Лечење опекотина: локално, лековима, хируршко

Стационарно лечење опекотина, пожељно у центру за опекотине, индиковано је за потпуно захваћеност коже >1% површине тела, делимичне опекотине коже >5% површине тела, било које опекотине >10%, и површинске и дубоке опекотине руку, лица, стопала и перинеума. Хоспитализација се генерално препоручује пацијентима млађим од 2 године и старијим од 60 година и у ситуацијама када је придржавање препорука лекара у амбулантним условима тешко или немогуће (нпр. тешкоће у одржавању стално подигнутог положаја руку и стопала код куће). Већина стручњака сматра да све опекотине, осим опекотина првог степена <1% површине тела, треба да лече искусни лекари, а све пацијенте са опекотинама >2% површине тела треба хоспитализовати барем накратко. Одржавање адекватног ублажавања бола и вежбања за пацијенте и њихове вољене може бити изазовно.

Локални третман опекотина

Скоро 70% хоспитализованих пацијената са опекотинама и велика већина пацијената који се лече амбулантно имају површинске опекотине, тако да је улога локалног конзервативног лечења рана од опекотина веома значајна.

Локални третман опекотина треба спроводити у зависности од дубине лезије, стадијума процеса ране, локације опекотина итд.

Локални третман опекотине почиње примарном негом ране. Кожа око опекотине се третира тампоном натопљеним 3-4% раствором борне киселине, бензином или топлом водом са сапуном, а затим алкохолом. Страна тела и остаци епидермиса се уклањају са површине опекотине, велики пликови се секу, њихов садржај се ослобађа и епидермис се ставља на рану. Средњи и мали пликови могу се оставити неотворени. Рана се третира 3% раствором водоник-пероксида, иригира антисептицима [хлорхексидин, полихексанид (лавасепт), бензил-диметил-миристоиламино-пропиламонијум (мирамистин) итд.] и прекрива завојем.

У будућности се користе или отворене или затворене методе лечења. Прва се ретко користи, углавном код опекотина на местима где примењени завоји могу да отежају негу пацијента (лице, перинеум, гениталије). Отворена метода се такође користи за лечење вишеструких малих резидуалних рана. Главна метода лечења опекотина је затворена: примењени завој не само да штити ране од трауме, инфекције споља, контаминације и испаравања воде са њене површине, већ служи и као проводник различитих патогенетских ефеката на ране. Треба имати на уму да се ове две методе могу користити истовремено. Недостаци затворене методе су радна интензивност и болност завоја, као и велика потрошња материјала за завоје. Упркос чињеници да је отворена метода лишена ових недостатака, није нашла широку примену у практичној комбустиологији.

У лечењу опекотина другог степена користе се емулзије или масти [са хлорамфениколом (синтомицинска емулзија) 5-10%, нитрофуралом (фурацилинска маст) 0,2%, гентамицином (гентамицинска маст) 0,1%, хлорамфениколом/диоксометилтетрахидропиримидином (левомекол), диоксометилтетрахидропиримидином/сулфодиметоксином/тримекоином/хлорамфениколом (левозин), бензилдиметил-миристоиламинопропиламонијумом (мирамистинска маст), сулфадиазином (дермазин), силвацином итд.]. Често се завој који је примењен током прве посете пацијента испостави као последњи: зарастање опекотина другог степена се дешава у року од 5 до 12 дана. Чак и када такве опекотине постану гнојне, њихова потпуна епителизација се примећује након 3-4 превијања.

Код опекотина IIIA степена, у првој фази процеса зарастања рана, користе се влажно-сушећи завоји са антисептичким растворима [0,02% раствори нитрофурала (фурацилина), 0,01% бензилдиметил-миристоиламино-пропиламонијума (мирамистин), хлорхексидин, полихексанид (лавасепт) итд.]. Након одбацивања некротичног ткива, користе се масни завоји (као код опекотина другог степена). Физиотерапеутске процедуре [ултраљубичасто зрачење (UVR), ласер, магнетна ласерска терапија итд.] подстичу активацију репаративних процеса. Опекотине IIIA степена подлежу епителизацији у року од 3 до 6 недеља, понекад остављајући за собом ожиљке на кожи. У случају неповољног тока процеса ране, у ретким случајевима, када пацијент има тешку пратећу патологију (дијабетес мелитус, атеросклероза крвних судова екстремитета итд.), не долази до зарастања рана. У таквим ситуацијама се прибегава хируршкој рестаурацији коже.

Локални третман дубоких опекотина има за циљ да их што брже припреми за завршну фазу - слободно пресађивање коже и зависи од фазе процеса зарастања ране. Током периода упале и супурације треба предузети мере за претварање влажне некрозе у суву красту. Ради сузбијања микрофлоре у рани и одбацивања неодрживог ткива користе се влажно сушећи завоји са антисептицима и антибактеријским лековима који се користе у лечењу гнојних рана [раствори нитрофурана (фурацилина) 0,02%, бензилдиметил-миристо-ламино-пропиламонијума (мирамистин) 0,01%, хлорхексидина, полихексанида (лавасепт), водених препарата јода]. У овој фази процеса зарастања рана, масти на бази масти не треба користити због њихове хидрофобности. Напротив, масти растворљиве у води [хлорамфеникол/диоксометилтетрахидропиримидин (левомекол), диоксометилтетрахидропиримидин/сулфодиметоксин/тримекаин/хлорамфеникол (левосин), стрептолавен] се широко користе у лечењу дубоких опекотина у инфламаторно-деструктивној фази.

Завоји се мењају сваког другог дана, а у случају обилног гнојења - свакодневно. Током завоја се врши етапна некректомија - како се ткиво одбацује, неживотна ткива се исецују дуж ивица ране. Честа промена завоја може смањити гнојни процес и бактеријску контаминацију. Ово је од великог значаја за спречавање инфективних компликација и припрему рана за пресађивање коже: што је локални третман активнији, то је брже могућа хируршка рестаурација изгубљене коже.

Недавно се користи низ нових лекова за локално лечење дубоких опекотина. Стрептолавен маст још увек није нашла широку примену у пракси, али прво искуство њене употребе показало је прилично високу ефикасност. Има снажан кератолитички ефекат због ензима биљног порекла ултрализина који је укључен у њен састав и израженог антимикробног дејства бензилдиметил-миристоиламино-пропиламонијума. Употреба стрептолавена доприноси раном формирању суве красте, смањењу микробне контаминације и, као резултат тога, бржем (за 2-3 дана) у поређењу са традиционалним средствима за припрему рана за аутодермопластику.

За сузбијање Pseudomonas aeruginosa користе се раствори хидроксиметилхиноксилин диоксида (диоксидина) 1%, полимиксина М 0,4%, водени раствор мафенида 5% и раствор борне киселине 3%. Локална примена антибиотика није нашла широку примену због брзе адаптације патогене микрофлоре на њих и могуће алергије медицинског особља.

За стимулацију репаративних процеса у опекотинској рани и нормализацију поремећеног метаболизма у ткивима користе се супстанце са антиоксидативним својствима [раствори диоксометилтетрахидропиримидина (метилурацил) 0,8%, натријум димеркаптопропансулфоната (унитиол) 0,5%. Њихова употреба доприноси убрзаном чишћењу рана од некротичног ткива и брзом расту гранулација. За стимулацију процеса опоравка, паралелно се прописују деривати пиримидина (пентоксил 0,2-0,3 г орално 3 пута дневно). Они стимулишу хематопоезу и имају анаболички ефекат.

Кератолитичка (некролитичка) средства и протеолитички ензими су од великог значаја у припреми ране након дубоких опекотина за слободно пресађивање коже. Под утицајем кератолитичких средстава, инфламаторни процес у ранама се појачава, активност протеолитичких ензима се повећава, а разграничење красте се убрзава, што омогућава њено уклањање у целом слоју. У ове сврхе се широко користи 40% салицилна киселина (салицилна маст) или комплексне масти које садрже салицилну и млечну киселину. Маст се наноси на суву красту у танком слоју (2-3 мм), преко се наноси завој са антисептичким раствором или индиферентна маст, која се мења сваки други дан. Краста се одбацује за 5-7 дана. Маст се може користити најраније 6-8 дана након повреде, под условом да је формирана јасна граница красте. Маст не треба наносити на површине веће од 7-8% површине тела, јер појачава инфламаторни процес, а са њим и интоксикацију. Из истог разлога, маст се не сме користити у случају опште тешког стања пацијента, сепсе или влажне красте. Тренутно, употреба кератолитичких средстава проналази све мање присталица међу специјалистима. То је због проширења индикација за рану радикалну некректомију, чија примена искључује употребу кератолитичких средстава.

У лечењу дубоких опекотина најчешће се користе ензимски препарати (трипсин, химотрипсин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа итд.). Њихово дејство се заснива на разградњи и декомпозицији денатурисаног протеина, топљењу неживотних ткива. Ензими не делују на густу красту. Индикације за њихову употребу су присуство остатака неживотног ткива након некректомије, гнојно-некротични плак на гранулацијама. Протеолитички ензими се користе као прашак на рану претходно навлажену изотоничним раствором натријум хлорида или у облику 2-5% раствора. Тренутно су протеолитички ензими имобилизовани на целулозној матрици, растворљивим филмовима и другим материјалима нашли широку примену. Предност таквих средстава је њихово продужено дејство, елиминисање потребе за свакодневном променом завоја, и несумњива лакоћа употребе.

Након развоја гранулација и чишћења рана од остатака некротичног ткива ради припреме за аутодермопластику, завоји се смењују са антисептичким растворима и мастима на водорастворљивој бази, у зависности од стања ране. У случају недовољног развоја и лошег стања гранулација користе се завоји у облику масти, у случају велике количине гнојног секрета - завоји са антисептицима; у случају прекомерног раста гранулација - глукокортикостероидни лекови [хидрокортизон/окситетрациклин (оксикорт), триамцинолон (флуорокорт)]. Након њихове употребе, стање гранулационог ткива се приметно побољшава: гранулације се спљоштавају, изједначавају са околном кожом, постају јарко црвене; количина секрета се смањује, фина гранулација нестаје, активира се маргинална и инсуларна епителизација.

Велике наде које су се пре 20-25 година полагале у метод отвореног лечења опекотина у контролисаном абактеријском окружењу нису се оправдале због сложености и гломазности опреме. Ова метода, строгом изолацијом пацијента или захваћеног дела тела у посебним коморама ради сталног излагања површине опекотина загрејаном стерилном и више пута промењеном ваздуху, допринела је стварању суве красте, смањењу упале и микробне контаминације, смањила време епителизације површинских опекотина и време преоперативне припреме. Истовремено, због смањења интоксикације, побољшало се опште стање настрадалих.

У присуству недовољно зрелих гранулација, УВ зрачење, ултразвук и ласерско зрачење позитивно утичу на процес зарастања ране. Ове методе помажу у оживљавању гранулационог покривача. Употреба сеанси хипербаричне оксигенације такође може имати благотворно дејство на процес зарастања ране, смањујући бол у ранама, активно растуће пуноправне гранулације, маргиналну епителизацију; боље резултате прихватања слободних кожних аутотрансплантата.

У последњих 15-20 година, специјални флуидизовани кревети - клинитрони - чврсто су се учврстили у пракси лечења тешко опекотина пацијената. Они су испуњени микросферама које су у сталном покрету под утицајем протока загрејаног ваздуха. Постављен у такав кревет (прекривен филтерском фолијом), пацијент се налазио у „суспендованом стању“. Такви уређаји су неопходни у лечењу пацијената са кружним опекотинама трупа или удова, елиминишу притисак телесне тежине на површину ране, што помаже у избегавању влажне некрозе, а након аутодермопластике, подстичу добро прихватање аутографтова. Међутим, због високе цене клинитронских кревета и њихових компоненти (микросфере, дифузори, филтерске фолије), сложености њихове превенције и поправке, доступни су само великим болницама за опекотине.

Потребе за течностима и системске компликације

Надокнада течности и лечење системских компликација се настављају све док стање пацијента то налаже. Потребе за количином течности се одређују на основу клиничких манифестација, а не на основу формула. Примарни циљеви укључују спречавање шока, обезбеђивање адекватног излучивања урина и избегавање преоптерећења течношћу и срчане инсуфицијенције. Излучивање урина >30 мл/сат (0,5 мл/кг/сат) код одраслих и 1 мл/кг/сат код деце се сматра адекватним. Ако је излучивање урина пацијента неадекватно упркос високим дозама кристалоида, неопходна је консултација центра за опекотине. Такви пацијенти могу реаговати на смешу која садржи колоиде. Излучивање урина се мери катетеризацијом бешике. Клинички параметри, укључујући излучивање урина и знаке шока и срчане инсуфицијенције, бележе се најмање на сваки сат.

Рабдомиолиза се лечи течностима довољним да обезбеде излучивање урина од 100 мл/х код одраслих или 1,5 мл/кг/х код деце, са манитолом 0,25 мг/кг интравенозно сваких 4 до 8 сати док се миоглобинурија не повуче. Ако је миоглобинурија тешка (обично само код опекотина које угљенишу велике површине коже или након опекотина од високог напона), оштећени мишићи се хируршки уклањају. Већина перзистентних аритмија се решава заједно са својим основним узроцима (нпр. дисбаланс електролита, шок, хипоксија). Бол се обично контролише интравенским морфијумом. Недостатак електролита се лечи калцијумом, магнезијумом, калијумом или фосфатом (ROD). Нутритивна подршка је потребна код пацијената са опекотинама >20% или код оних који су неухрањени. Храњење преко сонде се почиње што је пре могуће. Парентерална исхрана је ретко потребна.

Спектар деловања примарне емпиријске антибиотске терапије за клиничке знаке инфекције у првом

7 дана треба да покрије стафилококе и стрептококе (на пример, нафцилин). Инфекција која се развије након 7 дана лечи се антибиотицима ширег спектра који покривају грам-позитивне и грам-негативне бактерије.

Након тога, антибиотик се бира на основу резултата културе и осетљивости изолованих микроорганизама.

Медицински третман опекотина

За смањење бола приликом пружања прве и хитне помоћи користе се таблетирани аналгетици [метамизол натријум (аналгин), темпалгин, баралгин, итд.], могу се користити лекови опијумске групе (морфијум, омнопон) или њихови синтетички аналози, као што је тримеперидин (промедол). Индиковане су апликације локалних анестетика на површину опекотине [прокаин (новокаин), лидокаин, тетракаин (дикаин), бумекаин (пиромекаин), итд.], ефикасни код површинских опекотина (али не и код оштећења IIIB-IV степена).

Инфузионо-трансфузијска терапија је од примарног значаја у свим периодима опекотинске болести, исход тешке повреде од опекотина често зависи од њене компетентне и благовремене примене. Прописује се свим жртвама са опекотинама које покривају површину већу од 10% површине тела (Франков индекс>30, „правило стотине“>25).

Задаци:

• рестаурација БЦЦ-а;
• елиминација хемоконцентрације;
• повећање срчаног излаза;
• побољшање микроциркулације;
• елиминација поремећаја равнотеже воде и соли и киселинско-базне равнотеже;
• елиминација недостатка кисеоника;
• обнављање функције бубрега.

Инфузиони медијуми у лечењу опекотинског шока треба да замене три компоненте - воду, соли и протеине, а такође да се задрже у васкуларном кориту како би се обновили базално-клетвени обим крви (БКК), срчани излаз, транспортна функција крви и побољшали метаболички процеси. У ту сврху се користе синтетичке крвне супституције средње и ниске молекулске масе [раствори скроба, декстрана (полиглуцин, реополиглуцин), желатина (желатинол), хемодеза], физиолошки раствори различитих састава, крвни производи (нативна плазма, албумин, протеини). Индикације за трансфузију црвених крвних зрнаца током шока настају уз истовремени губитак крви услед механичке трауме или гастроинтестиналног крварења.

Потребна количина инфузионог медијума током периода опекотинског шока израчунава се помоћу посебних формула, међу којима је Евансова формула најчешће коришћена. Према овој формули, током првог дана након повреде се примењује следеће:

• раствори електролита: 1 ml x % опекотина x телесна тежина, kg;
• колоидни раствори: 1 мл x % опекотина x телесна тежина, кг;
• раствор глукозе 5% 2000 мл

Другог дана се примењује половина запремине раствора трансфузираних претходног дана.

За опекотине које покривају површину већу од 50% површине тела, дневна доза инфузионо-трансфузионог медијума остаје иста као и за опекотине које покривају 50% површине тела.

Завоји

Завоји се обично мењају свакодневно. Опекотине се потпуно чисте испирањем и уклањањем остатака антимикробних масти. Затим се рана по потреби дезинфикује и наноси нови слој локалног антибиотика; завој се фиксира без стискања ткива како би се спречило цурење масти. Док оток не нестане, опечени удови, посебно ноге и руке, подижу се, ако је могуће, изнад нивоа срца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Хируршко лечење опекотина

Хируршка интервенција је индикована ако се зарастање опекотина не очекује у року од 3 недеље, што је случај код већине дубоких опекотина са делимичним захватањем коже и свих опекотина са потпуним захватањем коже. Ескаре се уклањају што је пре могуће, оптимално у првих 7 дана, што помаже у спречавању сепсе и обезбеђује услове за рано пресађивање коже, што скраћује боравак у болници и побољшава исходе лечења. Код опсежних, животно угрожавајућих опекотина, прво се уклања највећа ескара како би се покрило што веће подручје. Такве опекотине треба лечити само у центрима за опекотине. Редослед уклањања ескаре зависи од преференција искусног хирурга за опекотине.

Након ексцизије, врши се пресађивање коже, најоптималније коришћењем аутотрансплантата са подељеним пресецима (пацијентове коже), који се сматрају издржљивим. Аутографт се може трансплантирати као цео лист (један комад коже) или мрежасти (лист донорске коже са много малих резова распоређених у правилном обрасцу, што омогућава да се трансплантат растегне преко велике површине ране). Мрежасти трансплантати се користе у деловима тела који немају козметичку вредност у случају опекотина >20% и недостатка коже за пресађивање. Након прихватања мрежастог трансплантата, кожа има неравномеран изглед, понекад формира хипертрофичне ожиљке. У случају опекотина >40% и недовољне залихе аутокоже, користи се вештачки регенеришући дермалан лист. Могуће је, иако мање пожељно, користити алографте (одрживу кожу, обично узету од кадаверичног донора); они се одбацују, понекад у року од 10-14 дана, и на крају морају бити замењени аутотрансплантатима.

Хируршко лечење дубоких опекотина

Хируршка интервенција је неопходна компонента лечења дубоких опекотина. Само уз њену помоћ може се обновити изгубљена кожа и пацијент се опоравити. Главне хируршке технике које се користе су некротомија, некректомија и дерматомска пластична хирургија коже.

Некротомија (сечење опекотинског отпада) се користи као хитна хируршка интервенција код дубоких кружних опекотина екстремитета и грудног коша. Изводи се у првим сатима након повреде. Индикација за некротомију је присуство густог сувог отпада који кружно прекрива руку или ногу и ремети циркулацију крви, што се види по хладноћи и цијанози коже дисталних делова опеченог уда. Густи отпад на грудном кошу оштро ограничава респираторну екскурзију и изазива респираторни дистрес. Техника извођења некротомије: након третмана дезинфекционим и антисептичким растворима, отпад се сече скалпелом. Препоручљиво је направити неколико уздужних резова, при чему није потребна анестезија, јер се манипулација врши на некротичним ткивима која су лишена осетљивости. Некротомија се изводи док се не дође до визуелно одрживих ткива (док се не појаве бол и капљице крви дуж резова); ивице рана се на крају интервенције разилазе за 0,5-1,5 цм, побољшава се циркулација крви у захваћеним удовима, а повећава се екскурзија грудног коша.

Некректомија је ексцизија мртвих ткива без утицаја на одржива ткива. Може бити механичка, када се краста уклања у операционој сали помоћу скалпела, маказа или дерматома, или хемијска, када се некроза уклања помоћу различитих хемикалија (салицилна киселина, уреа итд.).

Неживотна ткива (опекотинска есхара) су узрок опекотинске болести и инфективних и инфламаторних компликација. Што је опекотина дубља и опсежнија, већа је вероватноћа компликација, па је рано уклањање есхаре патогенетски оправдано. Њено спровођење у року од 5 дана након повреде назива се рана хируршка некректомија, након - одложена. Потребно је запамтити да се хируршко уклањање некрозе може започети тек након што је пацијент изведен из стања шока. Оптимално време се сматра 2-5 дана након опекотине. Есхара се може уклонити потпуно до одрживих ткива (радикална некректомија) или делимично слој по слој (тангенцијална некректомија). У овом другом случају, неживотна ткива могу послужити и као дно дефекта ране. У зависности од површине уклоњене некрозе, некректомија се дели на ограничену (до 10% површине тела), код које опште стање жртава не трпи као резултат операције, и опсежну, када се, због великог интраоперативног губитка крви, развијају значајни помаци у индикаторима хомеостазе.

Главна препрека за извођење ране радикалне некректомије на површинама већим од 20% површине тела је траума и велики губитак крви, који достиже 2-3 литра. Такве операције су често компликоване развојем анемије и хируршког шока. Из тог разлога, радикална некректомија се обично изводи на површини не већој од 20% површине тела. Да би се смањио интраоперативни губитак крви, користи се низ техника:

• у преоперативном периоду се врши хемодилуција, тада се интраоперативно губи релативно мања количина формираних крвних елемената;
• током операција на удовима користи се њихов повишени положај, што смањује губитак крви;
• користи се инфилтрација ткива испод красте раствором прокаина (новокаина) са додатком епинефрина (адреналина).

Хемостаза током некректомије постиже се електрокоагулацијом и лигацијом крвних судова. Могуће је исећи красту опекотине хируршким ласером, међутим, због значајног повећања времена операције, могућег оштећења очију особља и коже пацијента рефлектованим снопом и могућег термокоагулационог оштећења здраве коже, хируршки ласери нису нашли широку примену у хируршком лечењу опекотина. Под условом да је уклањање мртвог ткива радикално и да су дубоке опекотине распрострањене унутар 10% површине тела, препоручљиво је одмах затворити настале ране аутологним кожним режњевима.

У случају опсежнијих лезија, ране након некректомије могу се прекрити ксеноскином, ембрионалном мембраном, синтетичким супститутима. У међувремену, најбољим покривачем тренутно се сматра алогенска кожа, која се добија са лешева најкасније 6 сати након смрти. Таква тактика спречава инфекцију ране, смањује губитке протеина, воде и електролита са секретима, а такође припрема дно ране за предстојећу аутодермопластику. Врста таквог третмана је брефопластика - алопластика коришћењем ткива мртворођених фетуса или преминуле новорођенчади. Користи се и амнионска мембрана. Синтетички покривачи за ране, за разлику од ткива природног порекла, могу се дуго чувати, једноставни су за употребу и не захтевају честу замену. Најефикаснијим међу њима сматрају се „Сиспурдерм“, „Омнидерм“, „Биобран“, „Фолидерм“.

Код опсежних опекотина, након стабилизације стања пацијента и корекције параметара хомеостазе, некректомија се изводи на другом делу тела. При лечењу опсежних опекотина увек се поштује принцип етапног лечења: наредне фазе ексцизије некрозе могу се комбиновати са пресађивањем коже на подручју где је краста раније уклоњена. Код ове тактике хируршког лечења, уз повољну прогнозу исхода болести, како би се спречила појава цикатрицијалних контрактура, прво се оперишу функционално активне области тела (лице, врат, руке, области великих зглобова). У присуству дубоких опекотина на површини већој од 40% површине тела, потпуно ослобађање неживотних ткива често се завршава до краја 4-5 недеља.

Од велике листе метода за обнављање коже жртава опекотина, слободна трансплантација расцепљених аутологних кожних калемова сматра се главном и водећом. За то се користе ручни, електрични и пнеуматски дерматоми два главна типа: са осцилационим и ротационим (ротационим) кретањем сечећег дела. Њихова намена је одсецање кожних режњева дате дебљине. Понекад се користе и током некректомије за уклањање краста. Одсечени режањ од 3/4 дебљине коже добро се прихвата, његово накнадно наборање је незнатно, по изгледу је ближи нормалном, а поред тога, донорско подручје брзо зараста.

Аутотрансплантати коже могу се укоренити на било ком живом ткиву - поткожном масном ткиву, фасцији, мишићу, периосту, гранулационом ткиву. Оптимална рана је она која се формира након ране радикалне некректомије. Условима за аутодермопластику у каснијим фазама сматра се одсуство знакова упале и изражене ексудације у рани, присуство приметно изражене ивице епидермиса која се протеже ка центру. Гранулације треба да буду црвене или ружичасте, да не крваре, са умереним секретом и заглађеном гранулацијом. Код дужег постојања рана, изузетно тешког стања пацијената изазваног исцрпљивањем од опекотина или сепсом, гранулације пролазе кроз низ промена: постају бледе, млаке, стакласте, истањене или хипертрофиране. У овој ситуацији треба се уздржати од операције док се стање пацијента и примаоца не побољша. Понекад је, пре трансплантације коже, препоручљиво уклонити такве патолошке гранулације, ако стање пацијента то дозвољава.

Савремени дерматоми омогућавају сечење кожних режњева са готово било ког дела тела, али при избору донорских места треба узети у обзир многе околности. У одсуству недостатка донорских ресурса, кожни режњеви се обично секу са исте површине тела где се налазе гранулирајуће ране које треба затворити. У одсуству недостатка донорских ресурса, ово правило се занемарује и режњеви се секу са било ког дела тела. У сваком случају, у постоперативном периоду, потребно је обезбедити такав положај пацијента који би искључио притисак тела на трансплантиране графтове и донорска места. У случају ограничених опекотина, пожељно је сећи режњеве са предње и спољашње површине бутина. Кожни режњеви дебљине 0,2-0,4 мм се најчешће користе за хируршку рестаурацију коже. У овом случају, донорске ране епителизују се у року од 10-12 дана. У случају дубоких опекотина функционално активних подручја (шаке, стопала, врат, лице, подручја великих зглобова), препоручљиво је користити дебеле кожне режњеве (0,6-0,9 мм). Исецају се са делова тела где је кожа најдебља (кукови, задњица, леђа). У овим случајевима, донорске ране зарастају за 2,5-3 недеље. Треба имати на уму да приликом узимања дебелог режња са подручја са танком кожом (унутрашња страна бутина, потколенице и рамена, стомак), донорска рана можда неће сама зацелити и биће потребно пресађивање коже. По правилу, кожни режњеви се не секу са лица, образа и зглобних подручја због забринутости око козметичког изгледа и могућег развоја ожиљачких контрактура у случају гнојења ране. У пракси лечења жртава опекотина, као донорска подручја се обично користе задњица, бутине, потколенице, леђа, стомак, рамена, подлактице, груди и кожа главе.

У случајевима опсежних дубоких опекотина, хирурзи се суочавају са проблемом недостатка донорских ресурса. Тренутно се то решава употребом „мрежасте трансплантације“. Добија се из чврстих режњева, пропуштањем кроз посебан уређај - перфоратор. Зарези различите дужине и на различитим међусобним растојањима, нанети на режањ, омогућавају повећање површине режња истезањем за 2, 4, 6, а понекад и 9 пута; и што је коефицијент перфорације нижи, брже се епителизују ћелије између кожних септа.

Додатна метода је поновна употреба зацељених донорских рана. Обично је могуће припремити га за поновну употребу 2,5-3 недеље након првог узимања калема. Ова манипулација се може поновити до три пута, али квалитет трансплантата се смањује: постају мање еластични, слабо се растежу, али не губе способност доброг прихватања.

Тренутно се проучава метод рестаурације коже помоћу микроаутодермотрансплантаната. Његова суштина је да се кожни режањ здроби на мале комаде димензија 1x1 мм. Постављањем таквих подручја на рану на растојању од 10 мм једно од другог, могуће је затворити рану која је 1000 пута већа од површине исеченог режања. Метода се заснива на принципу продужења линије маргиналне епителизације.

Биотехнолошке методе рестаурације коже се такође успешно развијају - углавном коришћењем различитих верзија Гринове методе. Ова метода омогућава релативно краткорочни раст епителних слојева, понекад и 10.000 пута већих од оригиналног кожног режња. Постоје извештаји о успешној рестаурацији коже на великим површинама коришћењем трансплантације слоја кератиноцита. Одређени успеси су постигнути у трансплантацији аутологних кератиноцита у лечењу опекотина трећег степена и донорских рана, при чему аутори примећују значајно смањење времена епителизације. Овај ефекат се објашњава стимулативним дејством привремено калемљених кератиноцита на репаративне процесе код опекотина.

Употреба алогених и ксеногених ћелија различитих типова (кератиноцити, фибробласти) делује перспективније. Обично се користе вишеслојни листови алогених кератиноцита, фибробласта и дермалног еквивалента коже. Алогене ћелије имају низ предности: оне добијене од живих донора (током пластичних операција) имају израженији стимулативни и растни ефекат, могу се добити и сакупљати у неограниченим количинама. Трансплантација алогених кератиноцита је индикована код опсежних опекотина IIIA степена, наизменичних опекотина IIIA и IIIB степена, код тешких стања пацијената са знацима исцрпљености ране, сепсе. Уочени ефекат је повезан са убрзаном епителизацијом рана од преосталих епителних елемената кожних додатака, па је велика већина аутора добила позитивне резултате у лечењу површинских опекотина и донорских рана.

Употреба алогених фибробласта заснива се на њиховој способности да синтетишу бројне биолошки активне супстанце. Обично се алогени фибробласти култивишу и трансплантирају на филму (Биокол, Карбоксил-П, Фолидерм) или као део еквивалента живе коже (колагени гел са живим фибробластима и епидермалним ћелијама на површини). Према речима стручњака, њихова употреба значајно убрзава епителизацију опекотина IIIA типа и донорских рана.

У последње време спроведен је рад на вештачком стварању састава сличног пуноправној структури коже (живи еквивалент коже, вештачке замене за кожу). Међутим, треба узети у обзир да биотехнолошке методе у лечењу тешко опечених пацијената још увек нису нашле широку примену. Поред тога, позитивни резултати коришћења ћелија и ћелијских састава наведени у литератури углавном се односе на површинске опекотине; знатно је мање публикација о успешном лечењу дубоких опекотина.

Физиотерапија за опекотине

Лечење почиње при пријему и усмерено је на минимизирање ожиљака и контрактура, посебно у подручјима коже са високом напетошћу и честим покретима (нпр. лице, груди, руке, зглобови, кукови). Активни и пасивни обрасци покрета се поједностављују након што се почетни едем смири; изводе се 1-2 пута дневно до калемљења коже. Након операције, вежбе се обустављају на 5 дана, а затим се настављају. Зглобови захваћени опекотинама другог и трећег степена се што пре стављају у функционалан положај и трајно држе у том положају (осим моторичких вежби) до калемљења коже и зарастања.

Лечење опекотина у амбулантним условима

Амбулантно лечење подразумева одржавање површине опекотине чистом и што је могуће подигнутијим захваћеним делом тела. Масти се примењују и мењају једнако често као и у болници. Распоред амбулантних посета зависи од тежине опекотине (нпр. код веома малих опекотина после прве посете првог дана, затим сваких 5-7 дана). Током посете, према индикацијама, врши се дебридман, поново се процењује дубина опекотине и утврђује потреба за физиотерапијом и трансплантацијом коже. На инфекцију може указивати повишена телесна температура, гнојни исцедак, узлазни лимфангитис, бол који се појачава након првог дана, бледило или болни еритем. Амбулантно лечење је прихватљиво за благи целулитис код пацијената старости од 2 до 60 година без пратеће патологије; хоспитализација је индикована за друге инфекције.