Локално узнапредовали рак простате - Лечење

Локално узнапредовали рак простате је рак (Т3) који се проширио изван капсуле простате са инвазијом парезе, врата бешике, семених кесица, али без захваћености лимфних чворова или удаљених метастаза.

Бројне студије показују да су резултати лечења пацијената са локално узнапредовалим раком простате инфериорни у односу на оне у групи пацијената са локализованим ризиком. Међутим, несавршеност метода стадијума рака простате у овој фази дијагнозе ретко доводи до прецењивања клиничког стадијума болести, а чешће до потцењивања.

Када се говори о пацијентима са раком простате стадијума Т3, важно је запамтити да они представљају прилично разнолику групу, са различитим патохистолошким критеријумима који озбиљно утичу на избор методе лечења и животни век. До данас, оптимална метода за ову категорију пацијената још увек није утврђена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Локално узнапредовали рак простате: операције

Према смерницама Европског удружења уролога, ресекција простате код пацијената са локално узнапредовалим раком простате сматра се могућом (ПСА мањи од 20 нг/мл; стадијум Т3а: Г једнак 8 или мање). Истовремено, рад бројних специјалиста показао је да је хируршка интервенција (као миотерапија) најефикаснија у групи пацијената са стадијумом Т3а са нивоом ПСА мањим од 10 нг/мл. Тако, 60% пацијената није доживело рецидиве болести у року од 5 година, а укупна стопа преживљавања у року од 6-8 месеци посматрања била је 97,6%.

Извођење ресекције простате код пацијената са ПСА мањим од 20 нг/мл и G једнаким 8 или мање може бити корисно, али је вероватноћа коришћења адјувантне терапије (хормонске, зрачења) изузетно висока.

Хируршко лечење пацијената са стадијумом Т3а обухвата уклањање простате са проширеном дисекцијом лимфних чворова, темељну апикалну дисекцију, потпуно уклањање семенских кесица, ресекцију васкуларно-нервних снопова и врата бешике.

Учесталост постоперативних компликација код ресекције простате код пацијената са Т3 карциномом простате, као што су импотенција и уринарна инконтиненција, је већа него код хируршког лечења локализованих облика.

За пацијенте са добро, умерено и слабо диференцираним туморима (pT3), преживљавање специфично за рак током 10 година је 73, 67 и 29%, респективно. Став према употреби неоадјувантног лечења је двосмислен. Упркос чињеници да његова употреба смањује учесталост позитивних хируршких маргина за 50%, време преживљавања пацијената у овој групи се значајно не разликује од оних који су подвргнути само хируршком лечењу. У току су студије о ефикасности комбинације хемотерапијских лекова као неоадјувантног лечења, као и о повећању његовог трајања на 9-12 месеци.

Употреба адјувантне (хормонске, хемо- или радиотерапије) терапије, посебно код групе пацијената са високим ризиком (G једнако 8 или мање), стадијум Т3а, може значајно побољшати исходе лечења. Према недавним студијама, 56-78% пацијената са раком простате у стадијуму Т3а захтева адјувантно лечење након ресекције простате; са стопама преживљавања специфичним за рак од 5 и 10 година од 95-98 и 90-91%, респективно.

Индикације за адјувантну терапију:

• проширена хируршка маргина;
• идентификоване метастазе у лимфним чворовима;
• група високог ризика (Г једнако 8 и мање);
• туморска инвазија семенских кесица.

Тренутно постоје студије у којима се ресекција простате у комбинацији са адјувантном терапијом разматра као алтернатива неинвазивном мултимодалном лечењу (комбинација зрачења и хормонске терапије) код пацијената у стадијуму Т3а.

Дакле, ресекција простате је ефикасан метод лечења пацијената са локално узнапредовалим раком простате. Најбољи кандидати за ресекцију простате су пацијенти са повишеним стадијумом локалног процеса, непроширеним екстракапсуларним проширењем, високо или умерено диференцираним туморима. ПСА мањи од 10 нг/мл.

Код младих пацијената, слабо диференциран тумор или инвазија у семене кесице не морају бити контраиндикација за ресекцију простате.

Локално узнапредовали рак простате: други третмани

Радиолози преферирају радиотерапију као главну методу лечења пацијената са локално узнапредовалим раком простате. Истовремено, многи специјалисти нуде мултимодални приступ, односно комбинацију зрачења и хормонског лечења.

Стога је потребан уравнотежен приступ лечењу пацијената са раком простате стадијума Т3а. Лекар мора упоредити критеријуме као што су старост пацијента, подаци прегледа, индикације за избор одређене методе лечења, могуће компликације, и тек онда, узимајући у обзир жеље пацијента и информисани пристанак, започети лечење.

Радиотерапија за рак простате

Спољашња радиотерапија за рак простате подразумева употребу γ-зрака (обично фотона) усмерених на простату и околна ткива кроз вишеструка поља снопа. Тродимензионална конформна радиотерапија, у којој су поља снопа фокусирана на простату, развијена је како би се минимизирало оштећење бешике и ректума зрачењем. Најефикаснији облик тродимензионалне конформне радиотерапије је модулација интензитета. Радиотерапија са модулисаним интензитетом обезбеђује локализацију зрачења у геометријски сложеним пољима. Модулација интензитета зрачења је могућа на линеарном акцелератору опремљеном модерним колиматором са више листова и посебним програмом: кретање колиматорских заклопаца равномерно распоређује дозу у пољу снопа, стварајући конкаве изодозне криве. Радиотерапија тешким честицама, која се спроводи високоенергетским протонима или неутронима, такође се користи за лечење рака простате.

Индикације за радиотерапију: локализовани и локално узнапредовали рак простате. Палијативна терапија се користи код коштаних метастаза, компресије кичмене мождине и метастаза у мозгу. Радионуклидна терапија Стр се користи за палијативно лечење хормонски рефракторног рака простате.

Контраиндикације за радиотерапију: опште тешко стање пацијента, канцерогена кахексија, тешки циститис и пијелонефритис, хронична ретенција урина, хронична бубрежна инсуфицијенција. Релативне контраиндикације за радиотерапију: претходна ТУР простате, тешки опструктивни симптоми, инфламаторна болест црева.

Постоје значајне разлике у приступима радиотерапији међу ауторима, које се тичу технике и метода зрачења, обима изложености зрачењу и укупних жаришних доза.

Главни озбиљни нежељени ефекти радиотерапије повезани су са оштећењем микроциркулације бешике, ректума и његовог сфинктера, и уретре. Око једне трећине пацијената има симптоме акутног проктитиса и циститиса током радиотерапије. 5-10% има перзистентне симптоме (синдром иритабилног црева, периодично ректално крварење, симптоми иритације бешике и периодична макрохематурија). Учесталост касних компликација након радиотерапије, према Европској организацији за истраживање и лечење рака: циститис - 5,3%, хематурија - 4,7%, стриктуре уретре - 7,1%, уринарна инконтиненција - 5,3%, проктитис - 8,2%, хронична дијареја - 3,7%, опструкција танког црева - 0,5%, лимфостаза доњих екстремитета - 1,5%. Импотенција се јавља код око половине пацијената, која се обично развија приближно 1 годину након завршетка лечења. Ово се дешава због оштећења снабдевања крвљу кавернозних нерава и кавернозних тела пениса.

Локализовани рак простате: радиотерапија

За пацијенте са Tl-2aN0M0 туморима, Глисоновим скором од 6 или мање и ПСА мањим од 10 нг/мл (група ниског ризика), препоручује се радиотерапија у дози од 72 Gy. Показало се да је преживљавање без рецидива веће код дозе од 72 Gy или више у поређењу са дозом мањом од 72 Gy.

Према бројним студијама, код Т2б тумора или нивоа ПСА од 10-20 нг/мл или Глисоновог збиру од 7 (група средњег ризика), повећање дозе на 76-81 Gy значајно побољшава 5-годишње преживљавање без рецидива без изазивања тешких компликација. Доза од 78 Gy се користи за свакодневну праксу.

За туморе типа 2ц или ПСА >20 нг/мл или Глисонов скор >7 (група високог ризика), ескалација дозе зрачења повећава преживљавање без рецидива, али не спречава рецидив ван карлице. Једно рандомизовано испитивање из Француске показало је предност од 80 Gy у поређењу са 70 Gy.

За конформну радиотерапију са повећањем дозе, добијени су импресивни резултати, који указују на повећање петогодишњег преживљавања без рецидива са 43 на 62% уз повећање дозе зрачења са 70 на 78 Gy код пацијената са раком простате средњег и високог ризика. Са дубином инвазије примарног тумора Т1 или Т2, Глисоновим скором од 7 или мање и нивоом ПСА од 10 нг/мл или мање, преживљавање без рецидива је 75%.

Не постоје завршена рандомизована испитивања која показују да је додавање антиандрогене терапије радиотерапији корисно код пацијената са високим ризиком и локализованим раком простате. Међутим, на основу студија код локално узнапредовалог рака простате, употреба хормонске терапије са радиотерапијом је подржана код пацијената са високим ризиком и локализованим раком простате.

Антиандрогена терапија током 6 месеци (2 месеца пре, 2 месеца током и 2 месеца после радиотерапије) побољшава исходе лечења код пацијената са раком простате средњег ризика. Радиотерапија за локално узнапредовали рак простате Антиандрогена терапија током 3 године, примењена заједно са радиотерапијом, побољшава преживљавање код пацијената са локално узнапредовалим раком простате. Комбинација антиандрогене терапије пре, током и после радиотерапије током 28 месеци у поређењу са 4 месеца хормонске терапије пре и током зрачења има боље стопе ефикасности онколошког лечења, са изузетком укупног преживљавања. Укупна корист од дуготрајне хормонске терапије у комбинацији са радиотерапијом у погледу преживљавања је доказана код пацијената са локално узнапредовалим раком простате са Глисоновим скором од 8-10.

Процена резултата радиотерапије није лак задатак јер ћелије рака не умиру одмах након зрачења. Њихова ДНК је смртоносно оштећена, а ћелије не умиру док поново не покушају да се деле. Стога, ниво ПСА постепено опада током 2-3 године након завршетка радиотерапије. Сходно томе, ниво ПСА се испитује сваких 6 месеци док не достигне најнижу вредност (надир). Код пацијената који се подвргавају радиотерапији, простата није потпуно уништена, а преостали епител наставља да производи ПСА. Поред тога, упала простате може изазвати пролазно повећање ПСА, названо „нагли пораст“ ПСА.

Биохемијска гранична вредност која се користи за дефинисање успеха лечења након спољашње радиотерапије је контроверзна. Оптимално, ниво ПСА мањи од 0,5 нг/мл се сматра предиктором повољног исхода након зрачења. Америчко друштво за терапијску радиологију и онкологију дефинише биохемијски рецидив након радиотерапије као ниво ПСА већи од 2 нг/мл, под условом да је овај ниво ПСА већи од минималног (надирног) нивоа. Ниво ПСА након радиотерапије може предвидети природу рецидива. Код пацијената са локалним рецидивом, време удвостручавања ПСА је 13 месеци; код пацијената са системским рецидивом, то је 3 месеца. Радиотерапија након радикалне простатектомије Потреба за адјувантном радиотерапијом или будним чекањем са спасилачком радиотерапијом у случају рецидива након РП тренутно је предмет дебате. Не постоје рандомизована испитивања која упоређују адјувантну радиотерапију са раним спасилачким радиотерапијским третманом након операције. Постоје само докази који подржавају предност преживљавања са адјувантном радиотерапијом у поређењу са посматрањем код пацијената са позитивним хируршким маргинама, екстракалсуларним проширењем и инвазијом семенских кесица. Спољашња радиотерапија за спасавање се користи за рецидив док ниво ПСА не достигне 1-1,5 нг/мл.

Код пацијената са високим ризиком и локализованим раком простате, брахитерапија се може комбиновати са спољашњом радиотерапијом. Тада се прво изводи брахитерапија.

Недавно је спољашња радиотерапија тешким честицама (високоенергетски фотони и неутрони) позиционирана као ефикаснија метода конформног зрачења, али не постоје убедљиви докази о предности у односу на стандардно фотонско зрачење. Штавише, примећена је већа инциденца уретралних стриктура након употребе тешких честица.

Савремена истраживања истражују могућност коришћења већих доза зрачења у метаболички активнијим жариштима, што је утврђено магнетном резонантном спектроскопијом.

Треба напоменути да је главна тачка примене радиотерапије за рак простате локализовани тумор. Појава тродимензионалне конформне радиотерапије и модулације интензитета зрачења, као једног од њених савршених облика, омогућила је повећање дозе зрачења, смањење компликација традиционалне радиотерапије и добијање онколошких резултата који се такмиче са радикалним хируршким лечењем.