Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Локализовани рак простате (рак простате) - Хирургија

Медицински стручњак за чланак

, Медицински уредник
Последње прегледано: 06.07.2025

Активно праћење пацијената са локализованим раком простате подразумева редовно, темељно испитивање и одређивање нивоа ПСА (на пример, једном у 3 месеца) без икаквог лечења док се не појаве симптоми болести или вредност ПСА не пређе одређени ниво.

Конзервативно лечење рака простате (рака простате) је генерално адекватно само за пацијенте старије од 70 година, са ограниченим (Т1а) стадијумом болести и очекиваним животним веком мањим од 10 година. Овај облик болести се често открива након ТУР-а за аденом простате. У овом случају, рак простате ће напредовати код само 10-25% пацијената у року од 10 година, ретко се развија у распрострањени облик у року од 5 година. Код пацијената са високо диференцираним раком простате, тумор, по правилу, расте и шири се прилично споро, за већину старијих мушкараца нема потребе за лечењем под активним надзором.

Неке ретроспективне студије са периодом праћења од 5-10 година доводе у питање потребу за радикалним лечењем пацијената са стадијумом Т1.

Међутим, многи аргументи говоре против употребе опрезног чекања код рака простате у раном стадијуму. Аус и др. су открили да је од групе пацијената са неметастатским раком простате који су преживели више од 10 година, 63% на крају умрло од болести. Нема сумње да пацијенти са клиничким стадијумом Т2 рака простате који се лече конзервативно имају висок ризик од развоја метастаза и умирања од болести.

Приказани подаци потврђују мишљења многих стручњака о препоручљивости тактике активног посматрања пацијената у групи пацијената са животним веком мањим од 10 година. Тренутно нема сумње да пацијенти са раком простате клиничког стадијума Т2 који су посматрани или примају конзервативни третман имају висок ризик од развоја метастаза и смрти од ове болести.

Стога је политика активног надзора контроверзна и лекари је често одбацују.

Тренутно, најреалније алтернативе тактикама активног надзора за локализоване облике рака простате су радикална простатектомија и радиотерапија.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Радикална простатектомија

Радикална простатектомија (РП) је главна метода лечења пацијената са локализованим облицима рака простате. Индикације за њену примену:

  • локализовани облици рака (Т1-2);
  • очекивани животни век преко 10 година;
  • нема контраиндикација за анестезију.

Постоје две врсте хируршких приступа који се користе за извођење радикалне простатектомије: ретропубични и перинеални. Обе хируршке технике су сличне у погледу радикалности, каснијег преживљавања и учесталости позитивних хируршких маргина. Неки аутори извештавају о нешто већој учесталости позитивних апикалних хируршких маргина код ретропубичног приступа, за разлику од чешће предње позитивне хируршке маргине код перинеалног приступа; међутим, није јасно какав клинички значај има ова чињеница.

Предности и мане сваког од описаних приступа су више пута разматране. Једна од главних предности перинеалног приступа је одсуство контакта са трбушном дупљом, што смањује ризик од постоперативне цревне опструкције, смањује постоперативни бол и трајање хоспитализације; главни недостаци су могућност оштећења ректума, тешкоће у визуелизацији васкуларно-нервних снопова, а понекад и тешкоће у дисекцији семенских кесица. Предности ретропубичног приступа су могућност билатералне карличне лимфаденектомије, као и очување свих васкуларно-нервних снопова и потенције. Главни недостатак је потреба за абдоминалним резом, што повећава трајање хоспитализације. Коначан избор је индивидуалан, такође зависи од преференција уролога (на основу његовог искуства).

Једна од најчешћих компликација радикалне простатектомије, која се јавља у 30-100% случајева, је еректилна дисфункција, која зависи од старости пацијента и хируршке технике (штеди ли нерве или не). Још једна честа компликација је уринарна инконтиненција, која се јавља код 2-18% пацијената након операције (код 27,5% у благом облику). Проблем импотенције и уринарне инконтиненције делимично се решава неким хируршким техникама: очувањем дужег дисталног краја уретре, врата бешике и васкуларно-нервних снопова. Употреба интрауретралне и интракорпоралне примене простагландина, као и инхибитора фосфодиестеразе-5, су прилично ефикасне методе за лечење импотенције након радикалне простатектомије.

Као што је раније поменуто, прилично је уобичајено да патолошки стадијум буде виши од клиничког стадијума након радикалне простатектомије, што се јавља код 30-40% пацијената. Код таквих пацијената, тумор обично напредује много брже. Штавише, у студији са 7.500 пацијената, утврђена је инциденца позитивних хируршких маргина од 14 до 41%. Код пацијената са позитивним хируршким маргинама и немерљивим нивоима ПСА, вероватно је неопходан накнадни адјувантни третман.

Закључно, радикална простатектомија је несумњиво ефикасан третман за пацијенте са локализованим раком простате, упркос чињеници да је праћена извесним губитком квалитета живота.

Ендоскопска радикална простатектомија

Лапароскопску радикалну простатектомију први је извео В. В. Шуслер 1990. године. Француски уролози су представили побољшану хируршку технику. А. Рабо је 1997. године развио екстраперитонеалну ендоскопску радикалну простатектомију, а Боленс Р. (2001) и Столценбург ЈУ (2002) су је модификовали и побољшали. Предности ендоскопске простатектомије су ниска инвазивност, прецизност, мањи губитак крви, кратак период хоспитализације и рехабилитације. Недостаци ове технике укључују потребу за специјализованом опремом и инструментима, као и дуг период обуке за урологе.

Индикације за ендоскопску радикалну простатектомију су исте као и за ретропубичну простатектомију, и то локално узнапредовали рак простате код пацијената са очекиваним животним веком од најмање 10 година. Контраиндикације за њу, као и за друге лапароскопске операције, су поремећаји система коагулације крви и изражене промене у функцији спољашњег дисања и срчане активности, опште заразне болести, гнојно-инфламаторни процеси на предњем трбушном зиду. Релативне контраиндикације укључују прекомерну телесну тежину, мали и велики волумен простате (мањи од 20 цм 2 и већи од 80 цм 5 ), неоадјувантно лечење, претходне операције простате (ТУР, трансвезикална или ретропубична аденомектомија). Ови фактори компликују изолацију простате и доприносе појави интраоперативних компликација.

Тренутно нема дугорочних онколошких резултата лапароскопске и ендоскопске простатектомије. Међутим, прелиминарни резултати указују на једнаку онколошку ефикасност отворене и лапароскопске простатектомије. Позитивне хируршке маргине се детектују у зависности од стадијума болести код 11-50%. Укупно и прилагођено 5-годишње преживљавање је 98,6 и 99,1%, 3 године без рецидива - 90,5%.

trusted-source[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Алтернативни третман за рак простате

Потрага за ефикасним и безбедним методама лечења рака простате остала је једно од најхитнијих питања у урологији у последњој деценији. Најчешће савремене минимално инвазивне методе лечења локализованог рака простате су брахитерапија, криоаблација и високофреквентни фокусирани ултразвук.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Криоаблација

Криоаблација је уништавање ткива простате замрзавањем. Ово се постиже уништавањем ћелијских мембрана кристалима леда, дехидрацијом ткива и поремећајем микроциркулације услед хипотермије. У постојећим системима, ово се обезбеђује циркулацијом аргона у иглама уметнутим у жлездано ткиво. Истовремено, потребно је загрејати уретру како би се спречила њена некроза помоћу посебног катетера. Процес се контролише помоћу неколико сензора. Температура у жлезданом ткиву се смањује на -40 °C. Криоаблација је применљива код пацијената са локализованим облицима рака простате, граница запремине простате је 40 цм 3, код веће запремине жлезде може бити покривена карличним костима, као код перинеалне брахитерапије. Претходни хормонски третман је могућ за смањење запремине простате. У зору прве генерације система за криотерапију рака простате, ентузијазам је изазван једноставношћу методе, одсуством потребе за зрачењем ткива, ниском траумом и добром подношљивошћу. Међутим, како се искуство акумулирало, откривени су негативни аспекти методе - висок ризик од оштећења зида ректума са формирањем фистула, импотенција, тешкоће у контроли границе зоне „ледене лопте“ око сонде, уринарна инконтиненција. Велике наде се везују за такозвану трећу генерацију криохируршких јединица, које користе аргон за хлађење ткива и хелијум за њихово загревање. Оне имају сложен систем за контролу температуре ткива са неколико температурних сензора у пределу врата бешике и спољашњег сфинктера и визуелизацију помоћу ректалног ултразвука у реалном времену.

Индикација за криоаблацију је локализовани рак простате, посебно код пацијената који нису заинтересовани за одржавање потенције или је немају у време почетка лечења. Криоаблација се може извести код пацијената са малим туморима који продиру у капсулу ако постоји могућност да екстрапростатични део тумора доспе у зону замрзавања. Запремина жлезде већа од 50 цм3 може да искомпликује поступак због проблема једностепеног адекватног замрзавања велике запремине ткива и интерференције са пубичном симфизом. У таквим случајевима је могућ прелиминарни хормонски третман за смањење запремине простате.
Процена ефикасности зависи од коришћених критеријума успеха и ризичне групе пацијента. Са прагом ПСА од 0,5 нг/мл и 1 нг/мл, 5-годишњи период без рецидива у групи ниског ризика (ПСА мањи од 10, Глисонов збир мањи од 6, стадијум мањи од Т2а) достиже 60 и 76%, респективно.

trusted-source[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Високо фокусирани ултразвук

Високо фокусирани ултразвук такође има место у лечењу локализованог рака простате.

Поред примарног лечења рака, високо фокусирани ултразвук се користи као терапија спасавања за локалне рецидиве након спољашње радиотерапије. Метода подразумева деловање ултразвучних таласа на ткива, чије повећање температуре доводи до њиховог смртоносног оштећења, појаве некротичног фокуса. Коначни ефекат се постиже услед нарушавања липидних мембрана и денатурације протеина, као и механичког нарушавања нормалне структуре ткива током формирања мехурића гаса и кавитације. Последње две тачке стварају технички проблем веома прецизног дозирања енергије, јер отежавају јасно предвиђање граница некротичног фокуса. Његова запремина је мала, па је потребно поновити поступак неколико пута да би се третирале велике површине ткива. У постојећим уређајима, ултразвук се користи и за уништавање ткива и за визуелизацију; ректална глава комбинује два кристала са различитим фреквенцијама или један кристал са променљивом фреквенцијом. Током поступка важно је стално пратити положај зида ректума како би се избегло оштећење. Употреба неоадјувантног хормонског третмана или ТУР-а простате пре поступка омогућава смањење његове запремине. Величина је ограничена на 60 цм2 . Такође је могуће спровести две узастопне сесије, јер се након прве величина простате смањује. Високо фокусирани ултразвук је минимално инвазивна и безбедна процедура која не захтева дуготрајну хоспитализацију. По правилу, уретрални катетер се оставља неколико дана након процедуре.

Могуће, иако ретке, компликације укључују уретрално-ректалну фистулу (1%), постоперативна ретенција урина је честа код пацијената који нису претходно подвргнути ТУР-у простате, катетеризација или епицистостомија могу бити неопходне. Импотенција се јавља код сваког другог пацијента. Уринарна инконтиненција може бити последица термичког оштећења спољашњег сфинктера и јавља се у различитом степену код 12% пацијената.

Критеријуми успеха су негативна контролна биопсија, смањење нивоа ПСА на граничну вредност од 0,6 нг/мл (постигнуто 3 месеца након процедуре) и одсуство динамике његовог раста током накнадног посматрања. Тренутно нема довољно података за процену удаљених резултата. Међутим, код пацијената са ниским ризиком према подацима контролне биопсије 6 месеци након лечења, негативан резултат се јавља у 87% посматрања. Генерално, техника се већ широко користи у многим европским земљама, и како се искуство акумулира, проналази своје место у лечењу рака простате.

Адјувантни третман рака простате (рак простате)

Адјувантно лечење рака простате (рак простате) имало је значајан утицај на стопу рецидива и морталитет код пацијената са локализованим раком дојке. Екстраполација таквих резултата на пацијенте са раком простате је важна код пацијената са позитивним хируршким маргинама или нивоима ПСА испод надира. Такође се сугерише да је адјувантно лечење ефикасно код пацијената са ограниченом болешћу, позитивним хируршким маргинама, преоперативним нивоима ПСА изнад 10 нг/мл и Глисоновим скором од 7 или више. Могуће опције укључују монотерапију антиандрогенима, аналоге лутеинизујућег хормона који ослобађа хормон (ЛХРХ) и могуће финастерид. Адјувантно лечење орхиектомијом и радиотерапијом код пацијената са стадијумом болести Т3Н0М0 који су подвргнути радикалној простатектомији резултирало је локалном и системском прогресијом процеса, без значајне промене у преживљавању. Велико, плацебо контролисано испитивање са 8.000 пацијената тренутно се ближи завршетку, процењујући употребу бикалутамида (150 мг/дан) као монотерапије након радикалне простатектомије или радиотерапије код пацијената са ограниченим раком простате. Примарни крајњи циљеви испитивања су преживљавање, време до прогресије и трошкови по добијеној години живота.

Тренутно постоје резултати студија адјувантног лечења код пацијената са локално узнапредовалом болешћу након радиотерапије. Недавна студија коју је спровела Европска организација за истраживање и лечење рака бешике, у којој је учествовало 415 пацијената са локално узнапредовалим карциномом, показала је да употреба депо госерелина непосредно пре и током 3 године након радиотерапије значајно побољшава локалну контролу и преживљавање након 45 месеци праћења. Петогодишње стопе преживљавања, које је проценио Каплан Мајер, износе 79% и 62%, респективно, за адјувантну групу студије и групу пацијената који су примали само радиотерапију (период праћења од 5 година). Адјувантно лечење је такође ефикасно код великих тумора након радиотерапије (студија коју је спровео RTOG користећи депо госерелин).

Дакле, адјувантна хормонска терапија је обећавајућа метода лечења која се тренутно детаљно испитује. Стопе преживљавања су објективно боље након радиотерапије, употреба након радикалне простатектомије захтева даља истраживања. Главни критеријуми за употребу хормонског адјувантног лечења су ефикасност, добра подношљивост, одржавање квалитета живота на довољном нивоу (посебно сексуалне функције), погодна примена и режим дозирања.

trusted-source[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Закључци

Стадијум туморског процеса, старост пацијента и соматски статус су од великог значаја у одређивању тактике лечења локализованог рака простате. Код пацијената са локализованим раком простате, очекивани животни век након лечења се не разликује од оног у популацији. Овакви позитивни резултати су резултат низа фактора:

  • повољан латентни ток рака (посебно дијагностикован са
  • идентификација и ефикасан третман агресивних облика болести;
  • рационална употреба хормонске терапије како би се спречио рецидив.

Појавом популационог скрининга помоћу ПСА тестирања, мора се одговорити на питање да ли заправо дијагностикујемо клинички значајан рак простате и да ли треба да извршимо радикалну простатектомију код свих таквих пацијената – доступне информације указују на то да је већина дијагностикованих малигнитета клинички значајна. Међутим, скрининг је контроверзан; смернице Америчког друштва за борбу против рака препоручују ПСА скрининг код мушкараца старијих од 50 година, уз истовремено информисање о његовим потенцијалним ризицима и користима. У Сједињеним Државама, смањење инциденце и морталитета од рака простате може бити повезано са скринингом (ПСА + дигитални ректални преглед). Стога је хитно потребно спровести додатна рандомизована контролисана испитивања о овом питању.

Тренутно су спроведене бројне студије о ефикасности алтернативних третмана за пацијенте са раком простате (радикална простатектомија, спољна радиотерапија, активно праћење са одложеном хормонском терапијом).

За неке пацијенте, потенцијална корист од терапије је мала. Стога, алтернативе лечењу у великој мери зависе од избора пацијента. Даља анализа показује да су за одређену групу пацијената (млађи пацијенти и они са високо диференцираним раком простате), радикална простатектомија или радиотерапија третман избора. Активни надзор је одговарајућа алтернатива за већину људи, посебно за оне са лошим соматским статусом. Међутим, тачност избора лечења такође зависи од утицаја на квалитет живота пацијента, и потребна су даља истраживања у овој области.

Прорачун исплативости је такође важан и мора се извршити у смислу „добијених“ година живота. Радикална простатектомија, толико популарна у многим земљама, релативно је скупа алтернатива лечењу. У САД, њена цена је двоструко већа од радиотерапије (18.140 долара наспрам 9.800 долара). Према подацима осигуравајућих друштава, годишње се изведе око 60.000-70.000 радикалних простатектомија, а њихова цена је висока. Лечење компликација се такође узима у обзир.

Генерално, нико не може предвидети склоност тумора ка прогресији, тако да већина лекара тежи да спроведе активно хируршко лечење, посебно код пацијената млађих од 75 година и са очекиваним животним веком дужим од 10 година. Време ће показати да ли је то оправдано или не.

С друге стране, код пацијената са очекиваним животним веком мањим од 10 година, хормонска терапија и пажљиво чекање треба да се размотре као алтернатива. Антиандрогени играју све важнију улогу у лечењу раних стадијума болести, а текуће студије ће потврдити или оповргнути овај став. Приликом лечења антиандрогенима, уролог треба да обрати пажњу на услове као што су толеранција и режим дозирања како би се постигла усаглашеност. Неоадјувантни третман пре радиотерапије је такође оправдан, али пре операције, његова рутинска употреба је ограничена недостатком адекватних информација. Методе као што су високофреквентна интерстицијална радиоаблација тумора и фокусирани ултразвук високог интензитета такође се налазе у прелиминарним испитивањима. Криотерапија, фотодинамички побољшани ласерски третман и брахитерапија су од интереса. Међутим, потребна су даља истраживања ових алтернатива.

Даља истраживања у овој области баве се улогом фактора раста, онкогена, гена супресора тумора и индуктора апоптозе.

trusted-source[ 32 ], [ 33 ]


Портал иЛиве не пружа медицинске савјете, дијагнозу или лијечење.
Информације објављене на порталу служе само као референца и не смију се користити без савјетовања са специјалистом.
Пажљиво прочитајте правила и смернице сајта. Такође можете контактирати нас!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Сва права задржана.