Лекови који се користе током порођаја

Посебна карактеристика фармакотерапије у акушерству је учешће лекара три специјалности. Према грубим проценама, током порођаја 32% новорођенчади прима више од шест лекова из мајчиног организма. Трећина њих се прописује због компликација труднице узимајући друге лекове током трудноће и порођаја. У том смислу, потребно је навести и окарактерисати лекове који се користе у порођају (обично од стране акушера-гинеколога) са становишта анестезиолога и неонатолога.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лекови који изазивају порођај

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Окситоцин

Повећава амплитуду и учесталост контракција миометрија. Када се примењује интравенозно болусом у дози већој од 5-10 јединица, узрокује смањење укупног периферног васкуларног отпора за 50%, повећање срчане фреквенције за 30% и смањење просечног крвног притиска за 30%, што може погоршати смањење крвног притиска изазвано употребом раствора МА, клонидина и других антихипертензивних средстава. Дуготрајна примена окситоцина треба да се спроводи помоћу инфузионе пумпе, јер неконтролисана примена кристалоида као растварача доводи до повећања преоптерећења миокарда и интерстицијалне хиперхидратације, што је често главни узрок хипоксије код мајке и фетуса. Треба напоменути да примена егзогеног окситоцина сузбија производњу ендогеног хормона у телу жене. У том смислу, након започињања инфузије лекова, не треба је прекидати, јер то доводи до потпуног прекида порођаја. Код интравенске примене окситоцина често се примећује значајно повећање тонуса материце, што доводи до погоршања утероплацентарног протока крви, патолошких респираторних покрета фетуса услед хипоксије, инхибиције синтезе сурфактанта, повећања учесталости порођајних траума и смањења pH вредности крви пупчане врпце новорођенчета.

Промене у срчаној фреквенцији фетуса као одговор на (стандардни стрес) окситоцински тест пружају информације о резервама циркулације плаценте.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Метилергометрин

У малим дозама повећава јачину и учесталост контракција материце, праћено нормалним опуштањем миометријума. Са повећањем дозе развија се продужена тонична контракција миометријума. Интравенска примена метилергометрина може изазвати генерализовани васкуларни спазам (повећање ОПСС-а), смањење венског капацитета и повећање крвног притиска, што резултира повећаним хидростатичким притиском у капиларима (укључујући плућне капиларе). Горе наведене промене могу изазвати развој еклампсије и плућног едема код пацијената са тешком прееклампсијом. У том смислу, лекови се користе само за заустављање постпорођајног крварења.

Суплементи калцијума

Калцијум хлорид и калцијум глуконат су утеротоници. У малим дозама (ИВ 2-6 мл 10% раствора) користе се (у комбинацији са пропранололом) за елиминацију ДРД, у терапијским дозама - за убрзавање контракција материце и смањење запремине губитка крви током царског реза (након вађења фетуса) и у постпорођајном периоду.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Простагландини

Динопрост (ПГ Ф2а) се прописује за побуђивање и стимулисање контрактилне активности миометријума у различитим фазама трудноће (убрзање порођаја, вештачки прекид трудноће). Динопрост може изазвати пролазну хипертензију, тешки бронхоспазам, посебно код трудница са истовременом бронхијалном астмом, повећану покретљивост гастроинтестиналног тракта, мучнину. Динопрост повећава срчани излаз, убрзава срчани рад и повећава васкуларну пермеабилност. У Европи и Северној Америци, интравенозна примена динопроста се користи само за прекид трудноће.

Динопростон (ПГЕ2) се користи за стимулацију порођаја. Лек изазива повећане ритмичке контракције миометријума трудне материце, повећан тонус и опуштање грлића материце. Динопростон смањује крвни притисак због смањења укупног периферног васкуларног отпора, што је праћено компензаторном тахикардијом. За разлику од динопроста, динопростон шири плућне судове и бронхије, али повећава пропустљивост капилара, као и динопрост. Код 90% трудница, употреба лекова је праћена хипертермијом, која траје 40-90 минута након прекида инфузије. Када се динопростон примењује брзином од 10 мцг/мин или више, могу се развити мучнина, повраћање и тремор.

Механизам деловања мизопростола (ПГЕ2) је сличан динопростону.

ПГ су контраиндиковани код трудница са ожиљком на материци, клинички уском карлицом, глаукомом и тешком соматском патологијом: органским срчаним обољењима, хипертензијом, пептичким улкусом, дијабетесом мелитусом, епилепсијом итд.; уз њихову интравенску примену може се развити флебитис.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Токолитици

Бета2-адренергички агонисти (тербуталин, салбутамол, фенотерол, хексопреналин). Ови

Лекови се користе за одлагање и заустављање превременог порођаја. Не постоје апсолутно селективни бета2-адренергички агонисти, сви они стимулишу бета2-рецепторе миокарда у различитом степену. На позадини повећања срчаног излаза за 25-50% до трећег тромесечја трудноће, стимулација бета-адренергичких рецептора додатно повећава срчани излаз за 300%, што у 70% случајева доводи до пролазних ЕКГ промена у облику депресије СТ сегмента и инверзије Т таласа (знаци исхемије миокарда). Код парентералне примене токолитика, неопходан је мониторинг пулсне оксиметрије (одсуство цијанозе због мале количине рестаурираног хемоглобина).

Лекове треба примењивати помоћу инфузионе пумпе (тачност дозирања и смањење запремине често заборављених раствора који се трансфузирају). Антидиуретички ефекат доводи до реапсорпције натријума и воде (ограничава унос натријума), а COPpl се смањује (са COPpl <12 mm Hg, постоји велика вероватноћа развоја плућног едема). До трећег сата токолитичке инфузије, нивои глукозе и инсулина достижу свој максимум, што доводи до хипокалемије и кетонемије. Акумулација горе наведених метаболита може довести до развоја хиперосмоларног синдрома. Код новорођенчади, гликемија се мора пратити 24 сата. Учесталост плућног едема током бета-адренергичке терапије је до 4%. Комбинована употреба бета-адренергичких средстава и ГЦС значајно повећава ризик од његовог развоја.

Превенција наведених компликација:

• прописивање бета-адренергичких агониста према строгим индикацијама;
• ограничење (свих!) примењене течности на 1,5-2,5 л/дан;
• давање лекова помоћу инфузионе пумпе;
• започети инфузију или оралну примену лекова са минималним дозама, ако је могуће у комбинацији са антагонистима калцијума, MgSO4 и прогестероном, што омогућава смањење њихове дозе.

Добар терапеутски ефекат се обезбеђује интравенском применом блокатора оксидације масних киселина, триметилхидразинијум пропионат дихидрата. Лек се примењује непосредно пре токолизе. Због сензибилизирајућег дејства на бета-адренергичке рецепторе, њихов афинитет са примењеним бета-адренергичким агонистима се повећава. Ово омогућава двоструко смањење дозе бета-адренергичких агониста како би се постигао потребан токолитички ефекат, што елиминише развој њихових нежељених ефеката: триметилхидразинијум пропионат дихидрат, 10% раствор, интравенски 5 мл, једнократно; анестезију извршити 2 сата након прекида инфузије или 12 сати након последње дозе лека у облику таблета; дати предност регионалним методама.

Магнезијум сулфат

Лек се најчешће користи за лечење прееклампсије и еклампсије, такође је веома ефикасан као токолитик. Јони магнезијума, када се магнезијум сулфат прописује у великим дозама, су антагонисти јона калцијума, што помаже у смањењу њихове интрацелуларне агресије. Лек има антиконвулзивно и седативно дејство, хипотензивни ефекат је незнатан. Магнезијум сулфат изазива бронхо- и вазодилатацију, повећава проток крви у материци и бубрезима, повећава синтезу простациклина ендотелом, смањује активност ренина у плазми и ниво ангиотензин-конвертујућег ензима, смањује агрегацију тромбоцита. Лек може смањити активност материце, варијабилност базалне срчане фреквенције фетуса (кардиоотокограм), изазвати неуромускуларну и респираторну депресију код новорођенчета (превремено рођеног).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Индометацин

Има токолитичко дејство, јер инхибира синтезу прогестерона, што стимулише контрактилну активност материце и производњу прогестерона.

Вазопресорски лекови

Идеалан акушерски вазопресор треба да повећа крвни притисак мајке без смањења утероплацентарног протока крви, и да има претежно бета-адренергички и ограничено алфа-адренергички ефекат.

Ефедрин је лек избора за артеријску хипотензију код трудница.

Алфа-адренергички агонисти (фенилефрин) и средства која стимулишу а- и бета-адренергичке рецепторе (епинефрин и норепинефрин) повећавају крвни притисак мајке на штету утероплацентарног протока крви. Међутим, постоје докази да фенилефрин, примењен у малим дозама, не погоршава утероплацентарни проток крви. Користи се када је ефедрин неефикасан или контраиндикован. Допамин се прописује према строгим индикацијама, када користан ефекат за мајку превазилази потенцијални ризик за фетус.

Контраиндикације: идиопатска хипертрофична субаортна стеноза, јер у овом случају нема побољшања хемодинамских параметара због присуства препреке пуњењу комора и/или одливу из њих.

Инфузионо-трансфузијска терапија

У случају некомпликованог царског реза пре инцизије материце, запремина инфузије је најмање 400-600 мл, укупна запремина је 1200-2000 мл (колоиди и кристалоиди).

У наставку је дат протокол за инфузионо-трансфузијску терапију крварења у акушерству, који дефинише њен квалитативни састав (Табела 23.3). Пошто је хеморагични шок мултисистемски синдром који се развија као резултат губитка крви који се не надокнађује благовремено, време почетка и брзина инфузије треба да буду оптимални: стабилно одржавање хемодинамских параметара и минутне диурезе на безбедном нивоу.

Трансфузија ФФП може се заменити увођењем плазма фактора коагулације. Ако крварење доводи до развоја/погоршања ДИК синдрома и ситуација је омогућила процену коагулационог, антикоагулационог и фибринолитичког потенцијала крви, откривајући нормалну (субнормалну) коагулацију, смањење индикатора физиолошких антикоагуланса и фибринолизе, индикована је трансфузија супернаталне фракције ФФП (ФФП из које је уклоњен криопреципитат). У лечењу ДИК синдрома, ефикасна доза ФФП је 15-30 мл/кг. Ако је потребно активирати АТ III (I и II степен синдрома), хепарин се додаје у посуду са одмрзнутом плазмом:

Свеже замрзнута плазма интравенозно 15-30 мл/кг, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу.

Хепарин у свеже замрзнутој плазми 0,1-0,25 U/ml плазме, учесталост примене одређује клиничка изводљивост. Трансфузија црвених крвних зрнаца се спроводи када хемоглобин падне на < 80 g/l и Ht < 25% (објективна процена је могућа само узимајући у обзир инфузију и физиолошку хемодилуцију, по правилу, ово је крај првог дана након крварења). У том смислу, да би се решило питање запремине, брзине и квалитативног састава инфузионо-трансфузионе терапије током и у првим сатима након крварења, неопходно је свеобухватно праћење хемоглобина, хематокрита и FSC, запремине губитка крви, минутне диурезе, SaO2 и аускултаторне слике над плућима.

Индикација за трансфузију тромбоцита је смањење броја тромбоцита на < 70 x 103/ml.

Однос колоида и кристалоида не сме бити мањи од 2:1, запремина декстрана не сме бити већа од 20 мл/кг.

Главни циљ корекције колоидно-осмотског стања код хеморагичног шока је спречавање смањења колоидно-осмотског стања испод 15 mm Hg и повећања дискриминантне осмолалности изнад 40 mOsm/kg.

Велики губитак крви диктира потребу за продуженом механичком вентилацијом.

Раствори декстрозе се користе интраоперативно само након порођаја фетуса или код трудница са ризиком од развоја хипогликемије (ризик од развоја хипогликемије код фетуса/новорођенчета).

Присуство истовремених болести кардиоваскуларног система и респираторних органа захтева индивидуални приступ и анестезији и инфузионој терапији.

Корекција поремећаја: прееклампсија, еклампсија и HELLP синдром

Прееклампсија је генерализовано ендотелно оштећење (ГЕО) праћено МОДС-ом, које се заснива на повећаној васкуларној пропустљивости, хемодинамским поремећајима и повезаним поремећајима. Према класификацији Светске здравствене организације, прееклампсија је стање у којем се хипертензија, едем и протеинурија развијају након 20 недеља трудноће. Хипертензија која се јавља пре 20 недеља трудноће и раније сматра се хроничном (обично је у питању хипертензија). Хипертензија која се развија касније је манифестација гестозе и карактерише се генерализованим ендотелним оштећењем. Протеинурија и/или едем који се јављају пре 20 недеља трудноће чешће су последица хроничне хипертензије или болести бубрега. Међутим, око 20% жена са прееклампсијом и еклампсијом има систолни крвни притисак < 140 mm Hg и дијастолни крвни притисак < 90 mm Hg.

Еклампсија је мултисистемски поремећај који карактеришу појединачни или вишеструки напади (нису повезани са другим болестима мозга) код пацијенткиња са прееклампсијом током трудноће, порођаја или у року од 7 дана од постпорођајног периода. Главни узрок напада је церебрална исхемија изазвана дисфункцијом васкуларног зида. Церебрални едем код трудница са еклампсијом се ретко открива, чешће је јатрогеног (ирационална инфузионо-трансфузијска терапија) или секундарног (аноксија током напада) порекла.

Да би дијагноза хипертензије била објективна, а лечење оптимално, неопходно је стриктно поштовати правила за мерење крвног притиска. Крвни притисак треба мерити у мировању три пута са размаком од 1 мин (просечна бројка је близу истинске) на горњим и доњим екстремитетима (дијагноза АЦЦ) у левом бочном положају. Потребно је правилно одабрати манжетну и забележити ДБП.

Протеинурија се дефинише као губитак од 300 мг протеина у дневном урину или више од 1 г/л у било којој порцији.

Едем се јавља код 80% здравих трудница и често је последица АЦЦ синдрома (стога је неопходна свеобухватна процена).

Акушери су добро упознати са едематозним обликом прееклампсије, који има изузетно неповољну прогнозу. У том смислу, потребно је проценити додатне критеријуме, који укључују тромбоцитопенију, оштећење вида, бубрежну функцију (смањена филтрација, преренална олигурија) и појаву неуролошких симптома.

Смањење броја тромбоцита на 150 x 103/мл или мање откривено је код 30% трудница са прееклампсијом. 15% трудница са тешком прееклампсијом (често са развојем HELLP синдрома) има тешку тромбоцитопенију - 100 x 103/мл или мање.

Поремећена ауторегулација и церебрална васкуларна проходност (дисфункција САС-а и оштећење ендотела) доводи до његове исхемије, што узрокује поремећаје вида (диплопија, фотофобија итд.) и појаву неуролошких симптома. Код 80% трудница са еклампсијом, главобоља је претходила развоју еклампсије. Неуролошки симптоми могу бити манифестација хипогликемије, која често компликује прееклампсију.

ХЕЛЛП синдром је облик тешке прееклампсије и варијанта МОДС-а (са честим развојем ДИК-а), развија се углавном код вишерођади, карактерише се високом материнском (до 75%) и перинаталном (79:1000) смртношћу. Рани знаци синдрома су мучнина, повраћање, бол у епигастријуму и десном хипохондријуму, тешки едем. Лабораторијске промене се јављају много пре описаних тегоба. Важно је одредити активност ЛДХ, која одражава степен оштећења хепатоцита и тежину хемолизе. Однос АЛТ и АСТ код ХЕЛЛП синдрома је око 0,55. Треба напоменути да, за разлику од тешке прееклампсије, код ХЕЛЛП синдрома главне лабораторијске промене достижу максимум 24-48 сати након порођаја. Развој синдрома може бити праћен озбиљним компликацијама: ДИК (21%), абрупција плаценте (16%), акутна бубрежна инсуфицијенција (7,5%), плућни едем (6%), формирање субкапсуларних хематома и руптура јетре, одвајање мрежњаче (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]