Лечење мегоуретеритиса

Лечење мегауретера увек подразумева хируршку интервенцију (осим код варијанти болести зависних од бешике). У случајевима када је мегауретер последица уретероцеле, оклузивног камена у дисталном уретеру или било које друге опструкције одлива урина, хируршко лечење мегауретера треба да буде усмерено на његово отклањање, а ако је потребно, комбиновано са корекцијом уретера и антирефлуксном пластичном хирургијом отвора.

Групе хируршког лечења мегауретера у зависности од приступа везикоуретералном сфинктерском подручју:

• интравезикално;
• екстравезикално;
• комбиновано.

Најпопуларнија интравезикална метода реимплантације уретера је Коенова операција (1975). Баријева операција је најуспешнија варијанта екстравезикалне уретероцистоанастомозе. Међу методама уретероцистоанастомозе из комбинованог приступа, најактивније се изводи Политано-Лидбетерова операција.

Моделирање уретера

Таква карактеристика уретероцистоанастомозе као што је моделирање заслужује опширнији разматрање у овом чланку. Сасвим је очигледно да код израженог проширења УУТ-а у мегауретеру није довољно ограничити се само на обнављање евакуације урина. У овим условима потребно је смањити пречник проширеног уретера, односно извршити његово „сужавање“. Међу методама „сужавања“ уретера, примену су нашле методе Калицинског, Матисена, Ходсона и Хендрена, Лопаткина-Пугачева. Лопаткин-Лопаткина.

Након што се уретер одсече од бешике, он се празни, што доводи до његове делимичне контракције.

Оштре и тупе методе се користе за постепено исправљање набора и померање уретера ка бубрегу. У већини случајева, мегауретер је прекривен ембрионалним мембранама везивног ткива („адхезијама“), које делују као механизам за фиксирање завоја уретера. Дисекција ових „адхезија“ омогућава исправљање уретера, који је обично оштро издужен. Такво „скидање“ не ремети његово снабдевање крвљу и инервацију, што потврђују подаци контролних прегледа оперисаних пацијената са нормалном контрактилном активношћу уретера (присуство цистоида на екскреторним урограмима).

Следећа фаза моделирања је трансверзална ресекција уретера како би се осигурала његова неопходна дужина за правилно наметање уретероцисто-анастомозе. Ресетовано ткиво зида уретера се шаље на хистолошки преглед, што је од значајног значаја у одређивању времена постоперативног удлагивања анастомозе и прогнозе за обнављање контрактилности.

Следећа фаза хируршког лечења мегауретера подразумева уздужну косу ресекцију дисталног уретера. У зависности од старости пацијента, дужина уздужне ресекције може да варира, али, по правилу, одговара доњој трећини. Н. А. Лопаткин врши дупликацију уретера уместо ресекције како би се минимизирала траума уретера и у највећој могућој мери сачували његови неуромускуларни елементи. Приликом дупликације препоручује се употреба прекинутих шавова, а уретероцистоанастомоза се примењује по принципу „непропусно за мастило“.

Уретер се ушива дуж бочног зида коришћењем апсорбујућег материјала за шавове на континуирани начин. Лумен уретера након моделирања треба да обезбеди несметан пролаз урина у условима смањене евакуационе функције, а његов пречник треба да одговара величини антирефлуксног тунела зида бешике. Даљи ток хируршког лечења мегауретера се не разликује од оног код стандардне технике извођења уретероцистоанастомозе. Непосредно пре наметања анастомозе, уретер се шинира интубирајућом дренажном цевчицом потребног пречника (10-12 CH). У зависности од степена изражености склеротичних промена у зиду, што се утврђује хистолошким прегледом, шинирање уретера се спроводи у трајању од 7 до 14 дана.

По правилу, хистолошки преглед открива оштро смањење нервних и еластичних влакана, изражену склерозу мишићног слоја са готово потпуном атрофијом мишићних снопова, фиброзу субмукозног слоја, сегментни уретеритис.

Ефикасност уретероцистоанастомозе код мегауретера, у зависности од методе операције, је 93-99%.

У случају изузетно израженог смањења секреторног капацитета бубрега (затајење секреције током динамичке нефросцинтиграфије више од 95%), изводи се нефроуретеректомија.

У случају непосредне претње по живот пацијента услед бубрежне инсуфицијенције или гнојно-септичких компликација са мегауретером, изводи се „спасилачка“ уретерокутанеостомија (суспензиона, Т-облика, терминална), која омогућава извођење пацијента из тешког стања. Накнадно, након елиминације главног узрока мегауретера, изводи се уретерокутанеостомија.

Алтернативна метода преусмеравања урина из уретерокутанеостомије је перкутана пункцијска нефростомија, која се сматра мање трауматичном у поређењу са уретерокутанеостомијом. Након тога, нема потребе за поновљеним хируршким третманом мегауретера ради затварања уретерокутанеостомије.

Лечење мегауретера: минимално инвазивне методе

У последње време све активније се уводе разне минимално инвазивне методе лечења мегауретера:

• ендоскопска дисекција;
• бужијаж;
• дилатација балона;
• ПМС стентирање за опструктивни мегауретер;
• ендоскопско уношење средстава за повећање запремине у отвор уретера код рефлуксујућег мегауретера.

Међутим, недостатак података о дугорочним последицама минимално инвазивних метода лечења мегауретера одређује ограничену употребу ових метода. Минимално инвазивне методе се углавном користе код ослабљених пацијената; у присуству тешких истовремених болести и других контраиндикација за општеприхваћене отворене методе хируршког лечења мегауретера.

Дакле, хируршко лечење мегауретера код неуромускуларне дисплазије уретера има за циљ обнављање пролаза урина из бубрежне карлице кроз уретер у бешику, смањење дужине и пречника без нарушавања интегритета његовог неуромускуларног апарата и елиминисање ВУР-а. Предложено је више од 200 метода корекције његове дисплазије. Избор методе и начина хируршке интервенције одређен је природом и степеном клиничке манифестације болести, присуством компликација и општим стањем пацијента.

Конзервативни третман мегауретера није обећавајући. Може се користити у преоперативном периоду, јер је уз најпажљивији одабир антибактеријских средстава могуће постићи ремисију пијелонефритиса током неколико недеља, а врло ретко - током неколико месеци.

Међутим, ако се успостави нормална бубрежна функција (радиоизотопске методе истраживања), препоручљиво је привремено напустити хируршко лечење мегауретера, јер је диференцијална дијагностика између неуромускуларне дисплазије уретера, функционалне опструкције и диспропорције његовог раста код мале деце изузетно тешка.

Ако се открије губитак функције бубрега, индицирано је хируршко лечење мегауретера.

Палијативне операције (нефро-, пијело-, уретеро- и епицистостомија) су неефикасне. Индиковане су радикалне методе лечења неуромускуларне дисплазије уретера. Најбољи резултати се добијају код пацијената оперисаних у стадијуму 1 и 2 болести. Већина пацијената се упућује у клинику на уролошки преглед и лечење у стадијуму 3 или 2 болести. У стадијуму 3, индикације за операцију су релативне, јер је у овом тренутку процес у бубрегу и уретеру практично неповратан. Сходно томе, ефикасност лечења мегалоуретера може се повећати, пре свега, побољшањем дијагностике овог развојног дефекта, односно ширим увођењем урорентгенолошких метода прегледа у праксу соматских дечјих болница и клиника.

Хируршко лечење мегауретера је индиковано у било ком узрасту након дијагнозе и преоперативне припреме према општим захтевима. Тактика чекања код ове болести је неоправдана. Пластичне операције дају бољи резултат што се раније изведу.

Нефроуретеректомија се користи само у случајевима неповратних деструктивних промена у бубрегу, наглог смањења његове функције и присуства здравог контралатералног бубрега.

А. Ја. Пител, А. Г. Пугачев (1977) сматрају да су главни задаци реконструктивне пластичне хирургије за неуромускуларну дисплазију уретера ексцизија подручја које ствара опструкцију, моделирање пречника до нормалног калибра, неоимплантација у бешику и антирефлуксна хирургија.

Искуство показује да једноставна реимплантација уретера не успева да створи задовољавајући функционални отвор, јер ресекција дисталног дела оштећује цео сложени антирефлуксни механизам. Хируршко лечење мегауретера треба да буде усмерено на нормализацију уродинамике и елиминисање ВУР-а. Директна или индиректна уретероцистонеостомија без антирефлуксне корекције је код већине пацијената компликована ВУР-ом, што доприноси развоју иреверзибилних деструктивних процеса у бубрежном паренхиму. Антирефлуксне операције могу бити успешне под условом да се створи дугачак субмукозни канал. Пречник реимплантираног уретера треба да буде близу нормалног. Стога, приликом реконструкције уретера, није довољно ресекција вишка дужине дела.

Операције мегауретера

Операција коју је спровео Бишоф

Одговарајућа половина бешике и карлични део уретера се мобилишу. Уретер се дисецира, уз очување карличног дела пресека. Проширени део дисталног пресека се ресекцира. Од преосталог дела се формира цев и ушива са очуваним пресеком интрамуралног пресека уретера. У случају билатералне аномалије, хируршко лечење мегауретера се врши са обе стране.

Ј. Вилијамс, након ресекције мегалоуретера, имплантира уретер у зид бешике у косом смеру, стварајући „манжетну“ од зида.

Операција према В. Грегору

Прави се доњи параректални рез. Перитонеална кеса се тупо дисецира и помера на супротну страну. Уретер се огољава и изолује екстраперитонеално од отвора у бешици. Затим се задњи зид бешике изолује и дисецира до слузокоже од места где уретер улази према врху на растојању од 3 цм. Уретер се поставља у рану, а зид бешике се изнад њега зашива чворовитим шавовима. Рана се чврсто зашива.

В. Политано, В. Лидбетер: реимплантирани уретер се прво провлачи испод слузокоже бешике 1-2 цм и тек онда се извлачи на површину и фиксира.

Неки аутори исецавају сужење отвора уретера и ушивају његов крај у формирани отвор у зиду бешике.

Операција према НА Лопаткин - А.Иу. Свидлер

Након што се уретер формира методом М. Бишова, он се урања испод серозне мембране силазног колона, односно врши се уретероентеропексија. Према ауторима, уретер је добро „уграђен“ у околна ткива, а између црева и уретера се формира васкуларна мрежа, обезбеђујући додатно снабдевање крвљу. Мана овог третмана мегауретера је што се може изводити само на левој страни. На десној страни, урањање може бити само антиперисталтичко, што ремети пролаз урина. Поред тога, ова операција не елиминише ширење доњег цистоида уретера. Значајан недостатак ове методе је потреба за потпуном мобилизацијом доњег цистоида, што доводи до потпуне аваскуларизације и денервације.

Узимајући у обзир ове недостатке, Н.А. Лопаткин, Л.Н. Лопаткина (1978) развили су нови метод хируршког лечења мегауретера, који се састоји у формирању интрамуралног вентила уз очување васкуларизације и инервације уретера, његовог мишићног слоја, као и сужавање лумена проширеног дела на прорезни облик помоћу дуплирања.

Операција Н. Лопаткин-ЛН Лопаткина

У ингвиналном региону се прави лучни рез. Горњи угао реза може достићи ребарни лук. Проширени део уретера се мобилише. Посебност ове фазе је изузетно пажљив однос према уретералним судовима. Најпогођеније подручје које је изгубило контрактилност (обично доњи цистоид) се ресекује не дуж границе интерцистоидне стенозе, већ повлачећи се 1 цм, односно дуж доњег цистоида. Дупликација уретера се формира дуж преосталих проширених цистоида (уз потпуно очување његових судова) на удлаги континуираним шавом хромног кетгута, почевши од интерцистоидне стенозе. Шавови треба да конвергирају. Посебност уретероцистоанастомозе је формирање антирефлуксног гребена од режња доњег цистоида (испред његовог отвора).

Отвор подсећа на формацију сличну пужу. Дакле, дуплирање уретера сужава лумен, а настали слепи канал функционише као анатомски вентил: у тренутку мокрења или када се повећа интравезикални притисак, ток урина јури ка уретеру и испуњава оба његова канала. Слепи канал, препуњен урином, додирује пролазни канал својим зидовима и блокира проток урина из бешике у карлицу.

Хируршко лечење мегауретера које су предложили Н. А. Лопаткин и Л. Н. Лопаткина (1978) квалитативно се разликује од интервенција заснованих на ресекцији уретера по ширини. Аутори постижу сужавање лумена уретера не исецање траке одређене ширине из њега, већ стварањем дупликације. Ова техника има низ предности. Ресекција по ширини ремети снабдевање крвљу абнормалног уретера на значајној удаљености. Када дугачка површина ране зарасте, уретер се претвара у круту цев са оштро оштећеном контрактибилношћу. Формирање дупликације не ремети његово снабдевање крвљу, а због „удвостручавања“ зида, перисталтичка активност уретера је донекле појачана. Код неоимплантације, „удвостручени“ зид, формирајући гребен око вештачког отвора, спречава рефлукс.

А.В. Љулко (1981) изводи ову операцију на следећи начин. Уретер се открије екстраперитонеално палицастим резом и мобилише дуж проширеног дела. Затим, повлачећи се 2 цм од зида бешике, доњи цистоид се ресекцира и његов дистални крај се инвагинира у бешику кроз отвор. Дуж преосталих проширених цистоида централног дела уретера, уз очување његовог мезентерија и крвних судова, формира се дупликација наношењем континуираног кетгут шава на удлагу. Након тога, централни крај се провлачи у бешику кроз његов инвагинирани дистални крај помоћу посебно направљене стезаљке. Оба краја се ушивају прекинутим кетгут шавовима. Ако је дистални крај инвагинираног уретера веома узак и није могуће провући крај, он се дисецира по дужини и додатно фиксира за дупликацију одвојеним кетгут шавовима.

А. В. Љулко, Т. А. Черненко (1981) спровели су експерименталне студије које су показале да формирана „папила“ не атрофира, већ се спљошћава и прекрива епителом мокраћне бешике. Чак и при стварању високог интравезикалног притиска, формирана анастомоза у већини случајева спречава настанак ВУР-а.

Изузетно је тешко развити план лечења за пацијенте са билатералном неуромускуларном дисплазијом уретера у трећем стадијуму болести са симптомима хроничне бубрежне инсуфицијенције. Код таквих пацијената, хируршко лечење се може извести у две фазе. Прво се примењују нефростомске цеви, а затим се врши радикална хируршка интервенција на дисталним деловима. Последњих година, ова тактика је напуштена. Прво се спроводи интензивна терапија детоксикације, антибактеријски третман и режим присилног честог мокрења.

Након извесног побољшања стања, смањења активности симптома пијелонефритиса, изводи се радикална операција са накнадном дужом дренажом оперисаног уретера и бешике. Код таквих пацијената, једностепена операција са обе стране је ефикасна, јер у постоперативном периоду постоји веома висок ризик од погоршања пијелонефритиса или развоја његових гнојних облика у бубрегу који дренира неоперисани уретер. У случајевима када стање пацијента не дозвољава једностепену корективну операцију са обе стране, нефростомија се примењује на другој страни.

Операцију неуромускуларне дисплазије уретера треба сматрати једном фазом у комплексној терапији. Пре и после операције, пацијентима треба прописати антиинфламаторне лекове строго под контролом антибиограма. Малој деци (испод 3 године) и старијој деци са клиничким манифестацијама хроничне бубрежне инсуфицијенције у непосредном постоперативном периоду, поред интензивног антибактеријског лечења, прописује се инфузиона терапија током 5-7 дана. Неопходно је праћење и корекција електролитског састава крвне плазме, нормализација ацидобазне равнотеже. Индиковане су трансфузије крви у фракционим дозама у зависности од узраста детета у интервалима од 2-3 дана, витаминска терапија. Ради брже санације уретера и уринарног тракта, потребно је опрати дренажне цеви уметнуте у уретере и бешику раствором диметил сулфоксида или других антисептика.

Након отпуста из болнице, пацијенти треба да буду под диспанзерским надзором уролога, а педијатријски пацијенти - под надзором педијатра. Сваких 10-14 дана континуирано током 10-12 месеци, потребно је спроводити антибактеријски третман са променом лекова, пожељно на основу података бактериолошке анализе урина и антибиограма. Препоручљиво је комбиновати оралну примену антибактеријских средстава са њиховом локалном употребом јонтофорезом (јонтофореза антисептика, калијум јодида, неостигмин метил сулфата, стрихнина, индуктотермијума, електричне стимулације). Примена хијалуронидазе, пиримидинских база, алое и других биогених стимуланса у постоперативном периоду помаже у побољшању снабдевања крвљу оперисаног уретера, смањењу склерозе и побољшању репаративних процеса у зиду уринарног тракта и у околним ткивима.

Даље управљање

Амбулантно праћење пацијената који су подвргнути хируршком лечењу мегауретера треба да обавља уролог и нефролог, а за педијатријске пацијенте - педијатар. Добра проходност ПМС-а и одсуство погоршања пијелонефритиса током 5 година омогућавају да се дете уклони са регистра.

Прогноза

Постоперативна прогноза за мегауретер у великој мери зависи од очувања функције бубрега.