Лечење синдрома слабости синусног чвора

Хитно лечење синдрома болесног синуса са развојем вртоглавице, синкопалних стања, тешке асистолије на позадини брадикардних поремећаја ритма укључује примену ваголитичких лекова (атропин) или лекова са израженом бета-адренергичком активношћу (изопреналин).

Тактика за извођење детета из синкопалног стања је индиректна масажа срца и вештачко дисање. Индикована је примена једног од следећих лекова:

• епинефрин у дози од 0,05 мг/годишње интрамускуларно или интравенозно једном;
• изопреналин ИМ 0,5-1,0 мл (0,1-0,2 мг) ИМ или ИВ једном;
• атропин 0,1% раствор интравенозно у дози од 0,01-0,02 мг/кг, не више од 2,0 мг;
• фенилефрин 1% раствор интрамускуларно 0,1 мл/година живота (не више од 1,0 мл).

Уколико тешка брадиаритмија потраје, праћена симптомима слабости, вртоглавице, пресинкопалних и синкопалних стања, дете треба одвести у болницу, где ће се одлучити о потреби за електричном стимулацијом срца.

Циљеви одржавајуће, дуготрајне терапије су спречавање прогресије оштећења синусног чвора и развоја компликација (напади губитка свести, критична брадиаритмија) и смањење степена оштећења функционалног стања синусног чвора.

Основа лечења лековима је стимулативна терапија са широким спектром деловања, ресорпција, стабилизација мембрана и метаболичка терапија. Током лечења морају се узети у обзир следећи принципи:

• лекови различитих група се прописују у комбинацији, а не секвенцијално;
• не треба прописивати више од три лека из главних група за орално примењивање истовремено;
• лечење треба да буде дугорочно (најмање 6 месеци за опцију I и најмање 12 месеци за теже дисфункције синусног чвора);
• Ако је потребан дуг ток лечења, лекови исте групе се смењују и прописују у циклусима од 2-3 месеца;
• сви лекови се прописују у општеприхваћеним дозама прилагођеним узрасту;
• праћење пацијента треба да буде редовно (најмање једном у 6 месеци) и дугорочно (најмање 1 годину) након нормализације ритма;
• потребно је добити податке о прегледу или узети ЕКГ од свих рођака првог и другог степена сродства;
• За праћење ефикасности лечења за свако дете, бира се метода која омогућава најпоузданију процену индивидуалне динамике електрофизиолошких поремећаја у миокарду.

За све варијанте синдрома болесног синуса индиковано је прописивање адаптогена и лекова са ноотропним дејством: гинсенг, ризоми и корени Eleutherococcus senticosus, глутаминска киселина, гама-аминобутерна киселина, пиритинол. Користе се метаболички лекови: мултивитамини + други лекови (Vitrum Beauty, коензим Q10). карнитин, мелдонијум (милдронат). Са високом заступљеношћу високофреквентне супституције хетеротопског ритма и додавањем аритмогене миокардне дисфункције код деце са варијантом III синдрома, може бити потребна антиаритмичка терапија под контролом срчане фреквенције према ЕКГ-у и Холтеровом мониторингу. Антиаритмичка терапија је контраиндикована код деце са анамнезом синкопе, тешким супресијом функција синусног чвора, присуством великог броја ритмичких пауза према Холтеровом мониторингу и/или истовременим поремећајем AV проводљивости. Код варијанте IV синдрома, стимулативна и метаболичка терапија се спроводи дуже време (најмање 6 месеци). Ако се открију високи титри аутоантитела према ћелијама срчаног проводног система (1:160 и више), препоручују се курсеви НСАИЛ и хидроксихлорокина (плаквенил).

Након AV блокаде високог степена, синдром болесног синуса је најчешћа индикација за уградњу пејсмејкера, чинећи 20 до 50% свих имплантација пејсмејкера код одраслих.

Индикације класе I за имплантацију пејсмејкера код деце са синдромом болесног синуса:

• поновна појава аритмогених синкопалних напада током терапије;
• документована симптоматска брадикардија код пацијената са синдромом болесног синуса са срчаном фреквенцијом испод критичне вредности за дату старост.

Индикације за класу IIa:

• синдром тахикардије-брадикардије (варијанта III синдрома болесног синуса, што доводи до потребе за прописивањем антиаритмичке терапије:
• асимптоматска синусна брадикардија са срчаном фреквенцијом у мировању мањом од 35 откуцаја у минути и ритмичким паузама дужим од 3 секунде код деце са урођеним срчаним манама.

Индикације за класу IIb:

• синкопа повезана са тешком брадикардијом, без ефекта терапије;
• присуство асимптоматских пауза ритма код детета које трају дуже од 3 секунде на позадини сложене терапије лековима која се спроводи најмање 3 месеца;
• асимптоматска синусна брадикардија са срчаном фреквенцијом у мировању мањом од 35 откуцаја у минути;
• бинодална болест са симптомима оштећења АВ чвора (АВ блок ИИ-ИИИ степена).

Индикације за класу III: симптоматска синусна брадикардија код адолесцената са ритмичким паузама мањим од 3 секунде и минималним вредностима срчане фреквенције у мировању већим од 40 откуцаја у минути.

Принципи процене ефикасности лечења деце са синдромом болесног синуса разликују се од оних за друге поремећаје ритма и проводљивости. Једна од разлика је потреба за јасном и поузданом регистрацијом динамике не само квалитативних већ и квантитативних показатеља, што је последица великог броја ЕКГ феномена код скоро сваког пацијента. У случају када нема позитивне динамике, али се манифестације синдрома не погоршавају, супротно општеприхваћеним идејама, треба навести „условно позитиван резултат“. Потоњи став оправдавамо прогресивним током болести у одсуству адекватног лечења. Сходно томе, стабилизација електрокардиографске слике указује на обуставу даљег развоја патолошког процеса.

Прогноза

Неповољним прогностичким знацима код деце са синдромом болесног синуса сматрају се напади губитка свести, прогресивно смањење просечних дневних, максималних и минималних дневних и ноћних индикатора срчане фреквенције према подацима Холтеровог мониторинга, повећање броја и трајања ритмичких пауза, појава додатних поремећаја ритма и проводљивости, неадекватно повећање срчане фреквенције синусног ритма током теста са дозираном физичком активношћу, погоршање или провокација додатних поремећаја ритма током тестова. Породични случајеви болести су прогностички неповољни. Изненадна срчана смрт у породицама код директних сродника у младом добу (до 40 година) сматра се неповољним прогностичким фактором.