Лечење Менијерове болести

Главни циљ лечења Менијерове болести је заустављање напада системске вртоглавице и оштећења слушног органа.

Лечење Менијерове болести је углавном симптоматско и само у неким случајевима може се сматрати условно патогенетским, на пример, када се користи терапија дехидратације и инхалација гасних смеша. Хируршко лечење које се користи је такође свакако симптоматско. Често чак ни најрадикалније хируршке интервенције не ослобађају пацијента од болних напада Менијерове болести. То потврђује и изјава Б. М. Сагаловича и В. Т. Палчуна (2000): „... нема посебне потребе истицати тешкоће у развоју лечења Менијерове болести. Напротив, недостатак система научних принципа и оправдања у приступу овом проблему може се сматрати објашњивим. Противречности у клиничком приказу, класификацији, етиологији и патогенези болести осуђују потрагу за њеним лечењем углавном на емпиризам, а то је преплављено не само њиховом узалудношћу, појавом нежељених ефеката, већ и опасношћу од лечења у односу на различите органе и системе.“ Такав песимистички поглед на проблем лечења Менијерове болести, који су изразили водећи научници, међутим, не би требало да утиче на напоре који се предузимају да се пронађе најефикаснији третман. Ова истраживања, по нашем мишљењу, требало би да се заснивају на следећим принципима:

1. пошто је Менијерова болест у великој мери повезана са такозваним асоцијативним болестима, стратегија лечења захтева принцип идентификације пратећих болести које могу бити етиолошки и патогенетски повезане са Менијеровом болешћу;
2. приликом спровођења првог принципа, потребно је поћи од чињенице да су највероватнији узроци Менијерове болести различити облици цереброваскуларних инцидента, пре свега у вертебробазиларном артеријском систему, као и аутономне и ендокрине дисфункције, алергије;
3. пошто ток Менијерове болести пролази кроз низ специфичних клиничких фаза, које карактеришу одређене морфофункционалне промене како у лавиринту уха, тако и у лавиринт-зависним структурама централног нервног система, лечење мора бити изграђено узимајући у обзир ове фазе, односно узимајући у обзир стање система и њихових елемената који учествују у формирању лавиринтног синдрома; овај принцип се заснива на ставу да се Менијерова болест не може у потпуности приписати периферном синдрому, будући да је то интегрални патолошки процес, чија је завршна (могуће секундарна) фаза хидропс лавиринта, у коме учествују не само специфични слушни и вестибуларни органи, већ и, пре свега, други системи који селективно одређују трофичке и баријерне функције унутрашњег уха;
4. лечење Менијерове болести треба да буде свеобухватно, односно да се спроводи истовремено у односу на све идентификоване активне патолошке жаришта која могу, у једном или другом степену, утицати на ток основне болести;
5. Лечење Менијерове болести треба да буде систематско - хитно током напада и планирано у периоду између напада; посебну пажњу треба посветити планираном лечењу, јер оно, у комбинацији са превентивним мерама за побољшање здравља, помаже у оптимизацији дугорочне прогнозе у вези са функцијама лавиринта, смањује тежину будућих напада и доводи до њихове ређе појаве;
6. Лечење Менијерове болести треба да буде превентивно, посебно ако је позната периодичност напада; у овом случају, неопходно је спровести превентивни третман, који може смањити тежину предстојећег напада или га чак потпуно елиминисати; индикација за такав третман могу бити прекурсори кризе, што многи пацијенти осећају добро.

Индикације за хоспитализацију

У зависности од тежине напада, може бити потребна хоспитализација; у овом случају се прописују одмор, седативи, антиеметици и вестибуларни супресанти. Хоспитализација је неопходна за хируршку интервенцију код Менијерове болести и избор адекватног курса конзервативне терапије, као и за свеобухватан преглед пацијента.

Лечење Менијерове болести подељено је на нехируршко и хируршко. Нехируршко лечење, према класификацији И.Б. Солдатова и др. (1980), обухвата: карбогенску или кисеоничку терапију, ХБО (ако је индикована кисеоничка терапија), лечење лековима (седативним, аналгетичким, дехидратантним итд.), рендгенску терапију (зрачење аутономних можданих центара и цервикалних симпатичких ганглија), рефлексологију, физикалну терапију и терапију вежбањем итд. (пре било каквог лечења лековима, потребно је упознати се са контраиндикацијама за употребу одређеног лека и његовим нежељеним ефектима).

Лечење акутног напада Менијерове болести заснива се на блокирању патолошких импулса који потичу из лавиринта уха погођеног хидропсом, смањењу осетљивости специфичних вестибуларних и кохлеарних центара на ове импулсе, као и неспецифичних центара аутономног нервног система. У ту сврху се користе инхалациона и дехидрациона терапија, мањи транквилизатори, антидепресиви и стварају се благи услови за пацијента. У акутном периоду, са повраћањем, лекови се примењују парентерално и у супозиторијама. Код истовремене мигрене, прописују се аналгетици, таблете за спавање и антихистаминици. Истовремено, пацијенту се прописује дијета без соли, ограничава се пијење и прописују се антиеметици.

Хитна помоћ треба да почне мерама за заустављање напада (субкутана ињекција 3 мл 1% алфа-адреноблокатора пироксана и после 6 сати још 3 мл 1% раствора интрамускуларно). Ефикасност пироксана се појачава његовом комбинацијом са антихолинергичким лековима (скополамин, платифилин, спазмолитин) и антихистаминицима (дифенхидрамин, дипразин, супрастин, диазолин, тавегил, бетасерк). У случају повраћања, прописују се антиеметици централног дејства, углавном тиетилперазин (торекан) - интрамускуларно 1-2 мл или у супозиторијама, 1 супозиторија (6,5 мг) ујутру и увече.

Истовремено са применом терапије лековима, врши се и изаушна меатотимпанична новокаинска блокада (5 мл 2% раствора новокаина) тако да лек доспе до тимпаничног плексуса. За то се раствор новокаина убризгава дуж задњег коштаног зида спољашњег слушног канала, клизајући иглу дуж његове површине, постижући потпуно блендирање коже. Ефикасност поступка се процењује брзим (до 30 минута) значајним побољшањем стања пацијента. Након новокаинске блокаде, спроводи се терапија дехидратације - буфенокс, верошпирон, хипотиазид, диакарб, фуросемид (лазикс) итд. У случајевима када је могућа интравенска примена диуретика, на пример, фуросемида, он се користи првенствено на овај начин, након чега следи прелазак на интрамускуларну и оралну (ректалну) примену. На пример, фуросемид се примењује интравенозно полако млазним струјом у дози од 20-40 мг 1-2 пута дневно док напад не престане.

Ауторске шеме за лечење акутног напада Менијерове болести

Шема И.Б. Солдатова и Н.С. Храпа (1977). Интравенозно 20 мл 40% раствора глукозе; интрамускуларно 2 мл 2,5% раствора пиполфена или 1 мл 10% раствора натријум кофеин бензоата; сенф фластери на цервикално-окципиталној регији, грејна подлога на ногама, у случају истовремене хипертензивне кризе - интравенозно 20 мл 25% раствора магнезијум сулфата (полако!), после 30 минута - интравенозно 20 мл 40% раствора глукозе + 5 мл 0,5% раствора новокаина (полако, током 3 минута!). Ако после 30-40 минута нема ефекта, онда је препоручљиво субкутано применити 3 мл 1% раствора пироксана, а после 6 сати још 3 мл овог лека интрамускуларно.

Шема В.Т. Палчуна и Н.А. Преображенског (1978). Субкутано 1 мл 0,1% раствора атропин сулфата; интравенозно 10 мл 0,5% раствора новокаина; 10 мл 40% раствора глукозе. Ако је ефекат слаб - 1-2 мл 2,5% раствора аминазина интрамускуларно. После 3-4 сата поново се примењују атропин, аминазин и новокаин. Код тешких напада - субкутано 1 мл 1% раствора пантопона. У случају артеријске хипотензије, употреба аминазина је контраиндикована, у таквим случајевима се прописује литичка смеша у облику праха следећег састава: атропин сулфат 0,00025 г; чисти кофеин 0,01 г; фенобарбитал 0,2 г; натријум бикарбонат 0,25 г - 1 прах 3 пута дневно.

Метод Т. Хасегаве (1960). 150-200 мл 7% раствора натријум бикарбоната, припремљеног ex tempore, примењује се интравенозно брзином од 120 капи/мин; 50 мл се примењује претходно да би се утврдила подношљивост лека. Ако прва инфузија да позитиван ефекат, примењује се курс од 10-15 инфузија дневно или сваког другог дана. Раствор треба применити најкасније 1 сат након припреме.

Лечење у непосредном пост-нападном периоду треба да се састоји од скупа мера усмерених на консолидацију ефекта постигнутог хитном терапијом (одговарајућа исхрана, режим, нормализација сна, лечење лековима који се користе током напада, уз постепено смањење њихове дозе, идентификација пратећих болести).

Лечење у интерикталном периоду треба да буде активно, систематско и свеобухватно. Лечење лековима треба да обухвати употребу комплексних витаминских препарата са скупом микроелемената, седатива и лекова за спавање, ако је индиковано, дијету (умерена конзумација меса, зачињених и сланих јела), искључивање пушења и прекомерне конзумације алкохолних пића, рационалну равнотежу рада и одмора, искључивање оштрих оптерећења на ВА и орган слуха (професионалне опасности), лечење пратећих болести.

Употреба раствора за замену плазме и раствора за парентералну исхрану је обећавајућа у вези са лечењем БМ у његовим различитим фазама, посебно током напада (полиглуцин, реополиглуцин са глукозом, реоглуман, хемодез, желатинол). Ови лекови имају способност да побољшају хемодинамику и микроциркулацију како у телу у целини, тако и у унутрашњем уху, ефикасни су антишокови и детоксикациони агенси који нормализују електролитски баланс у телесним течностима и кисело-базну равнотежу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Немедикаментозно лечење Менијерове болести

Лечење не би требало да буде усмерено на рехабилитацију вестибуларне и слушне функције. Треба размотрити следеће стратешке правце:

• превентивне мере - информисање пацијента, психолошко и социјално саветовање;
• препоруке за исхрану које помажу у уравнотежењу метаболичких процеса у телу;
• подстицање адаптације и компензације - благовремено прекидање узимања лекова који сузбијају вестибуларну функцију и користе се за ублажавање напада вртоглавице, и физичке вежбе усмерене на тренирање вестибуларног апарата и побољшање просторне координације.

Циљ вестибуларне рехабилитације је побољшање способности пацијента да одржи равнотежу и кретање, и смањење манифестације симптома болести. Важно је напоменути да је у случају оштећења унутрашњег уха неопходна рехабилитација и вестибуларних и аудиторних функција. У случају билатералног оштећења слуха неопходна је социјална адаптација са рехабилитацијом изгубљене аудиторне функције - пацијентима се препоручује ношење слушних апарата.

Лечење Менијерове болести лековима

Посебност конзервативног лечења ове болести је низак ниво доказа о ефикасности лечења, што је повезано са низом фактора: етиологија болести није поуздано позната, постоји висок проценат плацебо-позитивних резултата лечења, а тежина патолошких симптома се смањује са током болести. Мере лечења Менијерове болести су углавном емпиријске.

Постоје две фазе лечења Менијерове болести: заустављање напада и дуготрајно лечење,

За заустављање напада у болничком окружењу користи се интрамускуларна ињекција раствора атропина и платифилина: поред тога, користе се вестибуларни блокатори централног дејства и седативи. Симптоматски ефекат седатива код акутне вртоглавице повезан је са општим ефектом, под којим се смањује способност вестибуларних језгара да анализирају и тумаче импулсе који долазе из лавиринта.

Код дуготрајног лечења користе се различити лекови како би се спречио развој болести. Од великог значаја у комплексном лечењу је придржавање пацијента дијете која омогућава ограничавање количине конзумиране соли. Поред тога, комплекс конзервативне терапије треба индивидуално одабрати. У комплексном лечењу се прописују лекови који побољшавају микроциркулацију и пропустљивост капилара унутрашњег уха. У неким случајевима смањују учесталост и интензитет вртоглавице, смањују буку и зујање у ушима и побољшавају слух. Такође се прописују диуретици, иако у литератури постоје подаци о упоредивости терапије диуретицима са плацебо ефектом. Сврха прописивања диуретика је у томе што, повећавајући диурезу и смањујући задржавање течности, смањују запремину ендолимфе, спречавајући стварање хидропса. Неке студије су откриле да диуретици имају позитиван ефекат, посебно код жена током менопаузе.

Бетахистин се широко користи у дози од 24 мг три пута дневно. Постоје репрезентативне клиничке студије које потврђују ефикасност бетахистина у заустављању вртоглавице и у смањењу буке и стабилизацији слуха код пацијената који пате од кохлеовестибуларних поремећаја са хидропсом унутрашњег ува, због побољшања микроциркулације у судовима кохлеје. Поред тога, у комплексном лечењу се користе венотоници и лекови који стимулишу неуропластичност, посебно екстракт листа гинка билобе у дози од 10 мг три пута дневно. Лекови који стимулишу неуропластичност су од посебног значаја код пацијената у комплексном лечењу током вестибуларне рехабилитације.

Комплексна конзервативна терапија је ефикасна код 70-80% пацијената - напад се зауставља и долази до мање-више дугорочне ремисије,

Хируршко лечење Менијерове болести

Узимајући у обзир чињеницу да чак и према најповољнијим прогнозама након позитивног ефекта конзервативне терапије, један број пацијената и даље пати од тешких симптома Менијерове болести, питање хируршког лечења ове болести је веома актуелно. Током протеклих деценија развијени су различити приступи решавању овог проблема.

Са савремене перспективе, хируршко лечење Менијерове болести требало би да се заснива на три принципа:

• побољшање ендолимфне дренаже;
• повећање прагова ексцитабилности вестибуларних рецептора;
• очување и побољшање слуха.

Хируршко лечење Менијерове болести

Даље управљање

Потребно је обавестити пацијента. Особе које пате од Менијерове болести не би требало да раде у транспорту, на висини, у близини покретних машина или у условима падова притиска. Пушење и конзумирање алкохола треба потпуно искључити. Препоручује се придржавање дијете са ограниченим уносом кухињске соли. Пацијентима се такође препоручује да раде физичке вежбе под надзором специјалисте како би се убрзала вестибуларна рехабилитација. Добри резултати се постижу бављењем оријенталном гимнастиком, посебно „таи чијем“. Физикалну терапију треба радити само у интерикталном периоду.

Прогноза

За већину пацијената, вртоглавица, често називана кризом или нападом Менијерове болести, представља најстрашнију манифестацију болести и главни узрок њиховог инвалидитета, због тежине и непредвидивости ових напада. Како болест напредује, долази до губитка слуха и развија се хронична вестибуларна дисфункција, што доводи до инвалидитета или смањене активности (на пример, немогућност ходања по правој линији), што заузврат спречава већину пацијената да се баве професионалним активностима.

Приближни периоди инвалидитета одређени су специфичним током болести код одређеног пацијента и потребом за конзервативним и хируршким лечењем, као и могућношћу спровођења свеобухватног прегледа у амбулантним условима.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Превенција Менијерове болести

Етиологија болести је непозната, тако да не постоје специфичне методе превенције. Када се развије Менијерова болест, превентивне мере треба да буду усмерене на заустављање напада вртоглавице, који су обично праћени прогресивним смањењем функције слуха и тинитусом. Да би се то постигло, користи се скуп конзервативних метода лечења и хируршких техника. Поред тога, превентивне мере треба да укључују преглед пацијента ради утврђивања психоемоционалног стања и даљу социјалну адаптацију и рехабилитацију. Елиминисање стресних ситуација је од великог значаја у превенцији болести.