Лечење остеопорозе код деце

Индикације за консултације са другим специјалистима

Индикације за консултације са другим специјалистима настају када је узрок остеопорозе нејасан, посебно у њеном тешком облику. У тим случајевима су могуће консултације са ендокринологом, генетичарем, ортопедом, онкологом.

Индикације за хоспитализацију

Деца са остеопорозом захтевају хоспитализацију у присуству прелома, секундарне остеопорозе ради лечења основне болести, а такође и са значајно смањеном костном масом (БМД) без прелома, ако се узрок остеопорозе не утврди. У овом случају, хоспитализација је неопходна у дијагностичке сврхе.

Циљеви лечења остеопорозе код деце

• елиминација тегоба (синдром бола);
• спречавање прелома костију;
• успоравање или заустављање губитка коштане масе;
• нормализација индикатора метаболизма костију;
• обезбеђујући нормалан раст детета.

Корекција остеопорозе у детињству је компликована чињеницом да, за разлику од одраслог пацијента са формираним коштаним ткивом, дете и даље треба да акумулира калцијум у костима како би у будућности створило вршну коштану масу.

Немедикаментозно лечење остеопорозе код деце

Симптоматско лечење подразумева исхрану уравнотежену калцијумом, фосфором, протеинима, мастима и микроелементима.

Следећи лекови се користе као симптоматски аналгетици за акутни бол:

• имобилизација (краткотрочна, обично неколико дана, не дуже од 2 недеље);
• изузетно пажљива спинална тракција под вођством искусног специјалисте физикалне терапије;
• употреба полукрутог, уског корсета који покрива грудни и лумбални део кичме;
• опуштање мишића употребом лекова који смањују тонус мишића, али не више од 3 дана;
• НСАИЛ.

Код хроничног бола, који је обично мањег интензитета, од посебног је значаја благи моторички режим, искључујући нагле покрете, трзаје и дизање тегова. Неопходна је дозирана физичка активност у виду посебних вежби за јачање мишића леђа, што не само да повећава стабилност кичме, већ и побољшава њено снабдевање крвљу, спречавајући даље смањење коштане масе. Препоручује се лагана масажа, укључујући и подводну.

Лечење остеопорозе лековима код деце

Симптоматски третмани за остеопорозу, поред аналгетика, укључују препарате калцијумових соли.

Препарати калцијума се класификују као група лекова за додатни, али не и примарни, третман остеопорозе.

Патогенетски третман обухвата примену лекова усмерених на различите компоненте процеса ремоделирања костију:

• сузбијање повећане ресорпције костију;
• стимулација формирања костију;
• нормализација оба ова процеса;
• нормализација минералне хомеостазе (елиминација могућег недостатка витамина Д).

Уз представљену класификацију лекова по њиховом претежном механизму деловања, постоји и подела лекова по њиховој доказаној способности да поуздано спрече нове преломе костију.

Лекови прве линије су:

• бисфосфонати најновије генерације (соли алендроната, ризедронске, памидронатне киселине);
• калцитонин;
• естрогени, селективни модулатори естрогенских рецептора;
• активни метаболити витамина Д.

Патогенетски лекови за лечење остеопорозе

Класе лекова	Припреме
Инхибиција ресорпције костију	Естрогени, селективни модулатори естрогенских рецептора Калцитонини Бисфосфонати Калцијум
Стимулисање формирања костију	Флуориди Паратироидни хормон Хормон раста Анаболички стероид Андрогени
Делујући на обе везе ремоделирања коштаног ткива	Активни метаболити витамина Д Осеин хидроксиапатитни комплекс Иприфлавон Супстанце које садрже фосфате, стронцијум, силицијум, алуминијум Тиазиди

За друге антиостеопоротске агенсе није доказано поуздано смањење учесталости нових прелома костију.

Код глукокортикоидне остеопорозе, различите фазе метаболизма коштаног ткива су поремећене, али код деце се процеси ресорпције интензивирају у већој мери. У овом случају, лекови прве и треће групе се успешно користе.

Најновија генерација бисфосфоната (соли алендроната, ризедронске киселине) имају најмоћнији ефекат на коштано ткиво; они не само да повећавају БМД, већ и смањују ризик од прелома, укључујући преломе пршљенова. Бисфосфонати су лекови избора, укључујући и код деце у иностранству. Успешно се користе за лечење не само постменопаузалне, већ и глукокортикоидне остеопорозе. Међутим, у Русији нема дозволе за употребу ових бисфосфоната у детињству.

Лек претходне генерације бисфосфоната, етидронска киселина, је доступан и јефтин. Подаци о његовом позитивном дејству на кости су двосмислени. Неки аутори сматрају да је ефикасност етидронске киселине код глукокортикоидне остеопорозе веома ниска (хиљаду пута мања од алендронске киселине). Други истраживачи су показали да етидронат, према њиховим подацима, поуздано смањује ресорпцију костију тек у четвртој години лечења остеопорозе.

Такође је познато да етидронска киселина, када се континуирано користи, негативно утиче на остеобласте, чинећи кост не само густом већ и крхком (ефекат „замрзнуте кости“). Да би се избегао овај негативни ефекат, препоручује се прописивање по интермитентном режиму (не постоји јединствени протокол), на пример, узимати 2 недеље, не узимати 11 недеља, понављајући циклусе. Овај лек се традиционално користи, на пример, у Канади и низу других земаља, али се не користи у САД. Руски аутори су у неколико студија показали ефикасност интермитентног режима етидроната у лечењу остеопорозе код пацијената са реуматским болестима.

Калцитонин (најчешће се користи калцитонин лососа) један је од лекова са најбржим антиресорптивним и аналгетским дејством. Има снажно дејство на коштано ткиво. Лек има 2 дозна облика - ињекцију (у бочици) и назални спреј. Дејство калцитонина, укључујући аналгетско, израженије је када се користи парентерално него када се укапа у носни пролаз. Ињекциони калцитонин је ефикаснији код остеопорозе кичме него код остеопорозе других костију, а интраназални калцитонин, према неким подацима, мање је ефикасан у погледу свог дејства на БМД кичме. Међутим, спреј је погоднији за употребу, посебно код деце.

Упркос дуготрајној употреби калцитонина у облику назалног спреја, не постоје јединствене препоруке о режиму његове употребе. Неки аутори наводе податке о његовом позитивном ефекту када се прописује свакодневно током једне године, па чак и 5 година. Други инсистирају на различитим интермитентним режимима, на пример, 1 месец - „укључено“ (прописати), 1 месец - „искључено“ (не прописивати) или 2 месеца - „укључено“, 2 месеца - „искључено“. Препоручују понављање циклуса најмање 3 пута.

У литератури постоје неке информације о обећавајућој могућности употребе оралног калцитонина код одраслих пацијената, али овај дозни облик тренутно пролази кроз клиничка испитивања.

Дуги низ година, суплементи витамина Д се традиционално користе за лечење остеопорозе.

Подељени су у 3 групе:

• Природни витамини - холекалциферол (вигантол, витамин Д4 ₎, ергокалциферол (витамин Д2 ₎.
• Структурни аналози витамина Д2 ₍ метаболити јетре) - дихидротахистерол (тахистин); 25-ОХ-Д4 ₍ калцидиол) - користе се првенствено у лечењу хипокалцемије.
• Активни метаболити витамина Д су алфа-OH-D^ (алфакалцидол), 1-алфа-25-OH ₂ -0 ₃ - калцитриол (рокалтрол).

Метаболит јетре калцидиол нема предности у односу на природне облике витамина Д. Верује се да надокнађивање недостатка витамина Д природне форме није третман, већ препорука за исхрану.

Страни аутори су показали да нативни витамин Д и метаболити јетре, чак ни у високим дозама, нису у стању да повећају минералну густину костију и спрече губитак коштане масе, укључујући и глукокортикоидну остеопорозу.

Калцитриол има добру брзину деловања и уски терапеутски опсег, тако да приликом његове употребе постоји висок ризик од развоја хиперкалцемије и хиперкалциурије. Најбезбеднији у том погледу су препарати алфакалцидола.

Алфакалцидол има вишеструко дејство на коштано ткиво, брзо делује, лако се дозира, прилично брзо се излучује из организма и не захтева хидроксилацију у бубрезима да би постигао свој метаболички ефекат. Посебност овог облика је у томе што је за конверзију у коначни производ (алфа-25-OH-D., (калцитриол) неопходна само хидроксилација у јетри на позицији 25. Брзина такве конверзије је регулисана физиолошким потребама организма, што донекле спречава ризик од хиперкалцемије. Алфакалцидол може бити ефикасан и код болести бубрега, пошто није укључена оштећена фаза бубрежне хидроксилације.

Дакле, само активни метаболити витамина Д заправо повећавају БМД и смањују ризик од прелома костију.

Алфакалцидол је једини антиостеопоротски лек који се може користити без препарата калцијума. Међутим, додавање калцијумових соли у терапију остеопорозе повећава ефикасност основног лека (губитак коштане масе се успорава у већој мери, смањује се учесталост прелома костију). Алфакалцидол у комбинацији са калцијум карбонатом се успешно користи за лечење глукокортикоидне остеопорозе. Делује као „теретни лифт“, достављајући калцијум на „место потражње“.

Својеврсни „продор“ у лечењу остеопорозе у 21. веку била је појава лековитог облика паратироидног хормона. Он има двоструко дејство на кост – смањује ресорпцију и има анаболички ефекат (стимулише остеогенезу). По ефикасности надмашује све познате антиостеопоротичке лекове.

Али начин примене ињекцијом током 1-1,5 година свакодневно ограничава његову употребу. Поред тога, појавили су се подаци да се остеосаркоми могу јавити код пацова са продуженом употребом паратироидног хормона. Лек је веома обећавајући, али је потребно даље испитивање, посебно код деце.

Већина студија о лечењу остеопорозе заснива се на дуготрајној употреби 1 или 2 остеотропна лека који утичу на један од многих механизама развоја болести. С обзиром на хетерогеност и мултифакторијалну природу патогенезе остеопорозе, физиологију коштаног ткива, у којој су процеси ресорпције и формирања костију нераскидиво повезани током целог живота, чини се прикладним комбиновање лекова који утичу на различите аспекте процеса ремоделирања костију. Шеме се користе како за истовремену дуготрајну употребу 2 или 3 лека који утичу на ресорпцију костију или формирање костију, тако и за њихову секвенцијалну примену. Могу се користити континуирани или интермитентни режими лечења. Активни метаболити витамина Д најчешће се комбинују са калцитонином и бисфосфонатима, укључујући и код деце. На пример, хипокалцемија и секундарно повећање нивоа паратироидног хормона су могући током лечења калцитонином. Додавање алфакалцидола у лечење помаже у спречавању ових нежељених ефеката и појачава позитиван ефекат калцитонина.

Лечење остеопорозе код деце је тежак и још увек није у потпуности решен проблем.

За лечење остеопорозе, укључујући глукокортикоидну остеопорозу, код деце се користе бисфосфонати, калцитонин и активни метаболити витамина Д у комбинацији са препаратима калцијума.

Употреба хормонских лекова (естрогена, селективних модулатора естрогенских рецептора) у детињству је неприхватљива због нежељених поремећаја у хормонској позадини детета или адолесцента.

Домаћи истраживачи примећују добар терапеутски ефекат калцитонина код остеопорозе и алфакалцидола код остеопеније код деце.

Препарати алфакалцидола су безбедни, деца их добро подносе и могу се користити дуго времена.

Комбинована терапија за остеопорозу код деце (као и код одраслих) се користи прилично успешно; калцитонин спреј се најчешће комбинује са алфакалцидолом.

Дакле, упркос великом броју лекова за лечење остеопорозе на фармацеутском тржишту, нема много лекова прве линије доступних педијатру у пракси. Међу њима су бисфосфонати (у Русији само соли етидронске киселине), калцитонин, активни метаболити витамина Д у комбинацији са препаратима калцијума. У доступној литератури нису пронађене јасне јединствене препоруке за именовање ових лекова код деце, што захтева даља истраживања у овој области.

Хируршко лечење остеопорозе код деце

Хируршко лечење остеопорозе код деце се не користи.

Прогноза за остеопорозу

Прогноза за живот са различитим врстама остеопорозе у детињству је генерално повољна.

Прогноза за потенцијалне преломе зависи од степена смањења БМД-а, адекватности антиостеопоротске терапије, поштовања дијететских препорука и придржавања физичког режима.

Код секундарне остеопорозе, ако се основни узрок елиминише или минимизира, могућа је потпуна нормализација БМД-а.

Остеопороза код деце је често компликација тешких соматских болести, последица терапије лековима. Благовремена превенција, симптоматско лечење у комбинацији са патогенетском терапијом имају благотворно дејство на процесе ремоделирања костију, хомеостазу калцијума и значајно побољшавају прогнозу.