Лечење оштећења бубрега код Вегенерове грануломатозе

У природном току без терапије, васкулитис повезан са ANCA има неповољну прогнозу: пре увођења имуносупресивних лекова у клиничку праксу, 80% пацијената са Вегенеровом грануломатозом је умрло у првој години болести. Почетком 1970-их, пре широке употребе цитостатских лекова, стопа преживљавања од 5 година била је 38%. Уз употребу имуносупресивног лечења Вегенерове грануломатозе, прогноза ове болести се променила: употреба агресивних терапијских режима омогућава постизање ефекта код 90% пацијената, од којих 70% доживљава потпуну ремисију са обнављањем бубрежне функције или њеном стабилизацијом, нестанком хематурије и екстрареналних знакова болести.

Пошто прогноза зависи од времена почетка лечења Вегенерове грануломатозе, главни принцип терапије је њен рани почетак, чак и ако нема морфолошких и серолошких података.

Лечење васкулитиса повезаног са ANCA са захваћеношћу бубрега има 3 фазе: индукција ремисије, терапија одржавања и лечење егзацербација. Најбољи резултати се постижу лечењем циклофосфамидом у комбинацији са глукокортикоидима.

• Индукција ремисије.
  • За индуковање ремисије, пулсна терапија метилпреднизолоном се користи у дози од 500-1000 мг интравенозно током 3 дана, након чега следи орално прописивање преднизолона у дози од 1 мг/кг телесне тежине дневно током најмање 1 месеца. Затим се доза преднизолона постепено смањује на дозу одржавања: до 6 месеци лечења - 10 мг/дан.
  • Циклофосфамид се прописује као пулсна терапија у дози од 800-1000 мг интравенозно једном месечно или орално у дози од 2-3 мг/кг телесне тежине дневно (150-200 мг/дан) током 4-6 месеци.
  • У почетној фази лечења, оправдана је истовремена „пулсна“ терапија метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Дозе лека зависе од тежине стања пацијента и тежине бубрежне инсуфицијенције: метилпреднизолон се прописује у дози не већој од 500 мг интравенозно током 3 дана, циклофосфамид - 400-600 мг интравенозно једнократно код пацијената са тешком артеријском хипертензијом, електролитним поремећајима, са брзином гломеруларне филтрације мањом од 30 мл/мин, код пацијената склоних развоју инфекција и цитопеније. Интервали између сеанси пулсне терапије у таквим ситуацијама треба смањити на 2-3 недеље.
• Одржавајућа терапија Вегенерове грануломатозе.
  • Ако се постигне ремисија болести након 6 месеци лечења, доза циклофосфамида се смањује на дозу одржавања (100 мг/дан), коју пацијент узима најмање још годину дана. Алтернативна опција за терапију одржавања је замена циклофосфамида азатиоприном у дози од 2 мг/кг телесне тежине дневно.
  • Оптимално трајање лечења цитостатицима није утврђено. У већини случајева, терапија може бити ограничена на 12 месеци, а ако се постигне клиничка и лабораторијска ремисија, лекове треба прекинути, након чега пацијент треба да остане под надзором специјалисте. Међутим, код овог режима лечења, трајање ремисије је обично кратко. Стога се, по постизању ремисије, препоручује наставак лечења цитостатицима још 12-24 месеца, што значајно смањује ризик од егзацербација. Оба режима примене циклофосфамида (пулсна терапија и орална примена) су подједнако ефикасна у сузбијању активности васкулитиса на почетку лечења. Међутим, учесталост егзацербација је већа, а трајање ремисије краће код пацијената лечених ултрависоким дозама лекова интравенозно, те је стога, након неколико сеанси пулсне терапије, препоручљиво прећи на орални циклофосфамид.
  • Улога плазмаферезе у лечењу „слабо имуних“ ANCA-асоцираних васкулитиса није јасна. Сматра се да је код Вегенерове грануломатозе плазмафереза индикована у случајевима брзог развоја бубрежне инсуфицијенције (концентрација креатинина у крви је већа од 500 μmol/l) и присуства потенцијално реверзибилних промена у биопсији бубрега. Препоручује се спровођење 7-10 сеанси плазмаферезе са заменом 4 l плазме током 2 недеље. Одсуство позитивног ефекта током овог периода чини даљу употребу методе неприкладном.
• Лечење егзацербација. Упркос адекватном лечењу на почетку болести, 40% пацијената развија егзацербације у просеку 18 месеци након прекида терапије. Обично се примећују исте лезије као на почетку болести, али је могуће и захваћеност нових органа. Егзацербација гломерулонефритиса се манифестује микрохематуријом и погоршањем бубрежне функције. Не препоручује се сматрање флуктуација протеинурије поузданим знаком егзацербације, јер је умерена протеинурија могућа са развојем гломерулосклерозе. Лечење Вегенерове грануломатозе и егзацербација захтева исти терапијски приступ који се користи на почетку болести. Да би се пратила активност Вегенерове грануломатозе и благовремено започело лечење егзацербација, предлаже се спровођење студије титра ANCA у динамици. Према различитим ауторима, повећање АНЦА титара се примећује током погоршања болести код 25-77% пацијената, међутим, АНЦА титре не треба користити као одлучујући фактор у одређивању индикација за наставак имуносупресивне терапије или њеног прекида, јер код бројних пацијената погоршање није праћено повећањем АНЦА титара, а перзистенција високих титара се примећује код особа са јасном клиничком ремисијом.

Терапија замене бубрежне функције

Скоро 20% пацијената са Вегенеровом грануломатозом захтева хемодијализу приликом дијагнозе. Код половине њих, хемодијализа је привремена мера која се може прекинути у року од 8-12 недеља. Међутим, на почетку ове врсте лечења, готово је немогуће утврдити код којих пацијената, имуносупресивно лечење Вегенерове грануломатозе, спроведено паралелно, довешће до обнављања функције бубрега и нестанка потребе за хемодијализом. Након тога, већина ових пацијената развија терминалну хроничну бубрежну инсуфицијенцију у периоду од неколико месеци до 3-4 године. Пацијенти са Вегенеровом грануломатозом који се подвргавају хемодијализи због терминалне хроничне бубрежне инсуфицијенције, по правилу, немају екстрареналне знаке васкулитичне активности и не захтевају одржавајућу имуносупресивну терапију; међутим, у неким случајевима се развијају егзацербације болести, што служи као индикација за поновно покретање активног лечења глукокортикоидима и цитостатицима, чији се режим прилагођава у зависности од режима хемодијализе.

Трансплантација бубрега је сада извршена код малог броја пацијената са Вегенеровом грануломатозом.