Лупус еритематозус и лупусни нефритис - Дијагноза

Лабораторијска дијагностика еритематозног лупуса и лупусног нефритиса

Лабораторијски тестови за лупусни нефритис имају за циљ идентификацију знакова системског еритематозног лупуса и симптома који карактеришу активност лупусног нефритиса и стање функције бубрега.

Карактеристични лабораторијски поремећаји укључују анемију, леукопенију са лимфопенијом, тромбоцитопенију, нагло повећање седиментације еритроцита (СЕ), хипергамаглобулинемију, присуство ЛЕ ћелија, антинуклеарног фактора и антитела на природну ДНК, хипокомплементемију (смањење укупне хемолитичке активности комплемента ЦХ-50, као и фракција Ц3 и Ц4).

Активност лупусног нефритиса се процењује на основу тежине протеинурије, присуства акутних нефритичних и/или нефротских синдрома, природе уринарног седимента и погоршања бубрежне функције (повећана концентрација креатинина у крви и смањен СЦФ).

Диференцијална дијагноза лупус еритематозуса и лупус нефритиса

У случају потпуно развијене клиничке слике системског еритематозног лупуса, дијагноза лупусног нефритиса практично није тешка. Дијагноза се поставља у присуству било која 4 или више од 11 дијагностичких критеријума Америчког друштва за реуматологију (1997).

• Еритем лица („лептир“).
• Дискоидни осип.
• Фотосензитивност.
• Хеилитис, орални чиреви.
• Неерозивни артритис.
• Серозитис (плеуритис, перикардитис).
• Оштећење бубрега (протеинурија више од 0,5 г/дан и/или хематурија).
• Неуролошки поремећаји (напади или психозе).
• Хематолошки поремећаји (хемолитичка анемија, леукопенија и/или лимфопенија, тромбоцитопенија).
• Повећан титар антитела на ДНК, присуство антитела на См-Ар, антифосфолипидна антитела (укључујући ИгГ и ИгМ антитела на кардиолипин или лупус антикоагулант).
• Позитиван тест антинуклеарног фактора.

Диференцијална дијагностика лупусног нефритиса спроводи се са другим системским болестима које се јављају са оштећењем бубрега: нодуларни полиартеритис, Хенох-Шенлајнова пурпура, болест изазвана лековима, аутоимуни хепатитис, реуматоидни артритис, мијелом, инфекције (субакутни инфективни ендокардитис, туберкулоза). У случају избрисаних системских манифестација, потребно је разликовати лупусни нефритис од хроничног гломерулонефритиса. У овим случајевима, биопсија бубрега може бити непроцењива, јер хистолошки преглед добијеног материјала може открити специфичне морфолошке знаке лупусног нефритиса.

• Полиартеритис нодоза, за разлику од системског еритематозног лупуса, развија се претежно код мушкараца старости 30-50 година и јавља се са периферним асиметричним полинеуритисом, абдоминалгијом, коронарном артеријском болешћу и леукоцитозом. Оштећење бубрега код полиартеритиса нодозе манифестује се васкулитисом бубрежних судова са развојем перзистентне, често малигне артеријске хипертензије са умереним уринарним синдромом (протеинурија, често комбинована са микрохематуријом). Нефротски синдром је изузетно редак.
• Оштећење бубрега код Хенох-Шонлајнове пурпуре (хеморагични васкулитис) често је комбиновано са оштећењем великих зглобова, коже (карактерише се рекурентним симетричним хеморагичним осипом на потколеницама, задњици, лактовима) и синдромом бола у стомаку. Деца и адолесценти су склонији обољевању, често након респираторне инфекције. Нефритис се, по правилу, јавља са макрохематуријом, што је неуобичајено за системски еритематозни лупус, и високим нивоом ИгА у крви.
• Клиничка слика слична лупусном нефритису може се јавити код реуматоидног артритиса са оштећењем бубрега, посебно у присуству других системских манифестација (лимфаденопатија, анемија, оштећење плућа). Међутим, реуматоидни артритис карактерише дуг ток болести са развојем перзистентних деформација зглобова, изражених радиографских промена (ерозивни артритис), високих титара реуматоидног фактора у крви (код системског еритематозног лупуса, реуматоидни фактор у крви се примећује ретко и у ниским титрима). У биопсији бубрега, амилоид се детектује код више од 30% пацијената, што се практично не детектује код системског еритематозног лупуса.
• Понекад је тешко разликовати лупусни нефритис од оштећења бубрега код болести изазване лековима, као и код аутоимуног хепатитиса, због бројних системских манифестација карактеристичних за ове болести, као и системски еритематозни лупус.
  • Оштећење бубрега код болести изазваних лековима често се јавља као интерстицијални нефритис, чија карактеристична особина, поред умереног уринарног синдрома и акутне бубрежне инсуфицијенције различитог степена тежине, сматра се тубуларним поремећајима, који се манифестују првенствено смањењем релативне густине урина. Морфолошки преглед открива превласт промена у тубулама и интерстицијуму.
  • Код аутоимуног хепатитиса, нефритис ретко прати масивна протеинурија; тубулоинтерстицијска компонента је најкарактеристичнија, често са израженим тубуларним дисфункцијама. Знаци озбиљног оштећења јетре су од одлучујућег диференцијално-дијагностичког значаја.
• Диференцијална дијагностика лупусног нефритиса са мијеломском нефропатијом се спроводи код жена старијих од 40 година са нагло повећаном седиментацијом еритромитарије, анемијом, боловима у костима у комбинацији са масивном протеинуријом без формирања нефротског синдрома или прогресивне бубрежне инсуфицијенције. Мијеломска болест се потврђује рендгенским прегледом равних костију, имуноелектрофорезом протеина крви и урина, стерналном пункцијом. Биопсија бубрега је непожељна ако се сумња на мијеломску болест због ризика од крварења.
• За пацијенте са системским еритематозним лупусом, изузетно је важна диференцијална дијагноза лупусног нефритиса са инфекцијама које захтевају масивну антибактеријску терапију, првенствено са субакутним инфективним ендокардитисом и туберкулозом са параспецифичним реакцијама.
  • Субакутни инфективни ендокардитис прати грозница, леукоцитоза, ређе леукопенија, анемија, повећана седиментација еритроцита, оштећење срца, а понекад и оштећење бубрега. Нефритис је често хематуријске природе, али се може развити нефротски синдром, па чак и брзо прогресирајући гломерулонефритис. Важан диференцијално-дијагностички знак је формирање аортне инсуфицијенције, која се изузетно ретко развија код Либман-Саксовог ендокардитиса код пацијената са системским еритематозним лупусом. „Мањи“ знаци субакутног инфективног ендокардитиса су од важне диференцијално-дијагностичке вредности: симптоми бубња и сатних стакала, Лукин-Либманов знак, позитиван симптом штипка. У сумњивим случајевима неопходна је хемокултура и пробно лечење високим дозама антибактеријских лекова.
  • Подједнако је важно искључити туберкулозу (која се може придружити лупусном нефритису након масивне имуносупресивне терапије).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]