Лечење остеоартритиса: употреба глукокортикостероида

Системска употреба кортикостероида код остеоартритиса није индикована, али интраартикуларне и периартикуларне ињекције продужених (депо) облика кортикостероида пружају значајан, мада привремен, симптоматски ефекат.

Разноврсност НСАИЛ лекова на савременом фармацеутском тржишту и обиље често контрадикторних информација о њиховој фармакодинамици, ефикасности и безбедности отежавају избор лека. Није увек могуће екстраполирати резултате мултицентричне контролисане студије ефикасности на одређеног пацијента. Као што је горе наведено, главна карактеристика по којој се НСАИЛ лекови међусобно разликују је њихова подношљивост.

Не постоје докази о супериорности неких НСАИЛ лекова у односу на друге у погледу аналгетских и антиинфламаторних својстава. Поред тога, у светлу недавних открића сложенијих механизама учешћа ЦОКС-1 и ЦОКС-2 у патолошким и физиолошким процесима, постаје очигледно да селективни, па чак и специфични (коксиби) ЦОКС-2 инхибитори нису „идеални“ НСАИЛ лекови. Да би се осигурало ефикасно и безбедно лечење, пре свега, неопходан је темељан преглед пацијента како би се искључили фактори ризика за развој нежељених ефеката. Уколико се открије ризик од гастропатије, рационално је прописати селективне или специфичне ЦОКС-2 инхибиторе. Ако неселективни НСАИЛ лек покаже значајну ефикасност код одређеног пацијента, може се прописати у комбинацији са мизопростолом, инхибиторима протонске пумпе или антагонистима Х2 рецептора.

У присуству знакова бубрежне инсуфицијенције, препорука за прописивање НСАИЛ лекова није довољна, међутим, ако је њихово постављање неопходно, предност треба дати специфичним ЦОКС-2 инхибиторима, а лечење треба спроводити уз пажљиво праћење нивоа креатинина у серуму крви. Пацијенти са ризиком од тромбозе током лечења ЦОКС-2 инхибиторима треба да наставе са узимањем ацетилсалицилне киселине у ниским дозама и пажљиво прате стање гастроинтестиналног тракта.

Приликом избора НСАИЛ из неселективне групе за старијег пацијента, предност треба дати дериватима пропионске киселине, који су НСАИЛ кратког трајања (брзо се апсорбују и елиминишу), који се не акумулирају када су метаболички процеси поремећени. Ако пацијент не припада групи ризика за развој нежељених ефеката, лечење се може започети или неселективним или селективним или специфичним ЦОКС-2 инхибитором. Ако је лек неефикасан или недовољно ефикасан, мора се променити.

Главни лекови депо облика кортикостероида

Припрема	Садржај активне супстанце у 1 мл суспензије
Кеналог 40	40 мг триамцинолон ацентонида
Дипроспан	2 мг бетаметазон динатријум фосфата и 5 мг бетаметазон дипропионата
Депо-медрол	40 мг метилпреднизолон ацетата

Карактеристика кортикостероидних препарата који се користе за интраартикуларну примену је продужени антиинфламаторни и аналгетски ефекат. Узимајући у обзир трајање ефекта, депо кортикостероиди се могу распоредити следећим редоследом:

1. хидрокортизон ацетат - доступан је у облику микрокристалне суспензије у бочицама од 5 мл (125 мг лека); када се примењује интраартикуларно, практично се не апсорбује из шупљине, ефекат траје од 3 до 7 дана; због релативно слабог и кратког дејства, у последње време се изузетно ретко користи;
2. триамцинолон ацетонид - доступан је у облику водене кристалне суспензије, у ампулама од 1 и 5 мл (40 мг/мл); антиинфламаторни и аналгетски ефекат се јавља 1-2 дана након ињекције и траје 2-3 (ређе 4) недеље; главни недостатак је чест развој атрофије коже и поткожног масног ткива, некрозе тетива, лигамената или мишића на месту ињекције;
3. метилпреднизолон ацетат - доступан је у облику водене суспензије, у ампулама од 1, 2 и 5 мл (40 мг/мл); по трајању и тежини дејства готово се не разликује од лека триамцинолон ацетонид; када се користи у препорученим дозама, ризик од развоја атрофије и некрозе меких ткива на месту ињекције је минималан; практично нема минералокортикоидну активност;
4. комбиновани лек (трговачка имена регистрована у Украјини - Дипроспан, Флостерон), који садржи 2 мг бетаметазон динатријум фосфата (високо растворљив, брзо апсорбујући естар, пружа брз ефекат) и 5 мг бетаметазон дипропионата (слабо растворљив, споро апсорбујућа депо фракција, има продужено дејство), доступан у ампулама од 1 мл, састав лека одређује брз (већ 2-3 сата након интраартикуларне примене) и продужени (3-4 недеље) ефекат; микронизована структура кристала суспензије обезбеђује безболне ињекције.

Локална интраартикуларна ињекција триампинолон хексацетонида изазвала је краткорочно смањење бола у зглобовима колена погођеним остеоартрозом; резултати лечења били су бољи у случајевима претходне аспирације ексудата из зглобне шупљине пре ињекције. РА Дијеп и др. (1980) су показали да локална интраартикуларна ињекција кортикостероида доводи до израженијег смањења бола него плацебо.

Главне индикације за употребу кортикостероида код остеоартрозе су перзистентни синовитис упркос конзервативном лечењу, као и перзистентна упала периартикуларних ткива (тендовагинитис, бурзитис, итд.). Приликом планирања интраартикуларне примене продужених глукокортикостероида, потребно је запамтити да су лекови ове групе контраиндиковани код инфективног артритиса различитих етиологија, инфекције коже и поткожног масног ткива или мишића у подручју ињекције, сепсе, хемартрозе (хемофилија, траума, итд.), интраартикуларних прелома. У случају перзистентног болног синдрома и одсуства синовитиса који се не ублажава конзервативном терапијом, глукокортикостероиди се не смеју убризгавати у зглоб, већ се требају примењивати периартикуларно. У стадијумима III-IV према Келгрену и Лоренсу, интраартикуларне ињекције глукокортикостероида треба користити са изузетним опрезом, само ако су конзервативне мере неефикасне.

Важан захтев приликом извођења интраартикуларних ињекција је поштовање асептичних правила:

• руке лекара морају бити чисте, пожељно је да носи хируршке рукавице,
• Користе се само шприцеви за једнократну употребу,
• након увлачења лека у шприц, непосредно пре примене, игла се мења у стерилну,
• евакуација интраартикуларне течности и примена лека морају се обавити различитим шприцевима,
• подручје ињекције се третира 5% алкохолним раствором јода, затим са 70% алкохолом,
• Након примене, место убризгавања се притиска памучним штапићем натопљеним 70% алкохолом и фиксира фластером или завојем најмање 2 сата,
• Током поступка, особље и пацијент не смеју да разговарају.

Након убацивања игле у зглобну шупљину, потребно је аспирирати максималну количину синовијалне течности, што већ доприноси извесном аналгетском ефекту (смањује се интраартикуларни притисак, механички и биохемијски индуктори упале се уклањају из шупљине са синовијалном течношћу), а такође ослобађа простор за накнадну примену лека.

Према ХЈ Кредеру и др. (1994), негативан ефекат интраартикуларних глукокортикостероидних ињекција код зечева био је потенциран њиховом моторичком активношћу. Након интраартикуларне примене депо облика глукокортикостероида, препоручљиво је да се зглоб не оптерећује неко време, јер посматрање периода одмора након ињекције доприноси израженијем и продуженом ефекту.

Пошто су студије на животињама показале способност глукокортикостероида да оштете зглобну хрскавицу, а честе интраартикуларне ињекције депо облика глукокортикостероида повезане су са уништавањем интраартикуларних ткива, не препоручује се давање ињекција чешће од 3-4 пута годишње. Међутим, Х.В. Балч и др. (1977), који су ретроспективно проценили рендгенске снимке зглобова након поновљених ињекција током периода од 4-15 година, тврдили су да рационална употреба поновљених ињекција ових лекова не доводи до убрзања прогресије болести према радиографским подацима.

Компликације локалне глукокортикостероидне терапије могу се поделити на интраартикуларне и екстраартикуларне:

Интраартикуларно:

• Неефикасност интраартикуларне ГЦС терапије због резистенције зглобних ткива на глукокортикостероиде примећена је код 1-10% пацијената. Верује се да је механизам овог процеса заснован на недостатку ГК рецептора у упаљеном синовијалном ткиву,
• повећан бол и оток зглоба се примећују код 2-3% пацијената, што је повезано са развојем фагоцитозе кристала хидрокортизона леукоцитима синовијалне течности;
• остеопороза и остеохондрална деструкција. ЈЛ Холандер, анализирајући резултате дуготрајног лечења 200 пацијената, уз добар клинички ефекат, приметио је брзу прогресију остеопорозе код 16% пацијената, ерозију зглобне хрскавице код 4% и повећање разарања костију зглобних површина код 3% пацијената,
• хемартроза; Г. П. Матвеенков и коаутори (1989) су посматрали два случаја хемартрозе током 19.000 пункција зглобова;
• инфекција зглобне шупљине са накнадним развојем гнојног артритиса; најчешће се инфекција јавља у коленском зглобу, по правилу се знаци упале јављају 3 дана након ињекције.

Екстраартикуларно:

• атрофија коже на месту ињекције настаје када лек уђе у екстраартикуларна ткива и примећује се углавном након ињекција глукокортикостероида у мале зглобове: вилице, интерфалангеалне, метакарпофалангеалне; атрофија коже је описана након ињекција у коленски зглоб;
• линеарна хипопигментација која се протеже проксимално од зглоба;
• периартикуларна калцификација - може бити праћена атрофијом коже преко зглобова,
• грануломатозне реакције ткива,
• руптуре лигамената и тетива, патолошки преломи костију.