Септични шок у гинекологији

Једна од најтежих компликација гнојно-септичких процеса било које локализације је септички (или бактеријско-токсични) шок. Септични шок је посебна реакција организма, изражена у развоју тешких системских поремећаја повезаних са поремећајем адекватне перфузије ткива, који се јављају као одговор на уношење микроорганизама или њихових токсина.

Овај патолошки процес први пут су описали 1956. године Стадифорд и Даглас. По учесталости јављања, бактеријски токсични шок је трећи после хеморагичног и кардијалног шока, а по морталитету је први. Од 20 до 80% пацијената умире од септичког шока.

Септички (бактеријски, ендотоксични, инфективно-токсични) шок може се развити у било којој фази гнојне болести, али чешће се развија током поновног погоршања гнојног процеса или у време хируршке интервенције, као и у било ком тренутку код пацијената са сепсом.

Учесталост шока код пацијената са сепсом је 19%.

Треба напоменути да се код гинеколошких пацијената са гнојним обољењима карличних органа септички шок тренутно јавља много ређе (мање од 1%, док је 80-их година ова компликација примећена код 6,7% пацијената).

Шок драматично погоршава ток болести и често је директан узрок смрти пацијената. Стопа смртности пацијената са септичким шоком достиже 62,1%.

У гинеколошкој пракси, септички шок компликује инфициране ванболничке абортусе, ограничени и дифузни перитонитис и инфекцију ране. Као што је познато, последњих деценија учесталост гнојно-септичких болести код трудница и гинеколошких пацијенткиња је у сталном порасту. Овај тренд се може објаснити многим узрочним факторима:

• промене у природи микрофлоре, појава микроорганизама отпорних на антибиотике, па чак и зависних од антибиотика;
• промене у ћелијском и хуморалном имунитету код многих жена због широке употребе антибиотика, кортикостероида и цитостатика;
• повећана алергија код пацијената;
• широко распрострањено увођење у гинеколошку праксу дијагностичких и терапијских метода повезаних са уласком у материчну дупљу.

Са све већом учесталошћу гнојно-септичких болести, лекар у пракси се све више суочава са септичким шоком, овом страшном патологијом која представља смртну претњу по живот пацијента.

Септички шок у акушерству се тренутно среће много ређе. Међутим, он и даље заузима једно од водећих места у структури смртности мајки у земљама у развоју, што је повезано са различитим узроцима, пре свега са учесталошћу септичних побачаја и постпорођајног ендометритиса. Смртност мајки од компликованих побачаја у Африци је 110 на 100 хиљада живорођених. У развијеним земљама, учесталост септичних компликација је знатно нижа и за појединачне нозологије може се разликовати стотинама пута. На пример, у САД, смртност мајки од компликованих побачаја је 0,6 на 100 хиљада живорођених. Учесталост ендометритиса након спонтаног порођаја је у просеку 2-5%, након царског реза - 10-30%. Ток сепсе и септичког шока у акушерству прати нижа смртност него код других категорија пацијената (у акушерству - 0-28%, нетрудноће - 20-50%). То је због чињенице да су код акушерског шока пацијенткиње обично млађе него код других врста шока. Имају мање компликовану преморбидну позадину, примарни извор инфекције се налази у карличној шупљини - подручју приступачном за дијагностичке и хируршке интервенције, микрофлора је осетљива на антибактеријске лекове широког спектра.

Последњих година, домаћи и страни истраживачи су прилично јасно формулисали основне принципе дијагнозе и интензивне неге сепсе и септичког шока.

МКБ-10 код

• О08.0 Инфекција гениталног тракта и карличних органа након абортуса, ванматеричне и моларне трудноће
• O08.3 Шок услед побачаја, ванматеричне и моларне трудноће
• O41.1 Инфекција амнионске дупље и мембрана
• O75.1 Мајчин шок током или након порођаја
• O.85 Постпорођајна сепса
• О.86 Друге постпорођајне инфекције
• 086.0 Инфекција хируршке акушерске ране
  • O86.1 Друге инфекције гениталног тракта након порођаја
  • O86.2 Постпорођајна инфекција уринарног тракта
  • O86.3 Друге инфекције генитоуринарног тракта након порођаја
  • O86.4 Хипертермија непознатог порекла након порођаја
  • O86.8 Друге специфициране пуерпералне инфекције
  • O88.3 Акушерска пијемична и септичка емболија

Шта узрокује септички шок?

Главна жаришта инфекције код септичког шока у акушерству су материца у случају компликованог побачаја и постпорођајног ендометритиса, млечне жлезде у случају маститиса и постоперативна рана у случају њеног гнојења. Најзначајнији фактори ризика за развој септичког шока укључују многе факторе:

• Низак социо-економски статус.
• Стање имунодефицијенције.
• Хронична жаришта инфекције (урогенитални тракт).
• Дијабетес мелитус.
• Хируршке интервенције (царски рез).
• Инфицирани абортус ван болнице.
• Превремени порођај.
• Губитак крви, хеморагични шок (плацента превија, абрупција плаценте).
• Интраутерине манипулације.
• Анемија.
• Прееклампсија и еклампсија.

Главни узрочници сепсе и септичког шока у акушерству укључују Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp и разне врсте гљивица.

Септички абортус

Инфекција се најчешће јавља узлазним путем током абортуса или у пост-абортном периоду. Ређе је примарна инфекција феталних мембрана (амнионитис, хорионитис) праћена прекидом трудноће. Етиолошки спектар патогена који изазивају инфективне компликације абортуса готово је идентичан спектру инфламаторних болести карличних органа. Типична је полимикробна етиологија са превлашћу аеробно-анаеробних асоцијација микроорганизама вагиналне микрофлоре.

Главни патогени су ентеробактерије (најчешће E. coli), грам-позитивне коке (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, итд.) и анаероби који не формирају споре (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). У неким случајевима (посебно у случајевима илегалних абортуса), патоген може бити Clostridium peijhngens.

Постпорођајни ендометритис карактерише узлазни пут инфекције из вагине и грлића материце, полимикробна етиологија постпорођајног ендометритиса. У огромној већини посматрања (80-90%), то су удружења аеробних и анаеробних опортунистичких микроорганизама који су део нормалне микрофлоре женског гениталног тракта. Најчешће, узрочници постпорођајног ендометритиса су ентеробактерије и ентерококе, а од облигатних анаероба - бактероиди.

• Факултативни анаероби: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), ређе Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Облигатни анаероби: Bacteroides fragilis (40-96%), ређе Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Ређе се детектују Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) итд.

Како се развија септички шок?

Патогенеза септичког шока у акушерству је фундаментално неразлучива од главних фаза септичког шока било које друге етиологије. Међутим, низ фактора може убрзати формирање МОФ током развоја сепсе и септичког шока у акушерству. Сам развој трудноће прати инфламаторни одговор на инвазију трофобласта. Током трудноће повећава се број леукоцита, ниво проинфламаторних цитокина, концентрација фактора коагулације (фибриноген, фактор VIII), ниво Д-димера, Ц-реактивног протеина, активира се систем комплемента, смањује се активност фибринолитичког система, ниво протеина Ц и С, хемоглобина и број еритроцита. Функција васкуларног ендотела се мења ка повећаној пропустљивости.

У компликованој трудноћи, као што је гестоза, ове промене напредују и развија се такозвани мајчин инфламаторни одговор као варијанта SIRS-а. Леукоцитоза, померање трака, повећани нивои медијатора септичког шока, промене коагулације и дисфункција органа код тешке гестозе и еклампсије могу значајно отежати благовремену дијагнозу сепсе. Ово се најчешће среће у ситуацијама када се пацијент подвргава продуженој механичкој вентилацији. Стога се антибактеријска терапија користи за спречавање сепсе током продужене механичке вентилације код тешке гестозе и еклампсије.

За нормалан развој трудноће неопходна је и одређена имуносупресија. Почетна инфекција урогениталног тракта је од великог значаја. Ове промене доприносе развоју и прогресији инфективног процеса и значајно компликују благовремену дијагнозу сепсе, посебно у постпорођајном периоду.

Симптоми септичког шока

Да би се дијагностиковао септички шок, потребно је узети у обзир клиничку слику:

• повећање телесне температуре,
• кратак дах,
• тахикардија,
• увећање и бол у материци,
• гнојни вагинални исцедак,
• гнојни исцедак из материце,
• крварење.

Дијагноза септичког шока

• Број леукоцита и леукоцитна формула (леукоцитоза, померање трака).
• Ц-реактивни протеин (повишен).
• Тест прокалцитонина (повишен)

Да би се проценио PON, потребно је утврдити:

• хемоглобин, црвена крвна зрнца (смањење),
• број тромбоцита, APTT, INR, фибриноген, ниво D-димера (знаци DIC-а),
• билирубин, AST, AJIT, ALP (повећање),
• уреа, креатинин у плазми (повећање),
• електролити (поремећаји електролита),
• концентрација глукозе у крви (хипо- или хипергликемија),
• гасови у крви (pO2, pCO2),
• ААЦ (метаболичка ацидоза)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Инструментално истраживање

Ултразвук карличних органа нам омогућава да утврдимо присуство формација у малој карлици, проценимо величину материце и присуство страних инклузија у њеној шупљини.

ЦТ или МРИ могу открити септички тромбофлебитис карличних вена, карличне апсцесе и тромбозу оваријалних вена.

Рендгенски снимак грудног коша открива знаке АРДС-а. Бактериолошке студије се користе за прописивање етиотропног лечења: културе из исцедка из материце, хируршке ране, крви и урина. За адекватан избор тактике лечења, изузетно је важно благовремено приметити знаке сепсе, полиорганске инсуфицијенције и септичког шока у складу са општеприхваћеним критеријумима.

Лекар који лечи треба да буде упозорен на дисфункције појединачних органа и система које нису увек објашњиве, посебно у постпорођајном или постоперативном периоду. На клиничку тежину инфламаторне реакције може утицати превентивна антибактеријска терапија, инфузиона терапија и ублажавање бола током порођаја или царског реза. Стога, често једини симптом генерализације септичког процеса и развоја PON може бити оштећена свест или прогресивна дисфункција јетре, бубрега, плућа итд.

Лечење септичког шока

Интензивна нега сепсе и септичког шока у акушерству практично се не разликује од тренутно општеприхваћених принципа лечења ове патологије. У том смислу, постоји изузетно мало рандомизованих контролисаних студија и практичних смерница са високим нивоом доказа о лечењу септичког шока у акушерству. Главна пажња је посвећена питањима превенције и адекватне процене њене ефикасности код побачаја и постпорођајног ендометритиса.

Септички абортус

Манипулације:

• Киретажа материчне шупљине ради уклањања заражених остатака оплођене јајне ћелије, прање материце антисептичким раствором.

Антибактеријска терапија:

Тренутно је профилактичка употреба антибактеријских лекова обавезна приликом извођења абортуса.

Када се открије септички побачај, користе се следеће шеме:

• амоксицилин + клавуланска киселина 1,2 г интравенозно 3-4 пута дневно,
• тикарцилин + клавуланска киселина 3,2 г интравенозно 4 пута дневно,
• карбапенеми (нпр. имипенем + циластатин или меропенем) 0,5 г интравенозно 4 пута дневно.

Алтернативне шеме:

• цефалоспорини друге и треће генерације (цефуроксим 1,5 г интравенозно 3 пута дневно, цефтриаксон 2,0 г интравенозно 1 пут дневно) и метронидазол 500 мг интравенозно 3 пута дневно,
• клиндамицин 900 мг интравенозно 3 пута дневно и гентамицин 5-6 мг/кг интравенозно или интрамускуларно у једној примени,
• офлоксацин 400 мг интравенозно 2 пута дневно и метронидазол 500 мг интравенозно 3 пута дневно.

Ако се открије Ц ре$пшет, препарати пеницилина се прописују у великим дозама - 10-20 милиона ИУ дневно.

Постпорођајни и постоперативни ендометритис

Током царског реза, у профилактичке сврхе, индикована је једнократна интраоперативна (након стезања пупчане врпце) примена једне терапијске дозе антибиотика широког спектра:

• Цефалоспорини I-II генерације (цефазолин, цефуроксим),
• аминопеницилини и инхибитори бета-лактамазе (ампицилин + сулбактам, амоксицилин + клавуланска киселина).

Профилактичка примена смањује ризик од развоја постпорођајних инфективних компликација за 60-70%.

У случају постпорођајног и постоперативног ендометритиса, након уклањања садржаја материце и прања материце антисептичким раствором, користе се следећи режими антибактеријске терапије:

• амоксицилин + клавуланска киселина 1,2 г интравенозно 3-4 пута дневно,
• цефалоспорини друге и треће генерације (цефуроксим 1,5 г интравенозно 3 пута дневно, цефтриаксон 2,0 г интравенозно 1 пут дневно) и метронидазол 500 мг интравенозно 3 пута дневно,
• клиндамицин 900 мг интравенозно 3 пута дневно и гентамицин - 5-6 мг/кг интравенозно или интрамускуларно у једној примени.

Ако пражњење материце од детритуса, испирање дезинфекционим растворима и прописивање антибиотика нису ефикасни, поставља се питање уклањања материце заједно са јајоводима, што је од одлучујућег значаја за исход.

Ако је извор сепсе гнојни маститис, гнојење постоперативне ране, онда је назначено широко отварање апсцеса, његово пражњење и дренажа.

У супротном, након уклањања главног извора инфекције, интензивна нега септичког шока у акушерству придржава се принципа које су развили домаћи и страни истраживачи за лечење и сепсе и септичког шока уопште.