Класификација пнеумоније

У прошлости је постојало неколико успешних клиничких класификација пнеумоније, које су предвиђале њихову поделу у зависности од етиологије, клиничке и морфолошке варијанте пнеумоније, локализације и обима лезије, тежине клиничког тока, присуства респираторне инсуфицијенције и других компликација.

Дуго времена у домаћој медицинској пракси преовладавала је подела пнеумонија углавном по клиничком и морфолошком принципу на лобарну (лобарну) и фокалну пнеумонију (бронхопнеумонију), које се значајно разликују у морфолошким променама плућног паренхима, патогенези, клиничким манифестацијама и прогнози. Међутим, последњих година добијени су нови подаци који указују на то да таква подела не одражава целу разноликост клиничких варијанти пнеумоније и, што је најважније, неинформативна је са становишта избора оптималне етиотропне терапије.

Тако су показане значајне карактеристике клиничког тока и исхода болести изазване интрацелуларним патогенима пнеумоније (легионела, микоплазма, хламидија итд.), грам-негативном микрофлором, анаеробним бактеријама итд. Описане су значајне карактеристике аспирационе пнеумоније, као и пнеумоније која се развија на позадини имунодефицијенцијалних стања и других пратећих болести. Тиме је показан одлучујући значај етиолошког фактора.

Према савременим схватањима, основа за класификацију пнеумоније је етиолошки принцип, који предвиђа идентификацију узрочника пнеумоније. Овај принцип је у највећој мери имплементиран у Међународној статистичкој класификацији болести, 10. ревизија, 1992. године (МКБ-X).

Међутим, треба признати да је тренутно, у реалној клиничкој пракси, не само у нашој земљи већ и у иностранству, етиолошко декодирање пнеумоније при првом контакту са пацијентом практично немогуће. Штавише, поуздана идентификација узрочника пнеумоније у наредних 4-7 дана од почетка болести, чак и у добро опремљеној специјализованој болници, обично не прелази 60-70%, а у амбулантним условима - 10%. Ипак, пацијенту треба одмах прописати адекватну и, ако је могуће, индивидуално одабрану етиотропну терапију, одмах након клиничке или клиничко-радиолошке потврде дијагнозе пнеумоније.

Стога је у последњих 10 година опште признање добила класификација пнеумоније коју су предложили Европско друштво пулмолога и Америчко торакалско друштво, а одобрио V Национални конгрес о респираторним болестима (Москва, 1995). Према овој класификацији, разликују се 4 главна облика пнеумоније, од којих се сваки одликује веома специфичним спектром највероватнијих узрочника пнеумоније.

1. Заједнички стечена пнеумонија развија се ван болнице, у „кућном“ окружењу и најчешћи је облик упале плућа.
2. Болничка (болничка, нозокомијална) пнеумонија, која се развија најраније 48-72 сата након пријема пацијента у болницу. Удео ових облика пнеумоније је 10-15% свих случајева болести, али стопа смртности достиже 30-50% и више у неким случајевима због посебне вируленције и отпорности грам-негативне микрофлоре на антибактеријску терапију, која је главни узрок овог облика пнеумоније.
3. „Атипичне“ пнеумоније су пнеумоније изазване интрацелуларним („атипичним“) патогенима (легионела, микоплазма, хламидија итд.).
4. Пнеумонија код пацијената са имунодефицијенцијским стањима.

Упркос свим конвенционалностима и унутрашњим недоследностима ове класификације, њена употреба у клиничкој пракси је тренутно у потпуности оправдана, јер подела пнеумоније на заједницу стечену и болничку (нозокомијалну) у већини случајева омогућава лекару да разумније приступи избору оптималног антибактеријског третмана, и то одмах након прикупљања анамнезе и клиничког прегледа пацијента.

Истовремено, многи истраживачи, не без разлога, оспоравају легитимност издвајања такозваних „атипичних“ пнеумонија као посебне групе, будући да се ове друге, изазване првенствено интрацелуларним патогенима, могу развити и у „кућним“ (ван болнице) и болничким условима. Стога се у актуелним смерницама Америчког и Британског торакалног друштва (2001) препоручује да се термин „атипичне“ пнеумоније у потпуности избегава.

С друге стране, све се више разматра препоручљивост идентификације других врста пнеумоније, чија је појава повезана са одређеном клиничком ситуацијом: аспирација желудачног садржаја, употреба вештачке вентилације, операције, повреде итд.

Поред верификације етиолошког фактора, велики значај у савременој клиничкој класификацији пнеумоније придаје се дијагнози тежине пнеумоније, локализацији и обиму оштећења плућа, дијагнози компликација пнеумоније, што омогућава објективнију процену прогнозе болести, избор рационалног програма комплексног лечења и идентификацију групе пацијената којима је потребна интензивна нега. Нема сумње да би сви ови наслови, заједно са емпиријским или објективно потврђеним информацијама о највероватнијем узрочнику болести, требало да буду представљени у савременој класификацији пнеумоније.

Најкомплетнија дијагноза упале плућа треба да садржи следеће наслове:

• облик пнеумоније (стечена у заједници, болничка, пнеумонија на позадини имунодефицијенције итд.);
• присуство додатних клиничких и епидемиолошких услова за појаву упале плућа;
• етиологија пнеумоније (верификовани или сумњиви инфективни агенс);
• локализација и обим;
• клиничка и морфолошка варијанта тока пнеумоније;
• тежина упале плућа;
• степен респираторне инсуфицијенције;
• присуство компликација.

Са становишта правилног тумачења клиничких и радиолошких знакова, важно је обратити пажњу и на клинички и морфолошки супстрат болести - фокалну или лобарну пнеумонију, које се разликују по својим клиничким манифестацијама и неким карактеристикама етиологије и патогенезе. Треба имати на уму да термини „лобарна“ и „лобарна“ пнеумонија нису синоними у строгом смислу речи, јер оштећење целог режња плућа (плеуропнеумонија) у неким случајевима може бити резултат формирања фокалне конфлуентне бронхопнеумоније са оштећењем више сегмената. С друге стране, постоје случајеви када лобарна пнеумонија добија абортиван ток и завршава се одговарајућим оштећењем само неколико сегмената плућног режња.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Радна класификација пнеумоније

По форми

• Ван болнице (код куће)
• Интрахоспитално (болничко, нозокомијално)
• Пнеумонија код имунокомпромитованих пацијената

По етиологији (верификовани или сумњиви патоген)

• Стрептококус пнеумоније
• Хемофилус инфлуенце
• Мораксела катаралис
• Микоплазма спп.
• Хламидофилија (Chlamydia pneumoniae)
• Легионела спп.
• Стафилококус ауреус
• Клебсијела пнеумоније
• Ешенхије коли
• Протеус вулганс
• Псеудомонас аеругиноса
• Анаеробне бактерије (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., итд.)
• Вируси
• Печурке
• Други патогени

Према клиничким и епидемиолошким условима појаве

• Аспирација
• Рани ВАП
• Касни ВАП
• Постоперативни
• Посттрауматски
• На позадини ХОБП-а
• На позадини алкохолизма
• На позадини малигних неоплазми
• На позадини стања имунодефицијенције
• Код особа млађих од 25 година
• Код особа старијих од 60 година
• Друге опције

Према клиничким и морфолошким карактеристикама

• Фокална (бронхопнеумонија)
• Конфлуентна фокална
• Лобар (лобар)
• Билатерално (што указује на локализацију и обим)

По локализацији и обиму

• Укупно
• Удео (са назнаком удела)
• Сегментно (што означава број сегмента)

По тежини курса

• Тежак ток
• Умерена тежина
• Благ цурење

Компликације

• Респираторна инсуфицијенција (акутна или хронична) са назнаком степена
• Плеурални излив
• Формирање апсцеса
• Инфективни токсични шок
• Сепса
• Акутни респираторни дистрес синдром
• Друге компликације

* - Искључене су такозване „атипичне“ пнеумоније, чија се валидност тренутно оспорава

У наставку су наведени неки примери формулисања дијагнозе упале плућа, узимајући у обзир све наслове представљене у радној класификацији.

Примери дијагнозе

• Пнеумококна бронхопнеумонија стечена у заједници са оштећењем сегмента IX и X десног плућног крила, умерене тежине, компликована респираторном инсуфицијенцијом II степена.
• Болничка (нозокомијална) вентилационо-аспирациона пнеумонија (узрочник - Pseudomonas aeruginosa) са оштећењем VIII-X сегмената десног плућног крила, тежак ток, компликован ексудативним плеуритисом, инфективним токсичним шоком и респираторном инсуфицијенцијом III стадијума.
• Легионелозна пнеумонија стечена у заједници локализована у доњем режњу десног плућног крила (лобар), тешког тока, компликована парапнеумоничним изливним плеуритисом, инфективним токсичним шоком и респираторном инсуфицијенцијом трећег стадијума.
• Заједнички стечена лобарна (крупозна) плеуропнеумонија непознате етиологије, локализована у доњем режњу десног плућног крила, умерене тежине, компликована респираторном инсуфицијенцијом II стадијума.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]