Лечење увеитиса

У случајевима увеитиса, рана етиолошка дијагноза, благовремено започињање етиотропног и патогенетског лечења употребом имунокорективних средстава и заменске имунотерапије су важни за спречавање хроничне прогресије, билатералног оштећења ока и рецидива увеитиса.

Главна ствар у лечењу увеитиса је спречавање развоја компликација које прете губитку вида и лечење болести која је у основи патолошких промена (ако је могуће). Постоје 3 групе лекова: мидријатици, стероиди, системски имуносупресивни лекови. Антимикробни и антивирусни лекови се такође користе за лечење увеитиса инфективне етиологије.

Мидријатици

Лекови кратког дејства

• Тропикамид (0,5% и 1%), трајање дејства до 6 сати.
• Циклопентол (0,5% и 1%), трајање дејства до 24 сата.
• Фенилефрин (2,5% и 10%), трајање дејства до 3 сата, али без циклоплегичног ефекта.

Дуготрајно дејство: атропин 1% има снажан циклоплегични и мидријатични ефекат, трајање дејства је око 2 недеље.

Индикације за употребу

1. Да би се ублажила нелагодност, елиминисао грч цилијарног мишића и сфинктера, користи се атропин, али се не препоручује употреба више од 1-2 мед. Ако се појаве знаци слабљења инфламаторног процеса, потребно је заменити овај лек краткотрајним мидриатиком, као што је тропикамид или циклопентолат.
2. Краткоделујући мидријатици се користе за спречавање стварања задњих синехија. Код хроничног предњег увеитиса и умерене упале, укапавају се једном ноћу како би се избегао поремећај акомодације. Међутим, задње синехије се могу формирати и са дуготрајно проширеном зеницом. Код деце, дуготрајна атропинизација може изазвати развој амблиопије.
3. За руптуру формираних адхезија користи се интензивна инстилација мидријатика (атропин, фенилефрин) или њихове субкоњунктивалне ињекције (адреналин, атропин и прокаин).

Стероидни лекови у лечењу увеитиса

Стероиди су главна компонента лечења увеитиса. Могућности примене су: локално, у облику капи или масти, парабулбарне ињекције, интравитреалне ињекције, системски. У почетку, без обзира на начин примене, стероиди се прописују у високим дозама са накнадним постепеним смањењем у зависности од активности инфламаторног процеса.

Локална стероидна терапија за увеитис

Стероиди се локално прописују за предњи увеитис, јер се њихова терапијска концентрација формира испред сочива. Пожељније је користити јаке стероидне лекове, као што су дексаметазон, бетаметазон и преднизолон, за разлику од флуорометолона. Раствори лекова боље продиру у рожњачу од суспензија или масти. Међутим, маст се може примењивати ноћу. Учесталост укапавања капи за очи зависи од тежине запаљеног процеса и може варирати од 1 капи сваких 5 минута до 1 капи једном дневно.

Лечење акутног предњег увеитиса зависи од тежине инфламаторног процеса. У почетку се третман спроводи сваких 15 минута током неколико сати, а затим се доза постепено смањује на 4 пута дневно током неколико дана. Уколико се активност инфламаторног процеса смири, учесталост инстилација се смањује на 1 кап недељно, а инстилација се прекида након 5-6 недеља. Да би се растворио фибринозни ексудат и спречио накнадни развој глаукома са зеничним блоком, у предњу комору се убризгава активатор ткивног плазминогена (12,5 мцг у 0,1 мл) помоћу игле.

Лечење хроничног предњег увеитиса је прилично компликовано због постојања запаљеног процеса током неколико месеци, а понекад и година. У случају погоршања процеса (ћелије у течности предње коморе +4), лечење се спроводи као код акутног предњег увеитиса. Када се процес смири (ћелије у течности до +1), број инстилација се смањује на 1 кап месечно са накнадним отказивањем.

Након прекида лечења, пацијента треба прегледати у року од неколико дана како би се потврдило одсуство знакова рекурентног увеитиса.

Компликације употребе стероида

• глауком;
• катаракте изазване употребом стероидних лекова, како локално тако и системски. Ризик од развоја катаракте зависи од дозе и режима примене лека;
• Компликације рожњаче су ретке и укључују секундарне бактеријске или гљивичне инфекције, кератитис изазван вирусом херпес симплекса и топљење рожњаче услед инхибиције синтезе колагена;
• Системске компликације изазване дуготрајном употребом дрога су честе код деце.

Парабулбарне стероидне ињекције

Предности у односу на локалну примену:

• Они помажу у постизању терапеутске концентрације иза сочива.
• Водени раствори лекова нису у стању да продру кроз рожњачу када се примењују локално, али продиру транссклерално када се дају парабулбарне ињекције.
• Дугорочни ефекат се постиже давањем лекова као што су триамцинолон ацетонид (кеналог) или метилпреднизолон ацетат (деномедрон).

Индикације за употребу

• Тешки акутни предњи увеитис, посебно код пацијената са анкилозним спондилитисом, са присуством фибринозног ексудата у предњој комори или хипопиону.
• Као додатни третман за хронични предњи увеитис, у одсуству позитивне динамике од локалне и системске терапије.
• Периферни увеитис.
• Недостатак пацијентовог пристанка за употребу локалне или системске терапије.
• Хируршка интервенција за увеитис.

Коњунктивална анестезија

• убризгавање локалног анестетика, као што је аметокаин, сваког минута у интервалима од 5 минута;
• Мала вата натопљена раствором аметокаина или друге супстанце ставља се у коњунктивалну кесу на страни ињекције на 5 минута.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Предња субтенонска ињекција

• 1 мл стероидног лека се увлачи у шприц од 2 мл и убацује се игла дужине 10 мм;
• од пацијента се тражи да погледа у правцу супротном од места ињекције (обично нагоре);
• Користећи анатомске пинцете, ухватите и подигните коњунктиву Теноновом капсулом;
• на извесној удаљености од очне јабучице, игла се убацује кроз коњунктиву и Тенонову капсулу на месту њиховог хватања;
• 0,5 мл лека се полако убризгава.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Задња субтенон ињекција

• 1,5 мл стероидног лека се увлачи у шприц од 2 мл и убацује се игла дужине 16 мм;
• од пацијента се тражи да погледа у смеру супротном од места ињекције: најчешће - према носу ако се ињекција врши у суперотемпоралном квадранту;
• Пункција булбарне коњунктиве се врши у непосредној близини очне јабучице, игла је усмерена ка орбиталном своду;
• Полако померајте иглу уназад, држећи је што ближе очној јабучици. Да бисте спречили оштећење очне јабучице, правите лагане, повремене покрете иглом и посматрајте подручје лимбуса: померање подручја лимбуса указује на перфорацију склере.
• Ако је немогуће даље померати иглу, благо повуците клип према себи и, ако у шприцу нема крви, убризгајте 1 мл препарата. Ако је игла далеко од очне јабучице, довољна апсорпција стероидне супстанце кроз склеру можда неће доћи до тога.

Алтернативна метода је инцизија коњунктиве и Тенонове капсуле и убризгавање лека помоћу слепе субтенонове или лакрималне каниле.

Интравитреална ињекција стероида

Интравитреална ињекција стероида триамцинолон ацетонида (2 мг у 0,05 мл) се и даље испитује. Лек се успешно користи за лечење цистоидног макуларног едема код хроничног увеитиса.

Системска терапија стероидима

Системски лекови за терапију увеитиса:

• преднизолон 5 мг орално. Пацијентима са повећаном киселошћу желудачног сока прописују се филм таблете;
• Ињекције адренокортикотропног хормона се прописују пацијентима ако нема ефекта од оралног узимања лека.

Индикације за употребу системске терапије за увеитис

• Перзистентни предњи увеитис отпоран на локалну терапију, укључујући ињекциону терапију.
• Периферни увеитис рефракторан на задњу субтенонску ињекцију.
• Одређене епизоде задњег увеитиса или панувеитиса, посебно са тешким билатералним захваћеношћу.

Општа правила за прописивање лекова:

• Почињу са великим дозама лека, постепено их смањујући.
• Препоручена почетна доза предизолона је 1 мг по кг телесне тежине, узима се једном ујутру.
• Како се активност запаљеног процеса смањује, доза лека се постепено смањује током неколико недеља.
• Када се лек прописује на период краћи од 2 недеље, нема потребе за постепеним смањењем дозе.

Нежељени ефекти системске терапије зависе од трајања примене лека:

• Краткорочна терапија може довести до диспептичних и менталних поремећаја, електролитског дисбаланса, асептичне некрозе главе и бутина. Понекад се развија хиперосмоларна хипергликемијска кома;
• Дуготрајна терапија доводи до развоја Кушингоидног статуса, остеопорозе, успоравања раста код деце, погоршања болести као што су туберкулоза, дијабетес, миопатија и појава катаракте.

Имуносупресивни лекови

Имуносупресивни лекови се деле на: антиметаболите (цитотоксичне), инхибиторе Т-ћелија.

Индикације за употребу:

1. Увеитис са претњом губитка вида, билатерални, неинфективне етиологије, са честим егзацербацијама, у одсуству ефекта од стероидне терапије.
2. Изражени нежељени ефекти услед употребе стероидних лекова. Када се почетно пропише правилно одабрана доза имуносупресивног лека, трајање примене је 6-24 месеца. Затим се доза постепено смањује и прекида током наредних 6-12 месеци. Међутим, неким пацијентима је потребна дужа примена лека када се прати активност инфламаторног процеса.

Антиметаболички агенси

Азатиоприн

• Индикације: Бехчетова болест:
• Доза: 1-3 мг на 1 кг телесне тежине (таблете од 50 мг) ујутру или се доза бира појединачно;
• нежељени ефекти: супресија раста костију, гастроинтестиналне и хепатотоксичне компликације;
• контрола: комплетна крвна слика сваких 4-6 месеци и тестови функције јетре сваких 12 дана.

Метотрексат

• Индикације: група хроничних увеитиса неинфективне етиологије, отпорних на стероидну терапију;
• Доза: 7,5-25 мг једном недељно;
• нежељени ефекти: сузбијање раста костију, хепатотоксичне манифестације, упала плућа. Приликом узимања лека у малим дозама, они су ретки, чешће се примећују гастроинтестинални поремећаји;
• контрола: комплетна крвна слика и тестови функције јетре сваких 1-2 месеца.

Микофенолат мофетил

• Индикације: Није у потпуности проучено. Препоручује се за употребу као алтернативни лек;
• Дозирање: 1 г 2 пута дневно;
• нежељени ефекти: гастроинтестинални поремећаји и сузбијање раста костију;
• контрола: општа анализа крви у почетку недељно током 4 недеље, затим ређе.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Инхибитори Т ћелија

Циклоспорин

• индикације: Бехчетова болест, периферни увеитис, Вогт-Којанаги-Харада синдром, Бирдшојев хориоретинитис, симпатичка офталмија, ретинални васкулитис;
• Доза: 2-5 мг на 1 кг телесне тежине једном на сваке 2 дозе;
• нежељени ефекти: хипертензија, хирзутизам, хиперплазија гингивалне слузокоже, нефро- и хепатотоксични поремећаји;
• контрола: мерење крвног притиска, комплетна крвна слика и одређивање функције јетре и бубрега.

Такролимус (ФК 506)

• Индикације: није у потпуности проучено. Користи се као алтернатива циклоспоринима у одсуству позитивног ефекта од њихове употребе или развоја тешких нежељених ефеката;
• доза: 0,05-0,15 мг на 1 кг телесне тежине једном дневно;
• нежељени ефекти: нефротоксични и гастроинтестинални поремећаји, хипергликемија, неуролошки поремећаји;
• контрола: праћење крвног притиска, функције бубрега, одређивање глукозе у крви недељно, затим ређе.

Превенција увеитиса

Превенција увеитиса је сложен проблем повезан са елиминисањем утицаја неповољних фактора животне средине, као и јачањем одбрамбених механизама. С обзиром на то да су могуће интраутерине и рана инфекција деце, као и хронична контаминација људи различитим вирусним и бактеријским патогенима због њихове широке распрострањености у природи, главне мере за превенцију увеитиса треба да укључују:

1. спречавање нових болести и погоршања хроничних инфекција (токсоплазмоза, туберкулоза, херпес, цитомегаловирус, рубеола, грип итд.) код трудница, посебно у породичним и другим жариштима инфекција;
2. елиминисање ефеката неповољних фактора животне средине (хипотермија, прегревање, професионалне опасности, стрес, алкохол, повреде ока), посебно код људи који пате од честих прехлада, хроничних инфекција, различитих манифестација алергија, синдромских болести, менингоенцефалитиса;
3. спречавање преношења инфекције на осетљиве особе, узимајући у обзир изворе и путеве инфекције у односу на врсту инфективног агенса, посебно у периоду епидемијског ширења вирусних и бактеријских инфекција у дечјим групама и медицинским установама.