Лечење тровања

Пацијентима са тешким тровањем може бити потребна механичка вентилација и/или лечење кардиоваскуларног колапса. Ако је свест оштећена, може бити потребно стално праћење и обуздавање.

Лечење тровања различитим супстанцама је представљено у табелама. У свим случајевима, осим у најблажим, индикована је консултација са Центром за контролу тровања.

Типични специфични антидоти

Токсин	Противоотров
Парацетамол	Ацетилцистеин
Антихолинергици	Физостигмин*
Бензодиазепини	Флумазенил*
Бета-блокатори	Глукагон
Блокатори калцијумових канала	Препарати калцијума, интравенска примена великих доза инсулина са интравенским инфузијама глукозе
Карбамати	Атропин, протамин сулфат
Срчани гликозиди (дигоксин, дигитоксин, олеандер, напрстак)	Дигоксин-специфични PAF фрагмент
Етилен гликол	Етанол, фомепизол
Тешки метали	Хелати)
Гвожђе	Дефероксамин
Метанол	Етанол, фомепизол
Средства која стварају метхемоглобин (анилинске боје, неки локални анестетици, нитрати, нитрити, фенацетин, сулфонамиди)	Метилен плаво
Опиоиди	Налоксон
Органофосфорна једињења	Атропин, пралидоксим
Трициклични антидепресиви	NaHC03
Изониазид	Пиридоксин (витамин Б6)

Употреба је контроверзна. ФАТ - фракционисана антитела.

Прва помоћ код тровања

Лечење било ког тровања почиње обнављањем проходности дисајних путева и стабилизацијом дисања и циркулације крви.

У случају апнеје или опструкције горњих дисајних путева (страно тело у орофаринксу, смањен фарингеални рефлекс) индикована је ендотрахеална интубација. У случају респираторне депресије или хипоксије, неопходна је терапија кисеоником или вештачка вентилација.

Код пацијената са апнејом, након што се осигура проходност горњих дисајних путева, треба покушати са интравенским налоксоном (2 мг код одраслих, 0,1 мг/кг телесне тежине код деце). Код зависника од опиоида, налоксон може убрзати почетак апстиненцијалне кризе, али је бољи од апнеје. Ако респираторна инсуфицијенција потраје упркос налоксону, индикована је интубација трахеје и механичка вентилација. Ако се дисање успостави налоксоном, пацијента треба пратити, а ако се респираторна депресија поново јави, може се покушати са још једним болусом интравенског налоксона или механичком вентилацијом. Ефикасност континуиране инфузије налоксона за одржавање дисања није доказана.

Пацијенту са измењеном свешћу мора се одмах одредити концентрација глукозе у крвној плазми или глукоза дати интравенозно (50 мл 50%).

Терапија хелацијом

Хелат*	Метал	Дозе**
Унитиол, 10% уљни раствор	Антимон, арсен, бизмут, хромати, хромна киселина, хром триоксид, соли бакра, злато, жива, никл, волфрам, соли цинка	3-4 мг/кг дубоко интрамускуларно свака 4 сата првог дана. 2 мг/кг дубоко интрамускуларно свака 4 сата другог дана. 3 мг/кг дубоко интрамускуларно на свака 4 сата трећег дана, затим 3 мг/кг интрамускуларно на сваких 12 сати током 7-10 дана до опоравка
<3% раствор натријум калцијум едетата	Кадмијум, олово, цинк, цинкове соли	25-35 мг/кг интравенозно полако (током 1 сата), сваких 12 сати током 5-7 дана, наредних 7 дана без лека, затим поновити
Пенициламин	Арсен, соли бакра, злато, жива, никл, соли цинка	20-30 мг/кг дневно у 3-4 дозе (обично је почетна доза 250 мг 4 пута дневно), максимална доза за одрасле је 2 г/дан
Сукцимер	Арсен, професионално тровање код одраслих. Бизмут. Олово, ако дете има концентрацију лека у крви >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Олово, професионално тровање код одраслих. Жива, професионално тровање код одраслих	10 мг/кг орално сваких 8 сати током 5 дана, затим 10 мг/кг орално сваких 12 сати током 14 дана

• *Соли гвожђа и талијума се не хелирају ефикасно овим лековима; свака захтева свој хелатни лек.
• **Дозе зависе од тежине и врсте тровања. За одрасле је по избору раствор хелатног средства, за децу 2-4 мл/кг 25% раствор).

Одраслима са сумњом на недостатак тиамина (алкохоличари, мршави пацијенти) препоручује се интравенска примена тиамина у дози од 100 мг истовремено са или пре примене глукозе.

Хипотензија се лечи интравенским течностима. Ако је ово неефикасно, може бити потребно инвазивно праћење рада срца како би се усмерила терапија течностима и вазопресори. Норепинефрин хидротартарат (0,5-1 мг/мин интравенозно) је лек избора за лечење хипотензије код тровања, али лечење не треба одлагати ако је доступан други вазопресор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Локална деконтаминација

Сваку површину тела (укључујући очи) контаминирану отровом треба опрати са доста воде или 0,9% раствора натријум хлорида. Контаминирану одећу, као и чарапе, ципеле и накит треба уклонити.

Активни угаљ

Активни угаљ се често користи, посебно када је узрочник уноса непознат или је вишеструк. Употреба активног угља је практично безопасна, осим код пацијената са повећаним ризиком од повраћања и аспирације, иако то не утиче поуздано на морталитет и компликације уопште. Активни угаљ треба користити што је пре могуће. Апсорбује многе токсине због своје молекуларне конфигурације и велике површине апсорпције. Вишеструке примене активног угља су ефикасне код тровања супстанцама које пролазе кроз ентерохепатичну циркулацију (фенобарбитал, теофилин), као и код супстанци дугог дејства. Код тешког тровања, активни угаљ се може примењивати сваких 4-6 сати, осим код пацијената са цревном парезом. Неефикасан је код тровања каустичним отровима, алкохолом и једноставним јонима (цијанид, гвожђе, други метали, литијум). Препоручена доза активног угља за тровање треба да буде 5-10 пута већа од количине токсичне супстанце. Међутим, с обзиром на то да је тачна количина отрова обично непозната, обично се прописује 1-2 г/кг телесне тежине (за децу <5 година - 10-25 г, за остале - 50-100 г). Лек се прописује у облику суспензије. Његов укус може изазвати повраћање код 30% пацијената, у ком случају се лек примењује путем желудачне сонде. Активни угаљ не треба користити заједно са сорбитолом и другим лаксативима због ризика од дехидрације и електролитских поремећаја.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Испирање желуца

Испирање желуца, иако је добро позната и наизглед корисна процедура, не користи се рутински. Ова процедура не смањује морталитет и компликације и има своје ризике. Испирање желуца може се препоручити у року од првог сата након тровања опасног по живот. Међутим, већина тровања се јавља касније, а такође је веома тешко утврдити да ли је опасно по живот. Стога су индикације за испирање желуца ретке, а у случајевима тровања каустичним супстанцама, ова процедура је контраиндикована.

Ако се одлучи за испирање желуца, оптимална метода је лаваж. Дејство ипекакуанског сирупа + кодеина је непредвидиво, често изазива продужено повраћање и можда неће уклонити значајну количину отрова из желуца. Компликације испирања желуца укључују крварење из носа, аспирацију и, ретко, оштећење орофаринкса и једњака.

Лаважа се врши уливањем и изливањем воде из славине кроз желудачну сонду максималног пречника (обично >36 Fr код одраслих или 24 Fr код деце) како би се омогућио слободан пролаз преосталих таблета. Пацијента са измењеном свешћу или смањеним фарингеалним рефлексом треба интубирати пре лаваже како би се спречила могућа аспирација. Да би се спречила аспирација приликом уметања сонде, пацијент се поставља на леву страну са савијеним ногама, сонда се убацује кроз уста. Пошто лаважа у неким случајевима подстиче даље гурање супстанце у гастроинтестинални тракт, прво се кроз сонду уводи 25 г активног угља. Затим се у желудац улива вода из славине (око 3 мл/кг) и аспирира шприцем, или она истиче гравитацијом. Лаважа се наставља док вода не постане бистра (без резидуалног токсичног средства); у већини случајева потребно је 500-3000 мл воде. Након лаваже, кроз сонду се уводи друга доза угља - 25 г.

Прање целог црева

Ова манипулација чисти гастроинтестинални тракт и, теоретски, смањује време проласка пилула и таблета кроз гастроинтестинални тракт. Смањење стопе морталитета и компликација као резултат ове процедуре није доказано. Лаважа дебелог црева је индикована код неких тешких тровања лековима дугог дејства, супстанцама које се не адсорбују активним угљем (тешки метали); приликом гутања паковања лекова (транспорт хероина или кокаина у паковањима); када се сумња на безоар. Током лаважа, комерцијални раствор полиетилен гликола (неапсорбујућег) и електролита се примењује брзином од 1-2 литра на сат за одрасле или 25-40 мл/кг на сат за децу док се не појави бистра вода; поступак може трајати неколико сати или чак дана. Обично се раствор примењује кроз желудачну сонду, иако неки здравствени радници убеђују пацијенте да пију овај раствор у великим количинама.

Алкална диуреза

Алкална диуреза убрзава излучивање слабих киселина (салицилати, фенобарбитал). Раствор који садржи 1 литар 5% раствора глукозе или 0,9% раствора натријум хлорида, 3 ампуле NaHC03 ₍ по 50 mEq) и 20-40 mEq K ⁺ може се примењивати брзином од 250 мл на сат за одрасле и 2-3 мл/кг на сат за децу. pH вредност урина се одржава на >8,0. Хипернатремија, алкалоза и хиперхидратација су могуће, али су обично безначајне. Међутим, алкална диуреза је контраиндикована код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијализа

Тровање етилен гликолом, литијумом, метанолом, салицилатима и теофилином може захтевати дијализу или хемоперфузију. Ове методе су од мањег значаја у следећим случајевима:

• отров има високу молекулску тежину или поларност;
• отров карактерише велики волумен дистрибуције (акумулира се у масном ткиву);
• Отров формира јаку везу са протеинима ткива (дигоксин, фенотиазини, трициклични антидепресиви).

Потреба за дијализом се обично одређује клиничким и лабораторијским подацима.

Опције дијализе:

• хемодијализа;
• перитонеална дијализа;
• липидна дијализа (уклањање супстанци растворљивих у мастима из крви);
• хемоперфузија (најбрже и најефикасније уклања одређене токсичне супстанце).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Специфични антидоти

Комплексирајући (хелирајући) лекови се користе за тровање тешким металима и другим супстанцама.

Подржавајућа терапија за тровање

Већина симптома (агитација, летаргија, кома, церебрални едем, хипертензија, аритмије, бубрежна инсуфицијенција, хипогликемија) се лечи конвенционалним потпорним мерама. Хипотензија и аритмије изазване лековима могу слабо реаговати на конвенционално лечење. Код рефракторне хипотензије, индиковани су допамин, епинефрин и други вазопресори, или у тешким случајевима, интрааортна балон пумпа и екстракорпорална вештачка циркулација. Код рефракторних аритмија може бити потребан срчани пејсмејкер. Полиморфна вентрикуларна тахикардија (torsades de pointes) се често може лечити са 2-4 г магнезијум сулфата интравенозно, стимулацијом срчаног ритма ради сузбијања ектопичних жаришта аутоматизма или инфузијом изопреналина. Лечење напада почиње увођењем бензодиазепина, може се користити и фенобарбитал. У случају јаке агитације, неопходно је следеће:

• високе дозе бензодиазепина;
• други седативи (пропофол);
• У тешким случајевима може бити потребна употреба мишићних релаксаната и вештачке вентилације.

Лечење хипертермије често захтева физичко хлађење уместо антипиретика. У случајевима отказивања органа може бити потребна трансплантација јетре или бубрега.

Хоспитализација

Главне индикације за хоспитализацију укључују поремећаје свести, перзистентне поремећаје виталних функција и предвидљиву дугорочну токсичност лека. На пример, хоспитализација је индикована ако је пацијент прогутао лек са продуженим ослобађањем, посебно онај са потенцијално опасним дејством, као што је лек за лечење кардиоваскуларних болести. У одсуству других индикација за хоспитализацију и решавања симптома тровања у року од 4 до 6 сати, већина пацијената може бити отпуштена; међутим, ако је тровање самоизазвало, неопходна је психијатријска консултација.

Превенција тровања

У Сједињеним Државама, широко распрострањена употреба паковања лекова са заштитним поклопцем значајно је смањила смртоносна тровања код деце млађе од 5 година. Смањење броја таблета у паковању аналгетика који се издају без рецепта смањује тежину тровања, посебно код парацетамола, аспирина и ибупрофена. Превентивне мере укључују:

• јасно обележавање хемијских реагенса и лекова;
• складиштење лековитих и токсичних супстанци у затвореним местима недоступним деци;
• благовремено уништавање лекова са истеклим роком трајања;
• употреба детектора CO.

Такође је важно спровести санитарне и едукативне радове о складиштењу хемикалија у оригиналној амбалажи (не складиштити инсектициде у бочицама од пића). Употреба штампаних ознака на препаратима помоћи ће у спречавању грешака и пацијента и фармацеута, лекара.