догоди насилно понашање, повреда или покушај самоубиства или када постоји озбиљна претња“. Поред тога, судови обично захтевају „индивидуалну процену могућности и природе насилног понашања, вероватног дејства лекова на појединца и могућности алтернативних поступака мање рестриктивне природе“ - како би се потврдило да је спроведена „најмање рестриктивна алтернатива“. Стога, приликом одлучивања о употреби психотропних лекова код ментално ретардираних особа, треба пажљиво одмерити могуће ризике и очекиване користи таквог прописивања. Заштита интереса ментално ретардираног пацијента спроводи се употребом „алтернативног мишљења“ (ако анамнестички подаци указују на одсуство критике и преференција пацијента) или путем такозваног „замењеног мишљења“ (ако постоје неке информације о преференцијама појединца у садашњости или прошлости).

У последње две деценије, доктрина „најмање рестриктивне алтернативе“ постала је актуелна у вези са подацима студија о употреби психотропних лекова код ментално ретардираних пацијената. Испоставило се да се психотропни лекови прописују 30-50% пацијената смештених у психијатријске установе, 20-35% одраслих пацијената и 2-7% деце са менталном ретардацијом која се посматрају амбулантно. Утврђено је да се психотропни лекови чешће прописују старијим пацијентима, особама према којима се примењују озбиљније рестриктивне мере, као и пацијентима са социјалним, бихејвиоралним проблемима и поремећајима спавања. Пол, ниво интелигенције, природа поремећаја у понашању нису утицали на учесталост употребе психотропних лекова код ментално ретардираних особа. Треба напоменути да иако 90% ментално ретардираних особа живи ван психијатријских установа, систематске студије овог контингента пацијената су изузетно ретке.

Психотропни лекови и ментална ретардација

Пошто се особама са менталном ретардацијом често преписују психотропни лекови, а често и њихова комбинација, како би се контролисало њихово понашање током дужег периода, изузетно је важно узети у обзир краткорочне и дугорочне ефекте ових лекова како би се изабрали најбезбеднији. Пре свега, ово се односи на неуролептике, који се посебно често користе код ове категорије пацијената и често изазивају озбиљне нежељене ефекте, укључујући иреверзибилну тардивну дискинезију. Иако неуролептици омогућавају контролу непримереног понашања сузбијањем бихејвиоралне активности уопште, они су такође у стању да селективно инхибирају стереотипе и аутоагресивне радње. Опиоидни антагонисти и инхибитори поновног преузимања серотонина се такође користе за смањење аутоагресивних радњи и стереотипа. Нормотимички лекови - литијумове соли, валпроинска киселина (депакин), карбамазепин (финлепсин) - корисни су у исправљању цикличних афективних поремећаја и излива беса. Бета-блокатори, као што је пропранолол (Анаприлин), могу бити ефикасни у лечењу агресије и деструктивног понашања. Психостимуланси - метилфенидат (Риталин), декстрамфетамин (Декседрин), пемолин (Цилерт) - и алфа2-адренергички агонисти, као што су клонидин (Клонидин) и гванфацин (Естулик), имају позитиван ефекат у лечењу поремећаја пажње са хиперактивношћу код особа са менталном ретардацијом.

Комбиновани третман неуролептицима, антиконвулзивима, антидепресивима и нормотимицима је препун проблема повезаних са фармакокинетичким и фармакодинамичким интеракцијама. Стога, пре прописивања комбинације лекова, лекар треба да се распита о могућности интеракција лекова у приручницима или другим изворима информација. Треба нагласити да пацијенти често узимају непотребне лекове дуже време, чије повлачење нема негативан утицај на њихово стање, али им омогућава да избегну нежељене ефекте ових лекова.

Неуролептици. Многи психотропни лекови су коришћени за сузбијање деструктивних радњи, али ниједан од њих није био толико ефикасан као неуролептици. Ефикасност неуролептика може се објаснити улогом хиперактивности допаминергичких система мозга у патогенези аутоагресивних радњи. Клиничка испитивања хлорпромазина (хлорпромазин), тиоридазина (сонапакс) и рисперидона (рисполепт) показала су способност свих ових лекова да инхибирају деструктивне радње. Отворена испитивања флуфеназина (модитен) и халоперидола такође су показала њихову ефикасност у исправљању аутоагресивних (самоповређујућих) и агресивних радњи. Међутим, агресивност можда не реагује на неуролептички третман у истој мери као самоповређујуће радње. Можда су унутрашњи, неуробиолошки фактори важнији код аутоагресивних радњи, док агресивност више зависи од спољашњих фактора.

Главна опасност код употребе неуролептика је релативно висока учесталост екстрапирамидалних нежељених ефеката. Према различитим студијама, приближно једна или две трећине пацијената са менталном ретардацијом показују знаке тардивне дискинезије - хроничне, понекад иреверзибилне орофацијалне дискинезије, обично повезане са дуготрајном употребом неуролептика. Истовремено, показано је да се код значајног дела (у неким студијама, код трећине) пацијената са менталном ретардацијом, насилни покрети који подсећају на тардивну дискинезију јављају у одсуству неуролептичке терапије. Ово указује на то да ову категорију пацијената карактерише висока предиспозиција за развој тардивне дискинезије. Вероватноћа развоја тардивне дискинезије зависи од трајања лечења, дозе неуролептика и старости пацијента. Овај проблем је посебно релевантан због чињенице да приближно 33% деце и одраслих са менталном ретардацијом узима неуролептике. Паркинсонизам и други рани екстрапирамидални нежељени ефекти (тремор, акутна дистонија, акатизија) откривају се код око трећине пацијената који узимају неуролептике. Акатизија се карактерише унутрашњом нелагодношћу, што приморава пацијента да буде у сталном покрету. Јавља се код око 15% пацијената који узимају неуролептике. Употреба неуролептика носи ризик од неуролептичког малигног синдрома (НМС), који је редак, али може довести до смрти. Фактори ризика за НМС су мушки пол, употреба неуролептика високе потенције. Према недавној студији, стопа смртности међу ментално заосталим особама са развојем НМС-а је 21%. У случајевима када се пацијентима са менталном ретардацијом прописују неуролептици, обавезна је динамичка процена могућих екстрапирамидалних поремећаја пре и током лечења коришћењем посебних скала: Скала абнормалних невољних покрета (AIMS), Скала кондензованог корисника система за идентификацију дискинезије (DISCUS), Скала акатизије (AS). Атипични неуролептици попут клозапина и оланзапина ређе изазивају екстрапирамидалне нежељене ефекте, али њихова ефикасност код ментално заосталих особа мора бити потврђена у контролисаним клиничким испитивањима. Такође треба подсетити да иако је клозапин ефикасан неуролептик, може изазвати агранулоцитозу и епилептичке нападе. Оланзапин, сертиндол, кветиапин и зипрасидон су нови атипични неуролептици који ће се несумњиво користити у будућности за лечење ментално ретардираних пацијената, јер су безбеднији од традиционалних неуролептика.

Истовремено, недавно се појавила алтернатива неуролептицима у облику селективних инхибитора поновног преузимања серотонина и нормотимичких средстава, али њихова употреба захтева прецизнију идентификацију структуре менталних поремећаја. Ови лекови могу смањити потребу за неуролептицима у лечењу самоповређујућих радњи и агресије.

Нормотимички агенси. Нормотимички агенси укључују литијум, карбамазепин (финлепсин) и валпроичну киселину (депакин). Тешка агресија и самоповређивање се успешно лече литијумом чак и у одсуству афективних поремећаја. Употреба литијума је довела до смањења агресивних и аутоагресивних поступака, како према клиничким утисцима, тако и према резултатима скала процене, у скоро свим клиничким испитивањима. Други нормотимички агенси (карбамазепин, валпроинска киселина) такође могу сузбити самоповређивање и агресију код особа са менталном ретардацијом, али њихова ефикасност мора бити проверена у клиничким испитивањима.

Бета-блокатори. Пропранолол (анаприлин), блокатор бета-адренергичких рецептора, може смањити агресивно понашање повезано са повећаним адренергичким тонусом. Инхибирањем активације адренорецептора норадреналином, пропранолол смањује хронотропне, инотропне и вазодилататорне ефекте овог неуротрансмитера. Инхибиција физиолошких манифестација стреса сама по себи може смањити агресију. Пошто је ниво пропранолола у крви код пацијената са Дауновим синдромом био виши него обично, биорасположивост лека код ових пацијената може бити повећана из одређених разлога. Иако је пријављена способност пропранолола да успешно сузбије импулсивне изливе беса код неких ментално ретардираних особа, овај ефекат пропранолола треба потврдити у контролисаним испитивањима.

Антагонисти опиоидних рецептора. Налтрексон и налоксон су антагонисти опиоидних рецептора који блокирају ефекте ендогених опиоида и користе се у лечењу аутоагресије. За разлику од налтрексона, налоксон је доступан у парентералном облику и има краћи Т1/2. Иако су ране отворене студије антагониста опиоидних рецептора показале смањење аутоагресије, накнадна контролисана испитивања су показала да њихова ефикасност није била већа од плацеба. Потенцијал за дисфорију и негативни резултати контролисаних студија не дозвољавају да се ова класа лекова сматра третманом избора за аутоагресију. Међутим, клиничко искуство показује да ови агенси могу бити корисни у неким случајевима.

Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина. Сличност аутоагресивних поступака са стереотипијама може објаснити позитиван одговор неких пацијената на селективне инхибиторе поновног преузимања серотонина, као што су кломипрамин (Анафранил), флуоксетин (Прозак), флувоксамин (Феварин), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил), циталопрам (Ципрамил). Самоповређивање, агресија, стереотипије и ритуали понашања могу се смањити под утицајем флуоксетина, посебно ако се развију на позадини коморбидних компулзивних поступака. Слични резултати (смањење аутоагресивних, ритуалних поступака и персеверација) добијени су употребом кломипрамина. Двоструко слепа испитивања ће утврдити да ли су ови агенси корисни код свих пацијената са аутоагресивним поступцима или помажу само у присуству коморбидних компулзивних/персеверативних поступака. Пошто су ови агенси способни да изазову ексцитацију, њихова употреба може бити ограничена на лечење овог синдрома.

Ментална ретардација и афективни поремећаји

Недавни напредак у дијагнози депресије и дистимије код ментално ретардираних особа омогућава лечење ових стања специфичнијим средствима. Међутим, одговор на антидепресиве код ментално ретардираних особа је променљив. Дисфорија, хиперактивност и промене у понашању се често јављају код антидепресива. У ретроспективном прегледу одговора на трицикличне антидепресиве код ментално ретардираних одраслих особа, само 30% пацијената је показало значајан позитиван ефекат, при чему су симптоми попут агитације, агресије, самоповређивања, хиперактивности и раздражљивости остали углавном непромењени.

Реакција на нормотимичке лекове код цикличних афективних поремећаја код пацијената са менталном ретардацијом била је предвидљивија. Иако је познато да литијум ремети транспорт натријума у нервним и мишићним ћелијама и утиче на метаболизам катехоламина, механизам његовог деловања на афективне функције остаје нејасан. При лечењу литијумом треба редовно пратити ниво овог јона у крви, извршити клинички тест крви и проучавање функције штитне жлезде. Једна плацебо контролисана и неколико отворених студија о ефикасности литијума код биполарног поремећаја код особа са менталном ретардацијом дале су охрабрујуће резултате. Нежељени ефекти препарата литијума укључују гастроинтестиналне поремећаје, екцем и тремор.

Валпроинска киселина (Депакин) и дивалпроекс натријум (Депакоте) имају антиконвулзивне и нормотимичке ефекте, што може бити последица дејства лека на нивое ГАБА у мозгу. Иако су пријављени случајеви токсичности јетре изазвани валпроинском киселином, они су се обично јављали у раном детињству, током првих шест месеци лечења. Међутим, функцију јетре треба пратити пре и редовно током лечења. Позитиван ефекат валпроинске киселине на афективне поремећаје, агресију и самоповређивање код ментално ретардираних особа показао се у 80% случајева. Карбамазепин (Финлепсин), још један антиконвулзив који се користи као нормотимички агенс, такође може бити користан у лечењу афективних поремећаја код ментално ретардираних особа. Пошто се апластична анемија и агранулоцитоза могу развити приликом узимања карбамазепина, клиничке анализе крви треба пратити пре прописивања лека и током лечења. Пацијенте треба упозорити на ране знаке токсичности и хематолошке компликације као што су грозница, бол у грлу, осип, афте у устима, крварење, петехијална хеморагија или пурпура. Упркос својој антиепилептичкој активности, карбамазепин треба користити са опрезом код пацијената са полиморфним нападима, укључујући атипичне апсансе, јер лек може изазвати генерализоване тонично-клоничне нападе код ових пацијената. Реакција на карбамазепин код ментално ретардираних особа са афективним поремећајима није толико предвидљива као реакција на литијум и валпроичну киселину.

Ментална ретардација и анксиозни поремећаји

Буспирон (Буспар) је анксиолитички лек који се по својим фармаколошким својствима разликује од бензодиазепина, барбитурата и других седатива и хипнотика. Преклиничке студије показују да буспирон има висок афинитет за серотонин 5-HT1D рецепторе и умерен афинитет за допаминске D2 рецепторе у мозгу. Потоњи ефекат може објаснити појаву синдрома немирних ногу, који се понекад јавља убрзо након почетка лечења леком. Остали нежељени ефекти укључују вртоглавицу, мучнину, главобољу, раздражљивост и агитацију. Ефикасност буспирона у лечењу анксиозности код ментално ретардираних особа није подвргнута контролисаним испитивањима. Међутим, показано је да може бити користан код аутоагресивних акција.

Ментална ретардација и стереотипи

Флуоксетин је селективни инхибитор поновног преузимања серотонина, ефикасан код депресије и опсесивно-компулзивног поремећаја. Пошто метаболити флуоксетина инхибирају активност CYP2D6, комбинација са лековима који се метаболишу овим ензимом (нпр. трициклични антидепресиви) може изазвати нежељене ефекте. Студије су показале да се концентрација имипрамина и дезипрамина у крви у стабилном стању након додавања флуоксетина повећава 2-10 пута. Штавише, пошто флуоксетин има дуг период полуелиминације, овај ефекат се може јавити у року од 3 недеље након његовог престанка узимања. Следећи нежељени ефекти су могући приликом узимања флуоксетина: анксиозност (10-15%), несаница (10-15%), промене апетита и тежине (9%), индукција маније или хипоманије (1%), епилептични напади (0,2%). Поред тога, могући су астенија, анксиозност, повећано знојење, гастроинтестинални поремећаји, укључујући анорексију, мучнину, дијареју и вртоглавицу.

Други селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ) - сертралин, флувоксамин, пароксетин и неселективни инхибитор кломипрамин - могу бити корисни у лечењу стереотипије, посебно када постоји компулзивна компонента. Кломипрамин је дибензазепински трициклични антидепресив са специфичним антиопсесивним дејством. Показало се да је кломипрамин ефикасан у лечењу излива беса и компулзивног ритуалног понашања код одраслих са аутизмом. Иако и други ССРИ могу имати позитиван ефекат на стереотипију код ментално ретардираних пацијената, потребне су контролисане студије како би се потврдила њихова ефикасност.

Ментална ретардација и поремећај пажње са хиперактивношћу

Иако је већ неко време познато да скоро 20% деце са менталном ретардацијом има поремећај пажње и хиперактивности, тек у последње две деценије су учињени покушаји његовог лечења.

Психостимуланси. Метилфенидат (Риталин) је благи стимуланс централног нервног система. Селективно смањује манифестације хиперактивности и дефицита пажње код особа са менталном ретардацијом. Метилфенидат је лек кратког дејства. Његова врхунска активност код деце се јавља након 1,3-8,2 сата (у просеку након 4,7 сати) када се узима лек са спорим ослобађањем или након 0,3-4,4 сата (у просеку након 1,9 сати) када се узима стандардни лек. Психостимуланси позитивно делују на пацијенте са благом до умереном менталном ретардацијом. Истовремено, њихова ефикасност је већа код пацијената са импулсивношћу, дефицитом пажње, поремећајем понашања, поремећеном моторном координацијом, перинаталним компликацијама. Због стимулативног дејства, лек је контраиндикован у случајевима тешке анксиозности, менталног стреса и агитације. Поред тога, релативно је контраиндикован код пацијената са глаукомом, тиковима и оних са породичном историјом Туретовог синдрома. Метилфенидат може успорити метаболизам кумаринских антикоагуланса, антиконвулзана (као што су фенобарбитал, фенитоин или примидон), као и фенилбутазона и трицикличних антидепресива. Стога, дозу ових лекова треба смањити ако се прописују заједно са метилфенидатом. Најчешће нежељене реакције код метилфенидата су анксиозност и несаница, а обе зависе од дозе. Остале нежељене реакције укључују алергијске реакције, анорексију, мучнину, вртоглавицу, палпитације, главобољу, дискинезију, тахикардију, ангину, срчану аритмију, бол у стомаку и губитак тежине уз дуже коришћење.

Декстрамфетамин сулфат (д-амфетамин, декседрин) је десноротаторни изомер д,1-амфетамин сулфата. Периферно дејство амфетамина карактерише повећање систолног и дијастолног крвног притиска, слаб бронходилататорни ефекат и стимулација респираторног центра. Када се узима орално, концентрација декстрамфетамина у крви достиже врхунац након 2 сата. Период полуелиминације је приближно 10 сати. Лекови који повећавају киселост смањују апсорпцију декстрамфетамина, а лекови који смањују киселост је појачавају. Клиничка испитивања су показала да декстрамфетамин смањује манифестације АДХД-а код деце са менталном ретардацијом.

Агонисти алфа-адренергичких рецептора. Клонидин (клонидин) и гванфацин (естулић) су агонисти алфа-адренергичких рецептора који се успешно користе за лечење хиперактивности. Клонидин, дериват имидазолина, стимулише алфа-адренергичке рецепторе у можданом стаблу, смањујући активност симпатичког система, смањујући периферни отпор, бубрежни васкуларни отпор, срчану фреквенцију и крвни притисак. Клонидин делује брзо: након оралне примене, крвни притисак се смањује у року од 30-60 минута. Концентрација лека у крви достиже врхунац у року од 2-4 сата. Уз продужену употребу, развија се толеранција на лек. Нагли прекид узимања клонидина може довести до раздражљивости, агитације, главобоље, тремора, што је праћено брзим порастом крвног притиска и повећањем нивоа катехоламина у крви. Пошто клонидин може изазвати развој брадикардије и атриовентрикуларног блока, потребан је опрез приликом прописивања лека пацијентима који узимају препарате дигиталиса, антагонисте калцијума, бета-блокаторе који сузбијају функцију синусног чвора или проводљивост кроз атриовентрикуларни чвор. Најчешћи нежељени ефекти клонидина укључују сува уста (40%), поспаност (33%), вртоглавицу (16%), затвор (10%), слабост (10%), седацију (10%).

Гванфацин (Естулик) је још један алфа2-адренергички агонист који такође смањује периферни васкуларни отпор и успорава срчани ритам. Гванфацин ефикасно смањује манифестације АДХД-а код деце и може посебно побољшати функцију префронталних региона мозга. Као и клонидин, гванфацин појачава седативни ефекат фенотиазина, барбитурата и бензодиазепина. У већини случајева, нежељени ефекти изазвани гванфацином су благи. То укључује сува уста, поспаност, астенију, вртоглавицу, затвор и импотенцију. Приликом избора лека за лечење АДХД-а код деце са менталном ретардацијом, присуство тикова није тако често проблем; код ове категорије пацијената, теже их је касније препознати него код нормално развијене деце. Међутим, ако пацијент са интелектуалним инвалидитетом има тикове или породичну историју Туретовог синдрома, алфа2-адренергички агонисти треба да се сматрају лековима избора за лечење АДХД-а.