Маршалов синдром

Међу болестима које карактеришу наизглед неизазвани напади грознице је Маршалов синдром, који се јавља код деце током неколико година (у просеку од 4,5 до 8 година).

Патологија, коју су у чланку у часопису „The Journal of Pediatrics“ пре скоро 30 година описала четири америчка педијатра, добила је име по првом од њених коаутора, Гарију Маршалу, лекару у Дечјој болници у Филаделфији.

У енглеској медицинској терминологији, Маршалов синдром се назива PFAPA синдром – периодична грозница са афтозним стоматитисом, фарингитисом и цервикалним лимфаденитисом, односно упалом лимфних чворова на врату.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Тачна преваленција овог синдрома у општој популацији није позната; Маршалов синдром се јавља нешто чешће код дечака него код девојчица (55-70% случајева).

Прва манифестација се обично примећује између друге и пете године (отприлике три и по године), мада се може јавити и раније. Манифестације синдрома (напади) код већине пацијената трају пет до седам година и спонтано престају до десете године или у адолесценцији.

Студије нису откриле никакве расне или етничке карактеристике синдрома; број породичних случајева је занемарљив.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци Маршалов синдром

Дуго времена, фебрилна грозница са симптомима упале у грлу, устима и врату која се периодично јавља код деце сматрала се идиопатским стањем. Тада су узроци Маршаловог синдрома почели да се повезују са наследним генетским мутацијама, али специфичан ген још увек није дефинитивно идентификован. Међутим, педијатри узимају у обзир породичну историју и склоност крвних сродника ка упалама ове локализације и грозници: према неким подацима, позитивна породична историја се открива код 45-62% пацијената. И таква предиспозиција се види као стварни фактор ризика за манифестацију ПФАПА синдрома.

Генетски узроци Маршаловог синдрома познати у савременој клиничкој педијатрији имају корен у некарактеристичној активацији оба облика имуног одговора током инфекција – урођеног и адаптивног, као и у променама у природи или кинетици имуног одговора. Међутим, патогенеза Маршаловог синдрома није у потпуности разјашњена, јер се разматрају две верзије: активација имунитета током рекурентних инфекција и поремећај самих механизама имуног одговора. Прва верзија је очигледно неодржива, јер су недавне микробиолошке студије показале контрадикторне серолошке резултате и недостатак одговора на лечење антибиотицима.

Што се тиче проблема са механизмом имуног одговора, постоји веза са дефектима у протеинима урођеног имунитета. Током сваке појаве овог синдрома, број активираних Т ћелија или антитела (имуноглобулина) у крви се не повећава, а ниво еозинофила и лимфоцита је често смањен. С друге стране, током истих периода долази до активације производње интерлеукина IL-1β (који игра важну улогу у покретању грознице и упале), као и инфламаторних цитокина (гама интерферон, фактор туморске некрозе TNF-α, интерлеукини IL-6 и IL-18). А то може бити последица прекомерне експресије гена CXCL9 и CXCL10 на хромозому 4.

Главна мистерија ПФАПА синдрома је да инфламаторни одговор нема инфективне окидаче, а шта узрокује експресију гена је непознато. Званично, Маршалов синдром је болест непознате етиологије и неизвесне патогенезе (према МКБ-10 класа 18 - симптоми и одступања од норме нису класификовани у другим класама; код - Р50-Р610). И ако је раније класификован као спорадична болест, сада постоје основи потврђени истраживањима да се сматра рекурентним, односно периодичним.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми Маршалов синдром

Први знаци напада код Маршаловог синдрома – који се, према клиничким запажањима, јављају сваких 3-8 недеља – су изненадна грозница са врховима пораста телесне температуре до +38,8-40,5°C и грозницом.

Могу се јавити и продромални симптоми Маршаловог синдрома, који се манифестују отприлике дан пре повећања температуре у облику опште малаксалости и главобоље. Затим се појављује запаљење оралне слузокоже са малим, благо болним афтозним чиревима (у просеку код 55% пацијената). Бол у грлу (понекад са ексудацијом) има изглед фарингитиса - запаљења слузокоже ждрела. Примећује се болно отицање лимфних чворова на врату, као код лимфаденитиса. Треба имати на уму да се цео комплекс симптома примећује у 43-48% случајева.

Нема других симптома, као што су ринитис, кашаљ, јаки болови у стомаку или дијареја, код Маршаловог синдрома. Грозница може трајати од три до четири дана до недељу дана, након чега се температура такође враћа у нормалу, а сви симптоми нестају.

Истовремено, деца су потпуно здрава у периодима између напада грознице и немају одступања у општем развоју. Према клиничким студијама, нема последица или компликација ПФАПА синдрома (или их у овом тренутку није идентификовано).

Дијагностика Маршалов синдром

Данас се Маршалов синдром дијагностикује на основу типичне клиничке слике. Тестови су ограничени на општу анализу крви.

Да би се ублажиле родитељске забринутости, избегло непотребно и скупо тестирање и спречили потенцијално опасни третмани, постоје дијагностички критеријуми за ПФАПА синдром:

• присуство више од три забележена редовна случаја грознице која траје не дуже од пет дана, а јавља се у једнаким интервалима;
• присуство фарингитиса са мањом лимфаденопатијом у пределу врата и/или афтозним улкусима на оралној слузокожи;
• одсуство развојних абнормалности и нормално здравствено стање између епизода болести;
• брзо решавање симптома након једне дозе кортикостероида.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза овог синдрома укључује друге болести са периодичним грозницама: фамилијарну медитеранску грозницу, аутоимуну Бехчетову болест, цикличну неутропенију (са тронедељним циклусом и опсежним оштећењем ткива десни), јувенилни реуматоидни артритис (Стилова болест). Треба искључити инфекције горњих дисајних путева и бактеријски фарингитис, тонзилитис, лимфаденитис и афтозни стоматитис.

Важно је разликовати Маршалов синдром од конгениталног синдрома хиперимуноглобулина Д (синдром недостатка мевалонат киназе) код деце у првој години живота, код којих периодичне нападе грознице - поред симптома својствених ПФАПА синдрому - прате болови у стомаку, увећана слезина, повраћање, дијареја, бол и оток зглобова; од веома раног узраста, таква деца доживљавају кашњење у развоју и погоршање вида.

Третман Маршалов синдром

Педијатри још увек нису постигли консензус о томе какав би требало да буде третман Маршаловог синдрома.

Главна терапија лековима је симптоматска и састоји се од појединачних доза глукокортикоида. Тако се бетаметазон или преднизолон прописују за ублажавање грознице код Маршаловог синдрома. Преднизолон у таблетама се узима орално одмах на почетку грознице - брзином од 1-2 мг по килограму телесне тежине детета (максимална доза је 60 мг); бетаметазон - 0,1-0,2 мг / кг.

ГЦС са имуносупресивним дејством су контраиндиковани код тешког дијабетес мелитуса, хиперкортицизма, гастритиса, упале бубрега, у периоду након вакцинације, код ослабљене деце. Најчешћи нежељени ефекат лечења преднизолоном је анксиозност и поремећај сна, па га треба узимати неколико сати пре спавања. Трећег или четвртог дана напада, доза се може смањити на 0,3-0,5 мг/кг (једном дневно).

Клиничко искуство показује да антипиретички лекови, посебно нестероидни антиинфламаторни лекови, помажу само у смањењу температуре и неефикасни су у борби против других симптома. Приликом симптоматског лечења овог синдрома, важно је проценити ризике повезане са могућим нежељеним ефектима. Дакле, пре употребе чак и пастила за бол у грлу, требало би да се консултујете са лекаром. Посебно се препоручује да изаберете оне које не садрже антибиотике, јер антибактеријска средства не дају никакав резултат код Маршаловог синдрома.

Деци са Маршаловим синдромом потребни су витамини, посебно калциферол (витамин Д), који – поред своје улоге у хомеостази калцијума и метаболизму костију – може деловати као имунорегулаторни фактор.

Превенција

С обзиром на етиологију Маршаловог синдрома, као и недостатак алгоритма за његово лечење, његова превенција није обухваћена домаћом и страном медицинском литературом.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Прогноза

Прогноза за ово патолошко стање се сматра повољном, јер временом Маршалов синдром пролази без последица.

[ 24 ]