Малигни тумори капака

60-70-их година 20. века, у офталмологији је идентификован самосталан клинички правац - офталмологија, која треба да реши питања дијагностике и лечења тумора видног органа. Тумори ове локализације карактеришу се високим полиморфизмом, јединственим клиничким и биолошким током. Њихова дијагностика је тешка, за њено спровођење потребан је скуп инструменталних метода истраживања, којима офталмолози вешто владају. Уз то, неопходно је познавање примене дијагностичких мера које се користе у општој онкологији. Значајне тешкоће настају у лечењу тумора ока, његових аднекса и орбите, јер је велики број анатомских структура важних за вид концентрисан у малим запреминама ока и орбите, што компликује спровођење терапијских мера уз очување визуелних функција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Годишња инциденца тумора органа вида према пријавама пацијената је 100-120 на 1 милион становника. Инциденца међу децом достиже 10-12% индикатора утврђених за одраслу популацију. Узимајући у обзир локализацију, разликују се тумори аднекса ока (капци, коњунктива), интраокуларних (хороидеја и мрежњача) и орбите. Разликују се по хистогенези, клиничком току, професионалној и животној прогнози.

Међу примарним туморима, најчешћи су тумори аднекса ока, други најчешћи су интраокуларни тумори, а трећи најчешћи су тумори орбите.

Тумори коже капака чине више од 80% свих неоплазми видног органа. Старост пацијената се креће од 1 године до 80 година и више. Преовлађују тумори епителне генезе (до 67%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узроци малигни тумори капака

Малигни тумори капака углавном су представљени раком коже и аденокарциномом мејбомијеве жлезде. Прекомерно ултраљубичасто зрачење, посебно код особа са осетљивом кожом, присуство незарастајућих улцеративних лезија или утицај хуманог папилома вируса играју улогу у њиховом развоју.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми малигни тумори капака

Базалноћелијски карцином капака

Базалноћелијски карцином капака чини 72-90% малигних епителних тумора. До 95% случајева његовог развоја јавља се у старости од 40-80 година. Омиљена локализација тумора је доњи капак и унутрашња комисура капака. Разликују се нодуларни, корозивно-улцеративни и склеродермични облици рака.

Клинички знаци зависе од облика тумора. Код нодуларног облика, границе тумора су прилично јасне; расте годинама, како се величина повећава, у центру чвора појављује се удубљење налик кратеру, понекад прекривено сувом или крвавом кором, након чијег уклањања се открива влажна безболна површина; ивице чира су жуљевите.

Код корозивно-улцеративног облика, у почетку се појављује мали, готово невидљив, безболан чир са подигнутим, гребенастим ивицама. Постепено се површина чира повећава, прекрива се сувом или крвавом кором и лако крвари. Након уклањања коре, открива се груби дефект, са видљивим грудвастим израслинама дуж ивица. Чир се најчешће локализује близу маргиналне ивице капка, покривајући целу његову дебљину.

Склеродермоподобни облик у почетној фази представљен је еритемом са плачућом површином прекривеном жућкастим љускама. Како тумор расте, централни део плачуће површине замењује се прилично густим беличастим ожиљком, а прогресивна ивица се шири на здраво ткиво.

[ 17 ]

Плочастоћелијски карцином капака

Плоскоћелијски карцином капака чини 15-18% свих малигних тумора капака. Углавном погађа старије особе са кожом осетљивом на излагање сунцу.

Предиспонирајући фактори укључују ксеродерму пигментосум, окулокутани албинизам, хроничне кожне болести капака, дуготрајне чиреве који се не зарастају и прекомерно ултраљубичасто зрачење.

У почетној фази, тумор је представљен благим еритемом коже, најчешће доњег капка. Постепено се у зони еритема појављује заптивач са хиперкератозом на површини. Око тумора се појављује перифокални дерматитис, развија се коњунктивитис. Тумор расте 1-2 године. Постепено се у центру чвора формира удубљење са улцерисаном површином, чија се површина постепено повећава. Ивице чира су густе, неравне. Када се локализује на ивици капака, тумор се брзо шири у орбиту.

Лечење рака капака планира се након добијања резултата хистолошког прегледа материјала добијеног током биопсије тумора. Хируршко лечење је могуће ако пречник тумора није већи од 10 мм. Употреба микрохируршке опреме, ласера или радиохируршког скалпела повећава ефикасност лечења. Може се извршити контактна радиотерапија (брахитерапија) или криодеструкција. Ако је тумор локализован близу интермаргиналног простора, може се извршити само спољашње зрачење или фотодинамичка терапија. Ако тумор расте у коњунктиву или орбиту, индикована је субпериостална екзентерација ове друге.

Уз благовремено лечење, 95% пацијената живи више од 5 година.

Аденокарцином мејбомијеве жлезде (жлезде хрскавице капка)

Аденокарцином мејбомијеве жлезде (жлезде хрскавице капка) чини мање од 1% свих малигних тумора капака. Тумор се обично дијагностикује у петој деценији живота, чешће код жена. Тумор се налази испод коже, обично горњег капка, у облику жућкастог чвора који подсећа на халазион, који се рецидивира након уклањања или почиње агресивно да расте након лечења лековима и физикалне терапије.

Након уклањања халазиона, обавезан је хистолошки преглед капсуле.

Аденокарцином се може манифестовати као блефарокоњунктивитис и меибомитис, брзо расте, шири се на хрскавицу, палпебралну коњунктиву и њене сводове, сузне канале и носну дупљу. С обзиром на агресивну природу раста тумора, хируршко лечење није индиковано. За мале туморе ограничене на ткиво капака може се користити спољашње зрачење.

У случају метастаза у регионалним лимфним чворовима (паротидним, субмандибуларним), треба их озрачити. Присуство знакова ширења тумора на коњунктиву и њене сводове захтева орбиталну екзентерацију. Тумор карактерише екстремна малигност. У року од 2-10 година након радиотерапије или хируршког лечења, рецидиви се јављају код 90% пацијената. Од удаљених метастаза, 50-67% пацијената умире у року од 5 година.

Меланом капака

Меланом капака чини не више од 1% свих малигних тумора капака. Највећа инциденца је између 40. и 70. године. Жене су чешће погођене. Идентификовани су следећи фактори ризика за развој меланома: невуси, посебно гранични невуси, меланоза и индивидуална преосетљивост на интензивно сунчево зрачење. Сматра се да су опекотине од сунца опасније код развоја меланома коже него код базалног ћелијског карцинома. Фактори ризика такође укључују неповољну породичну историју, старост преко 20 година и белу боју коже. Тумор се развија из трансформисаних интрадермалних меланоцита.

Клиничка слика меланома капака је полисимптоматска. Меланом капака може бити представљен равном лезијом са неравним и нејасним ивицама светло смеђе боје, на површини - угнежђеном интензивнијом пигментацијом.

Нодуларни облик меланома (чешће се примећује када је локализован на кожи капака) карактерише се приметним испупчењем изнад површине коже, кожни цртеж у овој области је одсутан, пигментација је изражена у већој мери. Тумор се брзо повећава у величини, његова површина лако улцерише, примећује се спонтано крварење. Чак и при најлакшем додиру газе или памучног штапића на површину таквог тумора, на њима остаје тамни пигмент. Кожа око тумора је хиперемична као резултат ширења перифокалних крвних судова, видљив је ореол прсканог пигмента. Меланом се рано шири на слузокожу капака, сузни карункул, коњунктиву и њене сводове, на ткива орбите. Тумор метастазира у регионалне лимфне чворове, кожу, јетру и плућа.

Лечење меланома капака треба планирати тек након комплетног прегледа пацијента ради откривања метастаза. У случају меланома максималног пречника мањег од 10 мм и одсуства метастаза, може се хируршки исећи ласерским скалпелом, радиоскалпелом или електричним ножем уз обавезну криофиксацију тумора. Лезија се уклања кроз и кроз, повлачећи се најмање 3 мм од видљивих (под оперативним микроскопом) граница. Криодеструкција је контраиндикована код меланома. Нодуларни тумори пречника већег од 15 мм са ободом проширених крвних судова не подлежу локалној ексцизији, јер се метастазе обично већ примећују у овој фази. Радиотерапија употребом уског медицинског протонског снопа је алтернатива орбиталној екзентерацији. Регионални лимфни чворови такође треба да се озраче.

Прогноза за живот је веома тешка и зависи од дубине ширења тумора. Код нодуларног облика, прогноза је лошија, јер се вертикална инвазија ткива туморским ћелијама јавља рано. Прогноза се погоршава када се меланом прошири на ребарну ивицу капка, интермаргинални простор и коњунктиву.