Лечење септичког шока

Интензивну терапију за септички шок спроводе заједно реаниматолог и акушер-гинеколог, ако је потребно, уз учешће нефролога, уролога и хематолога-коагулолога.

Спровођење терапијских мера захтева стално (пожељно праћење) посматрање. Потребно је спроводити обавезно праћење телесне температуре, стања коже, респираторне фреквенције и пулса, ЦВТ и хематокрита, ЕКГ-а, сатне диурезе, кисело-базног и електролитског састава плазме, протеинограма, садржаја азотних отпадака и билирубина у крви, коагулограма. Пожељно је одредити БЦЦ и вредност срчаног излаза: Лечење се спроводи на свеобухватан начин. Усмерено је на сузбијање шока и инфекције, спречавање и лечење компликација септичког шока: акутне бубрежне и респираторне инсуфицијенције и крварења услед поремећаја система коагулације крви.

Лечење шока треба да се фокусира на обнављање протока крви у ткивима, исправљање метаболичких поремећаја и одржавање адекватне размене гасова.

Прва два задатка се решавају спровођењем инфузионе терапије, која мора почети што је брже могуће и спроводити се дуго времена. У ове сврхе, стални катетер се убацује у велику вену (обично субклавијалну).

Пошто се хиповолемија јавља прилично рано код септичког шока, што је последица неслагања између капацитета васкуларног корита и запремине БЦЦ, борба против шока се првенствено састоји у обнављању БЦЦ.

Деривати декстрана (400-800 мл реополиглуцина и/или полиглуцина) и поливинилпиролидон (400 мл Хемодеза) су пожељнији као инфузиони медијуми у првим фазама лечења. Ови лекови обнављају и побољшавају реолошка својства крви и тиме помажу у смањењу вискозности, елиминисању стазе и агрегације формираних елемената и побољшању микроциркулације. Поред тога, ове замене крви значајно повећавају базалноклетвени обим крви привлачењем интерстицијалне течности. Важна предност ових инфузионих медијума је њихова способност да адсорбују токсине и уклањају их из организма.

Раствори желатина, посебно декалцификовани желатинол, који се може примењивати до 1000 мл, налазе своје место у инфузионој терапији септичког шока. Овај лек пацијенти добро подносе, може се мешати са донорском крвљу у било којој пропорцији без изазивања агрегације еритроцита и брзо се излучује бубрезима, олакшавајући детоксикацију.

Приликом спровођења инфузионе терапије код пацијената у шоку, неопходно је придржавати се просечних доза плазма супституената, јер се у случају предозирања могу јавити нежељени нежељени ефекти ових медијума. Великомолекуларни декстрани су способни да блокирају ретикулоендотелни систем, нискомолекуларни - да изазову осмотску нефрозу. Желатинол може да подстакне ослобађање хистамина и да има агрегацијски ефекат на крвне ћелије.

За повећање колоидно-осмотског притиска ради транспорта течности из интерстицијалног простора у крвоток користе се протеински препарати: 400 мл 5-10% раствора албумина, 500 мл протеина. Ови препарати елиминишу хипопротеинемију, која је увек присутна код септичког шока, а такође имају изражен детоксикациони ефекат. Корисна је трансфузија суве и нативне плазме, која добро одржава осмотски притисак и тиме подстиче обнављање БЦЦ.

Трансфузије крви нису примарно средство за отклањање хиповолемије код септичког шока. Трансфузија крви, или још боље, масе црвених крвних зрнаца, је неопходна ако је хематокритни индекс испод 30. Обично се мала количина крви или масе црвених крвних зрнаца примењује најкасније до 3. дана складиштења (300-500 мл). Трансфузије крви се спроводе паралелно са инфузијом реолошки активних плазма супституената или кристалоидних раствора у режиму хемодилуције. Најбољи ефекат се постиже употребом „топле“ хепаринизоване крви. Ако се септички шок комбинује са крварењем, онда трансфузије крви треба да одговарају степену губитка крви.

Инфузиона терапија обухвата 10% или 20% раствор глукозе у количини од 300-500 мл са адекватним дозама инсулина. Предност концентрованих раствора глукозе је у томе што они, док надокнађују енергетске трошкове организма, истовремено имају осмотско диуретичко својство, што је важно у лечењу пацијената са септичким шоком.

Брзина и количина инфузиране течности зависе од пацијентовог одговора на терапију. Пулс, артеријски притисак, централни венски притисак и минутна диуреза треба проценити након инфузије сваких 500 мл течности. Укупна количина течности током првог дана је обично 3000-4500 мл, али може достићи и 6000 мл. Запремину инфузионог медијума треба упоредити са диурезом, губитком течности кроз кожу и плућа (700 мл - 400 мл за сваки степен повећања телесне температуре), повраћањем итд.

Главни клинички критеријуми који указују на елиминацију хиповолемије и обнављање волумена циркулишуће крви су нормализација боје коже, оптималне вредности ЦВП (5,0-100 мм Х2О), довољна диуреза (више од 30 мл/х без употребе диуретика, 60-100 мл/х - са форсираном диурезом). Ако је могуће, пожељно је одредити волумен циркулишуће крви и вредност срчаног излаза. Крвни притисак код септичког шока може дуго остати на релативно ниским вредностима - 90 мм Хг. Нема потребе за његовим повећањем свим средствима ако постоје знаци побољшане микроциркулације (боја коже, довољна сатна диуреза).

На позадини обнављања БЦЦ и побољшања реолошких својстава крви, неопходно је користити срчане и вазоактивне агенсе за корекцију хемодинамике и обнављање протока крви у ткивима. Срчани гликозиди се примењују интравенозно заједно са 20 мл 40% раствора глукозе у уобичајеним дозама: 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина, или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона, или 1-2 мл 0,02% раствора целанида (изоланида), 1-2 мл 0,025% раствора дигоксина. Након елиминације хиповолемије, препоручљиво је користити 0,5% раствор курантила, који, због могућег смањења системског артеријског притиска, треба примењивати полако у количини од 2-4 мл. Курантил шири коронарне судове, повећава толеранцију миокарда на хипоксију и, поред тога, инхибира агрегацију тромбоцита.

Мале дозе допамина (допамина) се успешно користе. Овај лек повећава крвни притисак, повећава срчане контракције и повећава срчани излаз. Поред тога, мале дозе допамина (1-5 мцг/(кг • мин) смањују бубрежни васкуларни отпор, повећавају бубрежни проток крви и гломеруларну филтрацију, што повећава ефикасност лека код септичког шока. 5 мл 0,5% раствора допамина се разблажи у 125 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе и примењује интравенозно веома споро брзином од 2-10 капи у минути.

Након надокнаде запремине БЦЦ, код перзистентног вазомоторног колапса, може се користити споро капање ангиотензинамида (пажљиво). Обично се инфузија лека започиње брзином од 3-5 мцг/мин, повећавајући дозу на 10-20 мцг/мин ако је потребно. Када се постигне жељени ефекат (повећање крвног притиска на 90-100 мм Хг), примењена доза се може смањити. За припрему концентрације од 1 мцг/мл, 1 бочица (1 мг) лека се раствара у 1000 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе, а за концентрацију од 2 мцг/мл - у 500 мл растварача.

У лечењу септичког шока, вазодилататори као што су еуфилин, папаверин, но-шпа или компламин се широко користе за дилатацију периферних крвних судова. Ови лекови се прописују након надокнаде базалномозне циркулације (БЦК) уз обавезно праћење вредности артеријског притиска. Дозирање лекова је уобичајено: 5-10 мл 2,4% раствора еуфилина, 2 мл 2% раствора папаверина, 2-4 мл 2% раствора но-шпе. Компламин веома активно дилатира артериоле и венуле. Истовремено, уз смањење периферног отпора, повећава се срчани излаз. 15% раствор лека у количини од 2 мл се примењује интравенозно веома споро.

Бета-блокатори попут анаприлина или оксипренолона побољшавају циркулацију крви у плућима, у абдоминалним органима, оптимизују коронарни проток крви и олакшавају затварање артериовенских шантова. Ова својства лекова су покушана да се користе у лечењу пацијената са септичким шоком. Међутим, негативни инотропни и хронотропни ефекти на срце ограничавају њихов обим примене.

Питање употребе кортикостероида за лечење септичког шока и даље је предмет дебате. Подаци из литературе и наше сопствено клиничко искуство подржавају ове лекове. Кортикостероиди не само да побољшавају хемодинамику, већ позитивно утичу и на многе патогенетске везе септичког шока. Глукокортикоиди, повећавајући срчани излаз, оптимизују срчану активност; имајући умерено вазодилататорно својство, побољшавају микроциркулацију; смањујући проток ткивног тромбопластина и спречавајући повећање агрегације тромбоцита, смањују тежину ДИК синдрома. Поред тога, ови лекови слабе ефекат ендотоксина, стимулишу активност ензима укључених у оксидативне процесе, повећавају ћелијску толеранцију на недостатак кисеоника, подстичу стабилизацију мембрана, спречавају развој шокних плућа и имају антихистаминска својства.

Антишокни ефекат кортикостероида се манифестује када се примењују средње и високе дозе лекова. Одједном се примењује 250-500 мг хидрокортизона; или 60-120 мг преднизолона, или 8-16 мг дексаметазона. После 2-4 сата, примена лека се понавља.

Критеријуми за ефикасност укључивања кортикостероида у комплекс терапијских мера су опште стање пацијента, боја и температура коже, крвни притисак и сатна диуреза.

Дневно се примењује 1000-3000 мг хидрокортизона или еквивалентне количине преднизолона и дексаметазона. Такве дозе се користе 1-2 дана, тако да нема потребе за страхом од негативног дејства егзогених кортикостероида на функционалну активност надбубрежних жлезда и имунолошка својства организма. Недостатак дејства значајних доза глукокортикоида (1000 мг хидрокортизона или одговарајуће количине преднизолона или дексаметазона) указује на узнапредовале иреверзибилне промене у виталним органима и представља лош прогностички знак. У таквим случајевима нема потребе за наставком терапије стероидима.

Узимајући у обзир промене у хистамин-хистаминазном систему код септичког шока, потребно је применити антихистаминике: 1-2 мл 1% раствора дифенхидрамина, 1-2 мл 2,5% раствора пиполфена, 1-2 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила.

Уз нормализацију хемодинамике, инфузиона терапија за септички шок треба да има за циљ корекцију ацидобазне и електролитске хомеостазе.

Код септичког шока, метаболичка ацидоза се развија прилично брзо, што се у почетку може компензовати респираторном алкалозом. За корекцију ацидозе потребно је у инфузиону терапију укључити 500 мл лактасола, 500 мл Рингеровог лактата или 150-200 мл 4-5% раствора натријум бикарбоната. Тачна количина раствора се одређује у зависности од базног дефицита (-БЕ).

За побољшање оксидационо-редукционих процеса препоручује се употреба раствора глукозе са одговарајућом количином инсулина и витамина: 1-2 мл 6% раствора витамина Б2, 1-2 мл 5% раствора витамина Б6, 400-500 мцг витамина Б12, 100-200 мг кокарбоксилазе, 5-10 мл 5% раствора аскорбинске киселине. Треба запамтити да се витамини Б групе не могу мешати у истом шприцу. За побољшање функције јетре, поред витамина и коензима, препоручљиво је користити холин хлорид у количини од 200 мл као 1% раствор, 10-20 мл Есенцијалеа, 2 мл Сирепара или других хепатотропних средстава.

Септички шок брзо доводи до електролитског дисбаланса. Већ у раним фазама његовог развоја долази до смањења садржаја јона K, Na, Ca, Mg у плазми. Првог дана лечења потребно је кориговати недостатак ових јона интравенском инфузијом кап по кап. У ту сврху можете користити Панангин у количини од 10-20 мл или 4% раствор калијум хлорида у количини од 10-20 мл, или 4% раствор калијум хлорида у количини од 50 мл са 400-500 мл изотоничног раствора глукозе, не заборавите да унесете 10 мл 10% раствора калцијум хлорида или 100 мл 1% раствора истог лека. Пријављена је успешна употреба енергичног полијонског раствора следећег састава: у 1 литар 25% раствора глукозе додаје се 3 г калијум хлорида, 0,8 г калцијум хлорида и 0,4 г магнезијум хлорида. Морају се применити адекватне дозе инсулина. Потребу за даљом применом електролитских раствора треба потврдити лабораторијским подацима, а посебан опрез треба бити потребан у присуству знакова акутне бубрежне инсуфицијенције.

Паралелно са рестаурацијом хемодинамских поремећаја и корекцијом метаболичких поремећаја, од великог је значаја обезбедити адекватну оксигенацију. Примена кисеоника треба да почне од првих минута лечења, користећи све расположиве методе за ово, укључујући вештачку вентилацију плућа (ВВП). Апсолутна индикација за ВВП је пад P ₀₂ испод 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) током удисања 100% кисеоника кроз маску.

Уз антишокне мере, саставни део интензивне неге септичког шока је борба против инфекције.

Ако је узрочник сепсе познат, онда се спроводи циљана терапија, као што је антипсеудомонална (антипсеудомонална) терапија. Међутим, у великој већини случајева, због недостатка адекватног бактериолошког испитивања, спроводи се емпиријско лечење сепсе, које је, због прописивања лекова са најширим могућим спектром деловања, често успешно. Дакле, почетна емпиријска антимикробна терапија код пацијената са сепсом била је ефикасна у 91% случајева и продужена је након што су резултати бактериолошког испитивања крви постали познати.

Лечење се спроводи максималним појединачним и дневним дозама, траје 6-8 дана. Лечење се наставља док се телесна температура не нормализује најмање 3-4 дана. У неким случајевима је потребно променити антибиотик и наставити терапију.

Још једном бих желео да нагласим да је конзервативни третман ефикасан само у случају хируршке санације гнојног жаришта, а перзистентност и, посебно, повећање клиничких знакова интоксикације и других манифестација инфективног процеса на позадини адекватне антибактеријске терапије може указивати на нерадикалну природу операције или појаву великих пијемичних жаришта, што захтева њихову идентификацију и санацију.

У клиничкој пракси, следећи лекови или њихове комбинације се успешно користе за лечење сепсе:

• монотерапија бета-лактамским антибиотицима са инхибиторима бета-лактамазе - ТИЦ/ЦЦ - тикарцилин/клавуланска киселина (тиментин) у једнократној дози од 3,1, дневној дози од 18,6 г;
• цефалоспорини треће генерације у комбинацији са нитроимидазолима, на пример, цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол); цефотаксим (клафоран) у једнократној дози од 2 г, дневној дози од 6 г, курсној дози од 48 г;
  • аминогликозиди, цефалоспорини (III генерација), ампицилин + сулбактам, амоксицилин + клавуланска киселина, пиперацилин + тазобактам, тикарцилин + клавуланска киселина.
  • цефтазидим (Фортум) у једнократној дози од 2 г, дневној дози од 6 г, курсној дози од 48 г;
  • клион (метронидазол) у једнократној дози од 0,5 г, дневној дози од 1,5 г, курсној дози од 4,5 г;
• комбинације линкозамина и аминогликозида, на пример, линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин у једнократној дози од 0,9 г, дневна доза од 2,7 г; клиндамицин у једнократној дози од 0,9 г, дневна доза од 2,7 г; гентамицин у дневној дози од 0,24 г; нетромицин у дневној дози од 0,4 г, курсна доза од 2,0 г интравенозно;
• монотерапија меропенемима, на пример: меронем у једнократној дози од 1 г, дневна доза од 3 г; гиенам у једнократној дози од 1 г, дневна доза од 3 г.

Уз антибиотике, у посебно тешким случајевима, препоручује се употреба антисептика: диоксидин до 1,2 г/дан - 120 мл 1% раствора интравенозно или фурагин до 0,3-0,5 г/дан.

Инфузиона терапија за сепсу има за циљ одржавање волумена циркулишуће крви, адекватну перфузију ткива, корекцију поремећаја хомеостазе и задовољавање енергетских потреба.

Због преваленције катаболичких процеса код пацијената са сепсом, енергетске потребе организма током парентералне исхране су 200-300 г глукозе/дан са инсулином и најмање 1,5 г/кг протеина.

Допуњавају се инфузијама кристалоида (раствори глукозе са инсулином, глукастерилом, јоностерилом), колоида (углавном раствори оксиетил скроба-плазмастерила, 6 и 10% ХАЕС-стерила), раствори свеже замрзнуте плазме и албумина. Запремина инфузија је индивидуална и одређује се природом централног венског притиска и количином диурезе. У просеку се примењује 2-2,5 литра инфузионог медијума.

Антибактеријска терапија за септички шок је хитна, нема времена за идентификацију флоре и одређивање њене осетљивости на антибиотике, па лечење почиње увођењем антибиотика широког спектра. Дозе су обично знатно веће од просечних. Бензилпеницилин натријумова со се примењује до 40.000.000-60.000.000 ИЈ дневно интравенозно у 2-3 дозе. Бензилпеницилин калијумова со се примењује интравенозно само уз лабораторијски потврђену хипокалемију. Треба узети у обзир да 1.000.000 ИЈ бензилпеницилин калијумове соли садржи 65,7 мг калијума, односно 25.000.000 ИЈ антибиотика може да обезбеди минималну дневну потребу организма за калијумом.

Полусинтетички пеницилини се широко користе. Метицилин натријумова со се примењује у дози од 1-2 г на свака 4 сата интрамускуларно или интравенозно. За интравенозну инфузију кап по кап, сваки грам лека се разблажује у 100 мл изотоничног раствора натријум хлорида. Максимална дневна доза је 12 г. Оксацилин и диклоксацилин натријумова со се користе у дози од 1 г на свака 4 сата интрамускуларно или интравенозно (за интравенозну примену кап по кап, лек се разблажује у 100 мл изотоничног раствора натријум хлорида), максимална дневна доза је 6 г. Ампицилин натријумова со (пентрексил) се користи у дози од 1,5-2 г на свака 4 сата интрамускуларно или интравенозно са 20 мл изотоничног раствора натријум хлорида; максимална дневна доза је 12 г. Карбеницилин динатријумова со (пиопен) се примењује у дози од 2 г на свака 4 сата интрамускуларно или интравенозно у 40 мл изотоничног раствора натријум хлорида; дневна доза је 12 г.

Приликом избора лека, треба имати на уму да ампицилин и карбеницилин имају најшири спектар деловања. Метицилин, диклоксацилин и оксацилин карактеришу се отпорношћу на пеницилиназу, стога имају изражен ефекат на микроорганизме који производе пеницилиназу. Карбеницилин има бактерицидно дејство на Pseudomonas aeruginosa, који је отпоран на друге антибиотике пеницилинске серије.

Лекови из групе цефалоспорина се успешно користе. Цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалексин се прописују по 1 г на свака 4 сата или 2 г на сваких 6 сати интрамускуларно или интравенозно; максимална доза је 8 г.

Аминогликозидни антибиотици имају широк спектар антимикробног дејства. Максимална дневна доза је: канамицин сулфат - 2 г (0,5 г се примењује на сваких 6 сати); гентамицин сулфат - 240 мг (лек се примењује 80 мг на сваких 8 сати); тобрамицин сулфат се користи у истим дозама; амикацин (полусинтетски канамицин сулфат) - 2 г (0,5 г се примењује на сваких 6 сати). Аминогликозиди се обично примењују интрамускуларно, али у случајевима тешке сепсе могућа је интравенска инфузија током 2-3 дана. Једнократна доза лека се разблажује у 200 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе; брзина примене је 60-80 капи у минути.

Натријум сукцинат левомицетин (хлорамфеникол) није изгубио свој значај у антибактеријској терапији септичког шока; може се користити интравенозно или интрамускуларно по 1 г на сваких 6-8 сати; максимална дневна доза је 4 г. Поред горе поменутих доказаних лекова, могуће је користити и најновије генерације антибиотика широког спектра.

Дозирање лекова је у великој мери одређено екскреторном функцијом бубрега. Код нормалне, а посебно високе диурезе, користе се максималне количине антибиотика.

Да би се појачао антимикробни ефекат и проширио спектар деловања, антибиотици се могу комбиновати једни са другима. Приликом избора комбинације лекова, потребно је узети у обзир природу њихове интеракције (индиферентна, адитивна, серотонинска или антагонистичка), вероватно сумирање њихових нежељених ефеката и могућност интравенске примене бар једног од њих. Најчешће коришћене комбинације антибиотика су: ампицилин са оксацилином, природни и полусинтетски пеницилини са аминогликозидима, цефалоспорини са аминогликозидима, хлорамфеникол са гентамицином или линкомицином.

Узимајући у обзир широку распрострањеност анаеробне инфекције, препарати метронидазола (100 мл 0,5% раствора 2-3 пута дневно) треба да буду укључени у комплекс антибактеријских средстава.

Као што је познато, борба против инфекције подразумева елиминацију извора инфекције. У хируршкој пракси, питање раног и потпуног уклањања септичког жаришта је несумњиво. Није тако лако решити питање елиминације извора инфекције у гинеколошкој пракси ако је тај извор материца. Стога, многи веома ауторитативни аутори код шока изазваног септичким абортусом препоручују истовремено са масивном антишоковом и антибактеријском терапијом пажљиво инструментално пражњење материце. Други аутори сматрају да манипулације у материчној дупљи негативно утичу на ток септичког шока и погоршавају прогнозу. Наше искуство потврђује опасност од таквих интервенција. Наравно, примамљиво је мишљење да је стални проток микроорганизама или њихових токсина у крвоток пацијенткиње много опаснији од њиховог једнократног пробоја током инструменталног пражњења материце. Међутим, клиничка пракса показује да је код септичког шока, посебно оног који се развија у предворју ванболничког абортуса, инфекција ретко ограничена на фетално јаје. Много чешће су у процес укључене миомстрије, материчне вене, или инфекција иде ван материце. У таквим случајевима, инструментално уклањање јајне ћелије не доводи до жељеног ефекта.

Искуство у гинеколошкој пракси показује да приступ елиминисању извора инфекције код септичког шока треба да буде строго индивидуалан. У случају инфицираног раног побачаја, у одсуству знакова запаљеног процеса у миометријуму и ван материце, пражњење материчне дупље нежном киретажом је прихватљиво; киретажа је свакако индикована код крварења које није последица ДИК синдрома. У случају касног побачаја, инфицирана јајна ћелија се елиминише спровођењем терапије стимулације порођаја интравенском капајућом применом окситоцина или простагландина; задржана плацента се уклања инструментално.

Најрадикалнији начин сузбијања извора инфекције јесте уклањање материце. Овој операцији треба прибећи када интензивна терапија шока, спроведена током 4-6 сати, није успешна. Главна разлика између септичког шока и других врста шока је брзина развоја дубоких и неповратних промена у виталним органима, тако да је фактор времена од кључног значаја при лечењу таквих пацијенткиња. Одлагање радикалног уклањања септичког жаришта, повезано са превазилажењем моралне баријере неизбежности уклањања материце код младих жена и потребом за хируршком интервенцијом код пацијенткиња у изузетно тешком стању, може коштати пацијенткињу живота. Операција избора је екстирпација материце са уклањањем јајовода, дренажом параметријума и трбушне дупље. У неким случајевима, код пацијенткиња у изузетно тешком стању, у одсуству макроскопски изражених промена у ткиву материце, дозвољена је суправагинална ампутација материце. Уклањање јајовода и дренажа трбушне дупље су такође обавезни у овим случајевима.

Развој септичког шока на позадини ограниченог или дифузног перитонитиса свакако захтева хируршку интервенцију, уклањање извора инфекције (материца, додаци) са широком дренажом трбушне дупље.

Корекција имунолошких поремећаја код пацијената са сепсом

Имунотерапија за сепсу је изузетно сложена и може се ефикасно и сврсисходно спровести само уз одговарајућа имунолошка истраживања, пожељно од стране имунолога, јер било која карика у имунолошком систему или многе његове карике могу бити оштећене.

У случају дефицита ћелијских фактора (Т-систем), препоручљиво је применити суспензију леукоцита (3-4 дозе од 300 мл), хумани леукоцитни интерферон у дози од 10.000-20.000 ИЈ. У случају дефицита хуморалних фактора имунитета (Б-систем), ефикасно је користити специфичну хиперимуну плазму 5-7 мл/кг до 10 доза по курсу. За лечење комбиноване имунодефицијенције препоручује се употреба суспензије леукоцита, препарата тимуса - Т-акгавин, тималин. У случају комбинованог дефицита субпопулација Т- и Б-лимфоцита или повећања циркулишућих имуних комплекса у плазми, према ауторима, препоручљива је хемосорпција, која има имуномодулаторни ефекат.

Ако је патоген познат, ефикасна је употреба одговарајућих специфичних имунизованих серума (антистафилококних, антипсеудомоналних).

У последње време у литератури се појављују извештаји о ефикасности патогенетских метода лечења, што је свакако веома охрабрујућа чињеница. Реч је о употреби поликлоналних имуноглобулина (пентаглобин) при високим концентрацијама ендотоксина у плазми пацијената са грам-негативним септичко-токсичним болестима.

Бројне студије су показале успешну употребу моноклонских антитела на ендотоксин и појединачне цитокине способне да се вежу за TNF, IL-1 и IFN-γ у лечењу сепсе и њених компликација.

Симптоматска терапија се примењује код свих пацијената са сепсом. Она је индивидуална и обухвата употребу аналгетика, антихистаминика, спазмолитика, седатива, витамина, коензима, средстава која побољшавају васкуларизацију ткива и процесе репарације, и, ако је индиковано, кардиолошких, хепатотропних, неуротропних средстава.

Елиминација поремећаја хемокоагулације постиже се прописивањем инхибитора крвних протеаза: гордокс у дози од 300.000-500.000 У, контрикал у дози од 800.000-1.500.000 У или трасилол у дози од 125.000-200.000 У дневно.

Примена хепарина је препоручљива само под контролом коагулограма или агрегограма у присуству хроничног ДИК синдрома и повећаних агрегационих својстава крви. Просечна доза хепарина је 10 хиљада јединица дневно (2,5 хиљаде јединица x 4 пута субкутано).

Тренутно је ефикасније прописивати продужене нискомолекуларне аналоге хепарина - фраксипарин у дози од 0,4 мл једном дневно или клексане у дози од 20 мг (0,2 мл) једном дневно, они се примењују субкутано у предњи или постеролатерални регион трбушног зида у висини струка. Приликом примене лекова, мора се поштовати низ услова: приликом убризгавања, игла мора бити постављена вертикално и пролазити кроз целу дебљину коже, стегнута у набору; место убризгавања не сме се трљати. За гојазне пацијенте тежине више од 100 кг, дозе хепарина и његових аналога се удвостручују.

Свим пацијентима се прописују антитромбоцитни агенси. Реополиглуцин је укључен у инфузиону терапију, а користи се и курантил (трентал). Потоњи се укључује у инфузионе медије у просеку од 100-200 мг/дан, а ако је потребно (немогућност употребе директних антикоагуланса), доза се може повећати на 500 мг/дан уз постепено увођење лека.

Употреба свеже замрзнуте плазме такође помаже у отклањању поремећаја коагулације, док је свеже замрзнута плазма универзални лек који елиминише и хипо- и хиперкоагулацију, и индикована је за све пацијенте са сепсом.

[ 1 ], [ 2 ]

Екстракорпоралне методе детоксикације

Индикације за употребу екстракорпоралних метода детоксикације код пацијената са сепсом су:

• прогресија акутне хепатореналне инсуфицијенције;
• токсичне манифестације из централног нервног система (интоксикација, делиријум, коматозно стање);
• неефикасност конзервативне терапије.

Екстракорпоралне методе детоксикације се користе код пацијената са тешким обликом полиорганске инсуфицијенције. Избор методе детоксикације зависи од задатака које треба решити, на основу, по правилу, тежине стања пацијента (тешко или веома тешко), и што је најважније, од техничких могућности болнице. Ако је метода ултраљубичастог зрачења крви (УВИ) доступна и требало би да се широко користи за лечење гнојних пацијената у скоро свим болницама, онда је за лечење другим методама неопходно користити одговарајућа одељења мултидисциплинарних болница.

Дакле, сепса је најтежа компликација гнојног процеса, чије је лечење тешко и није увек ефикасно. Стога је изузетно важно благовремено спровести све превентивне мере за ову тешку компликацију, а главне су откривање и санација гнојног жаришта.

Као што је горе наведено, комплекс терапијских мера за септички шок треба да укључује средства која спречавају развој акутне бубрежне инсуфицијенције или олакшавају њено отклањање. Превенција акутне бубрежне инсуфицијенције постиже се брзим и довољним надокнађивањем БЦЦ укључивањем реолошки активних течности и средстава (реополиглуцин, полиглуцин, хемодез, трентал) у инфузиони медијум, након чега следи интравенска примена 10 мл 2,4% раствора еуфилина, 2-3 мл 2% раствора но-шпе и 40 мг лазикса.

У случају акутне бубрежне инсуфицијенције, прву помоћ пружа гинеколог заједно са реаниматологом. Ток даљег лечења прилагођава нефролог или се пацијент пребацује на одговарајуће одељење. Лечење акутне бубрежне инсуфицијенције почиње надокнадом базалномозне циркулације (БЦК), за шта се користе раствори који побољшавају микроциркулацију: реополиглуцин, полиглуцин, хемодез. Затим се прописују средства која ублажавају васкуларни спазам: 5-10 мл 2,4% раствора еуфилина и 2-4 мл 2% раствора но-шпе се примењују свака 4 сата. Може се користити смеша глукозе и новокаина (250 мл 20% раствора глукозе, 250 мл 0,25% раствора новокаина и 12 јединица инсулина). Диуретици се користе паралелно са вазоактивним средствима. Салуретик лазикс се примењује у дози од 80-120 мг свака 3-4 сата. Брзоделујући осмотски диуретик манитол се примењује као 15% раствор у количини од 200 мл. Код позитивног диуретичког ефекта, инфузиона терапија се наставља у складу са количином излученог урина. Ако нема ефекта на примену манитола, брзина инфузије течности мора се успорити и, како би се избегао међућелијски едем паренхиматозних органа, осмотски диуретици се не смеју поново користити. Перзистентна анурија са надокнађеним волуменом циркулишуће крви диктира обавезно ограничење инфузиране течности на 700-1000 мл/дан.

Код септичког шока, акутна бубрежна инсуфицијенција у фази олигоанурије карактерише се брзим развојем азотемије и хиперкалемије, стога се у инфузиону терапију мора укључити најмање 500 мл 20% раствора глукозе са инсулином. Глукоза инхибира катаболизам протеина, а такође помаже у смањењу хиперкалемије. Као антидот за калијум се користи и 10% раствор калцијум глуконата или хлорида и 4-5% раствор натријум бикарбоната. Да би се побољшало уклањање азотног отпада, уз мере које нормализују функцију бубрега, не треба заборавити ни на једноставне методе као што су испирање желуца раствором натријум бикарбоната, праћено увођењем Алмагела и сифонске клистире са раствором натријум бикарбоната.

Конзервативно лечење акутне бубрежне инсуфицијенције може се користити само са спорим темпом повећања азотемије и диселектремије. Општеприхваћене индикације за пребацивање пацијента на хемодијализу на одељење за вештачке бубреге су: повећање нивоа калијума у серуму на 7 ммол/л или више, ниво урее - до 49,8 ммол/л или више, ниво креатинина - до 1,7 ммол/л или више, pH мањи од 7,28, - БЕ - 12 ммол/л, хиперхидратација са плућним и церебралним едемом.

За превенцију и лечење акутне респираторне инсуфицијенције, неопходне су следеће мере:

• строга корекција водног биланса, која се састоји, с једне стране, у благовременом обнављању БЦЦ-а, а с друге стране, у спречавању или елиминисању хиперхидрације;
• одржавање потребног нивоа онкотског притиска крви кроз примену протеинских препарата;
• благовремена употреба кортикостероидне терапије;
• обавезна кардиолошка терапија и употреба вазодилататора;
• адекватна оксигенација, а ако се хипоксија повећа, благовремен прелазак на механичку вентилацију.

Дакле, све главне мере усмерене на елиминисање септичког шока служе за елиминисање симптома акутне респираторне инсуфицијенције.

ДИК синдром је важна карика у патогенези септичког шока, стога се превенција крварења повезаног са њим, укључујући и крварење из материце, у суштини састоји у благовременом и адекватном лечењу шока усмереном на оптимизацију перфузије ткива. Укључивање хепарина као специфичног антикоагуланта у комплекс терапије није неспорно. Упркос свим позитивним својствима хепарина, укључујући његову способност да повећа отпорност организма на хипоксију ткива и дејство бактеријских токсина, употреба овог антикоагуланта треба да буде строго индивидуална. Обично лечење спроводи хематолог под контролом коагулограма, узимајући у обзир стадијум ДИК-а и индивидуалну осетљивост пацијента на хепарин.

Антикоагулантни и антитромботички ефекти хепарина повезани су са садржајем антитромбина III, чији се ниво смањује код септичког шока, стога се терапија хепарином мора комбиновати са трансфузијом свеже донорске крви у количини од 200-300 мл.

Лечење касне фазе септичког шока са појавом хеморагичног синдрома, укључујући крварење из материце, такође захтева диференциран приступ. Код сепсе, тело пацијента, чак и након санације извора инфекције, доживљава тежак двоструки слом хемостазе: широко распрострањену интраваскуларну коагулацију крви са поремећеном микроциркулацијом у органима и накнадним исцрпљивањем механизама хемостазе са неконтролисаним крварењем.

У зависности од резултата коагулограма, спроводи се супституциона терапија („топла“ донорска крв, лиофилизована плазма, сува, нативна и свеже замрзнута плазма, фибриноген) и/или се примењују антифибринолитички лекови (контрикал, гордокс).

Критеријуми за ефикасност комплексне терапије за септички шок су побољшана свест пацијента, нестанак цијанозе, загревање и ружичаста боја коже, смањење тахикардије и диспнеје, нормализација централног венског и артеријског притиска, повећање фреквенције мокрења и елиминација тромбоцитопеније. У зависности од тежине септичког шока повезаног са карактеристикама микрофлоре и реактивношћу микроорганизма, благовремености почетка и адекватности терапије, нормализација горе наведених показатеља се дешава у року од неколико сати или неколико дана. Међутим, извођење пацијента из шока не би требало да послужи као сигнал за крај интензивне терапије за гнојно-септичку болест која је изазвала развој шока. Циљана антибактеријска, детоксикујућа и хемостимулишућа терапија, обнављање енергетских ресурса и повећање сопствене одбрамбене снаге организма, нормализација кисело-базне равнотеже и електролитске хомеостазе треба да се наставе све док се инфективни процес потпуно не елиминише.

Након отпуста из болнице, пацијенту је потребно диспанзерско посматрање током 5 година како би се благовремено идентификовале и лечиле могуће дугорочне последице септичког шока: хронична бубрежна инсуфицијенција, Шиханов синдром, диенцефални синдром као што је Иценко-Кушингова болест, дијабетес, Вотерхаус-Фридерихсенов синдром.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]