Лечење јувенилног хроничног артритиса

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Консултација офталмолога се препоручује свим пацијентима са оштећењем зглобова и смањеном оштрином вида.
• Консултација са ендокринологом је индицирана код Кушинговог синдрома и поремећаја раста.
• Консултација са отоларингологом је индикована у присуству жаришта хроничне инфекције у назофаринксу.
• Консултација са стоматологом или ортодонтом се препоручује у случају каријеса, поремећаја раста вилица, зуба и загриза.
• Консултација са фтизијатром је индицирана у случају позитивне Мантуове реакције и лимфаденопатије.
• Консултација са хематологом или онкологом је индицирана код осалгије, перзистентне артралгије, тешког општег стања у присуству олигоартритиса, тешких системских манифестација са хематолошким поремећајима.
• Консултација са ортопедом је индицирана у случајевима функционалне инсуфицијенције зглобова, оштећеног раста костију у дужини, сублуксација и за развој рехабилитационих мера.
• Генетска консултација је индицирана за вишеструке мање развојне аномалије и синдром дисплазије везивног ткива.

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хоспитализацију су наведене у наставку:

• развој системских манифестација (грозница, оштећење срца и плућа);
• тешко погоршање артикуларног синдрома;
• избор имуносупресивних лекова;
• недостатак ефекта у амбулантном лечењу егзацербације;
• додавање интеркурентне инфекције;
• присуство сумњи у исправност утврђене дијагнозе;
• спровођење рехабилитационих мера током периода погоршања зглобног синдрома (посебно у случајевима оштећења зглобова кука).

Потврда дијагнозе и избор тактике лечења спроводе се у специјализованом одељењу за педијатријску реуматологију.

Циљеви лечења јувенилног реуматоидног артритиса

• Супресија инфламаторне и имунолошке активности процеса.
• Ублажавање системских манифестација и артикуларног синдрома.
• Очување функционалног капацитета зглобова.
• Спречавање или успоравање уништавања зглобова и инвалидитета пацијента.
• Постизање ремисије.
• Побољшање квалитета живота пацијената.
• Минимизирање нежељених ефеката терапије.

Немедикаментозно лечење јувенилног реуматоидног артритиса

Током периода погоршања јувенилног реуматоидног артритиса, моторички режим детета треба ограничити. Потпуна имобилизација зглобова применом удлага је контраиндикована, јер доприноси развоју контрактура, атрофије мишића, погоршању остеопорозе и брзом развоју анкилозе. Физичке вежбе помажу у одржавању функционалне активности зглобова. Вожња бицикла, пливање и ходање су корисни. Трчање, скакање и активне игре су непожељни. Препоручује се одржавање правог држања приликом ходања и седења, као и спавање на тврдом душеку и танком јастуку. Избегавајте психоемотивни стрес и излагање сунцу.

Код пацијената са Кушинговим синдромом, препоручљиво је ограничити унос угљених хидрата и масти, пожељнија је протеинска дијета. Препоручује се конзумирање хране са високим садржајем калцијума и витамина Д како би се спречила остеопороза.

Физиотерапија је најважнија компонента лечења јувенилног артритиса. Дневне вежбе су неопходне за повећање обима покрета у зглобовима, елиминисање флексибилних контрактура и обнављање мишићне масе. У случају оштећења зглобова кука, препоручују се поступци тракције на оболелом екстремитету након претходне консултације са ортопедом, и ходање на штакама. Током периода развоја кокситиса и асептичне некрозе зглобова кука, кретање пацијента без штака је контраиндиковано. Физиотерапију треба спроводити у складу са индивидуалним могућностима пацијента.

Користе се статичке ортозе (удлаге, лонгете, улошци) и динамичке секције (лаки уклоњиви апарати). Статичке ортозе захтевају повремену имобилизацију: треба их носити или стављати током слободног времена, а морају се скидати током дана ради стимулације мишићног система током физичких вежби, наставе, радне терапије и тоалета. У случају тешке остеопорозе у грудном и лумбалном делу кичме препоручује се ношење корзета или система за наслоњавање; у случају оштећења зглобова вратне кичме - потпора за главу (мекана или тврда).

Лечење лековима за јувенилни реуматоидни артритис

За лечење јувенилног артритиса користи се неколико група лекова: НСАИЛ, кортикостероиди, имуносупресанти и генетски модификовани биолошки агенси. Употреба НСАИЛ и глукокортикостероида помаже у брзом смањењу бола и упале у зглобовима, побољшању функције, али не спречава прогресију уништења зглобова. Имуносупресивна и биолошка терапија заустављају развој уништења и инвалидитета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење системског јувенилног реуматоидног артритиса

У случају појаве системских манифестација које угрожавају живот, пулсна терапија метилпреднизолоном се примењује у дози од 10-15 мг/кг, а по потреби и 20-30 мг/кг по примени током 3 узастопна дана.

Пулсна терапија метилпреднизолоном комбинује се са применом имуносупресивне терапије. Код раног јувенилног артритиса са системским почетком (трајање мање од 2 године), пулсна терапија метотрексатом се примењује у дози од 50 мг/м2 ^{телесне} површине једном недељно у облику интравенских инфузија током 8 недеља. Након тога, метотрексат се примењује субкутано или интрамускуларно у дози од 20-25 мг/м2 ^{телесне} површине недељно. По правилу, тешке системске манифестације се ублажавају у року од 4 недеље након почетка комбиноване употребе метотрексата са метилпреднизолоном, те стога већини пацијената није потребан орални преднизолон. Уколико системске манифестације потрају, високи лабораторијски показатељи активности болести након 4-недељног курса лечења, терапији се може додати циклоспорин у дози од 4,5-5,0 мг/кг дневно за оралну примену.

Да би се смањили нежељени ефекти метотрексата, фолну киселину треба прописати у дози од 1-5 мг у данима без узимања лека.

У случају дуготрајног континуирано рекурентног тока болести, генерализованог зглобног синдрома, високе активности, хормонске зависности, након завршетка 8-недељног курса пулсне терапије метотрексатом, одмах се ^{прописује} комбинована терапија са метотрексатом у дози од 20-25 мг/м2 телесне површине недељно (субкутано или интрамускуларно) и циклоспорином у дози од 4,5-5 мг/кг дневно.

За кокситис са или без асептичне некрозе користи се комбинована терапија: метотрексат у дози од 20-25 мг/м2 ^{телесне} површине недељно (субкутано или интрамускуларно) и циклоспорин у дози од 4,5-5,0 мг/кг дневно.

Ако је метотрексат у дози од 20-25 мг/м2 телесне површине недељно (субкутано или интрамускуларно) током 3 месеца неефикасан, ^{препоручљиво} је спровести комбиновану терапију метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат се прописује у дози од 20-25 мг/м2 ^{телесне} површине недељно (субкутано или интрамускуларно), циклоспорин - 4,5-5,0 мг/кг дневно.

Уколико је стандардна терапија имуносупресивима и кортикостероидима неефикасна, индикована је терапија биолошким агенсом, ритуксимабом, и требало би да се спроводи у специјализованом одељењу за реуматологију. Једнократна доза лека је 375 мг/м2 ^{телесне} површине. Ритуксимаб се примењује интравенозно једном недељно током 4 недеље. Премедикација кортикостероидима (метилпреднизолон у дози од 100 мг интравенозно), аналгетицима и антихистаминицима (нпр. парацетамол и дифенхидрамин) препоручује се 30-60 минута пре сваке инфузије. Да би се смањио ризик од нежељених ефеката, ритуксимаб се убризгава путем инфузионе пумпе.

Ако имуносупресивна терапија, парентерална примена кортикостероида и биолошки агенси нису ефикасни, кортикостероиди се прописују орално у дози од 0,2-0,5 мг/кг дневно у комбинацији са горе наведеним методама лечења.

Индикација за употребу нормалног хуманог имуноглобулина је присуство интеркурентне инфекције. Пожељно је користити имуноглобулин који садржи антитела класа IgG, IgA и IgM. Дозе и режим примене: 0,3-0,5 г/кг по курсу. Лек се примењује интравенозно дневно, не више од 5 г по инфузији. Ако је индиковано, нормални хумани имуноглобулин се може користити паралелно са пулсном терапијом метилпреднизолоном и метотрексатом или одмах након ње.

Индикације за прописивање антибактеријске терапије: бактеријска инфекција, сепса, општа инфламаторна системска реакција (грозница, леукоцитоза са неутрофилним померањем леукоцитне формуле улево, вишеструка органска инсуфицијенција), праћена сумњивом (0,5-2 нг/мл) или позитивном (>2 нг/мл) вредношћу прокалцитонинског теста чак и без жаришта инфекције потврђеног бактериолошким и/или серолошким методама.

Потребно је прописати лекове широког спектра деловања (аминогликозиди треће и четврте генерације, цефалоспорини треће и четврте генерације, карбапенеми итд.). У случају очигледних знакова сепсе, индикована је комбинована употреба 2-3 антибиотика различитих група како би се сузбила активност грам-позитивне, грам-негативне, анаеробне и гљивичне флоре.

Лекови се примењују интравенозно или интрамускуларно. Трајање лечења је 7-14 дана. По потреби, антибиотици се замењују и ток лечења се продужава.

Индикације за примену антитромбоцитних средстава, антикоагуланса и активатора фибринолизе су промене у коагулограму које указују на склоност ка тромбози или коагулопатији потрошње.

Циљ терапије је корекција параметара васкуларно-тромбоцитарне везе хемостазе.

Треба прописати комбинацију антикоагуланса (натријум хепарин или калцијум надропарин), антитромбоцитних средстава (пентоксифилин, дипиридамол) и активатора фибринолизе (никотинска киселина).

Натријум хепарин се примењује интравенозно или субкутано (4 пута дневно) брзином од 100-150 U/kg под контролом вредности APTT. Калцијум надропарин се примењује субкутано једном дневно брзином од 80-150 anti-Xa U/kg. Трајање лечења директним антикоагулансима је 21-24 дана, након чега следи примена индиректних антикоагуланса (варфарин).

Пентоксифилин се примењује интравенозно брзином од 20 мг/кг 2 пута дневно током 21-30 дана.

Дипиридамол се прописује орално у дози од 5-7 мг/кг дневно, подељено у 4 дозе. Трајање примене је најмање 3 месеца.

Никотинска киселина се примењује интравенозно у дневној дози од 5-10 мг, подељена у 2 дозе.

Редослед примене лекова за инфузиону терапију:

• метилпреднизолон се раствара у 200 мл 5% раствора глукозе или 0,9% раствора натријум хлорида (трајање примене је 30-40 минута);
• антибиотици се примењују према општеприхваћеним правилима за сваки лек;
• симптоматска терапија (детоксикација, кардиотропна) према индикацијама;
• пентоксифилин се раствара у 0,9% раствору натријум хлорида (дневна доза се дели на 2 дозе);
• нормални хумани имуноглобулин се примењује интравенозно у складу са упутствима за употребу;
• натријум хепарин се примењује интравенозно (24 сата дневно) или субкутано 4 пута дневно, субкутане ињекције калцијум надропарина се примењују једном дневно;
• Никотинска киселина у дневној дози од 5-10 мг се раствара у 0,9% раствору натријум хлорида и примењује се интравенозно 2 пута дневно.

У присуству јаког излива у зглобовима, врше се интраартикуларне ињекције кортикостероида (метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон).

Дозе глукокортикоида за интраартикуларну примену

Зглобови	Лек и његова доза
Велико (колено, раме, скочни зглоб)	Метипреднизолон (1,0 мл - 40 мг); бетаметазон (1,0 мл - 7 мг)
Средњи део (лакат, зглоб)	Метилпреднизолон (0,5-0,7 мл - 20-28 мг); бетаметазон (0,5-0,7 мл - 3,5-4,9 мг)
Мали (интерфалангеални, метакарпофалангеални)	Метилпреднизолон (0,1-0,2 мл - 4-8 мг); бетаметазон (0,1-0,2 мл - 0,7-1,4 мг)

Индикације за локалну глукокортикоидну терапију код јувенилног реуматоидног артритиса

Индикације и услови употребе	Услови за прописивање метилпреднизолона	Услови за прописивање бетаметазона
Синовитис са претежном ексудацијом	Мали, средњи, велики зглобови	Артритис великих и средњих зглобова; тендовагинитис; бурзитис
Синовитис и системске манифестације	Лимфаденопатија, хепатоспленомегалија, благо повишена температура, осип	Фебрилна, хектична грозница, осип, кардитис, полисерозитис
Синовитис, Кушингов синдром са истовременим лечењем преднизолоном	Индиковано (не повећава надбубрежну инсуфицијенцију)	Нежељено (повећава инсуфицијенцију надбубрежне жлезде)
Тип устава	Приказано за све типове конституције	Не препоручује се за лимфатико-хипопластичну конституцију
Синдром бола у зглобовима са претежном пролиферацијом	Индиковано (не изазива атрофију меког ткива)	Нежељено (изазива атрофију меких ткива)

Од НСАИЛ лекова, диклофенак се најчешће користи у дози од 2-3 мг/кг дневно. У случају тешких системских манифестација, НСАИЛ лекове треба избегавати, јер могу изазвати развој синдрома активације макрофага.

Дозе нестероидних антиинфламаторних лекова који се користе у педијатријској реуматолошкој пракси

Припрема	Доза, мг/кг дневно	Максимална доза, мг/дан	Број пријема
Диклофенак	2-3	100	2-3
Индометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Пироксикам	0,3-0,6	20	2
Ацетилсалицилна киселина	75-90	4000	3-4
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимесулид	5	250	2-3
Мелоксикам	0,3-0,5	15	1
Сулиндак	4-6	300	2-3
Толметин	25-30	1200	2-3
Сургам	-	450	1-4
Флугалин	4	200	2-4

Симптоматска терапија обухвата лекове који нормализују функцију кардиоваскуларног и респираторног система, антихипертензивне лекове итд.

Лечење јувенилног реуматоидног артритиса (серопозитивног и серонегативног)

Међу НСАИЛ лековима, преферирана је употреба диклофенака у дози од 2-3 мг/кг, селективних инхибитора циклооксигеназе-2 - нимесулида у дози од 5-10 мг/кг дневно, мелоксикама код деце старије од 12 година у дози од 7,5-15 мг дневно.

Интраартикуларна примена ПС се врши у присуству јаког излива у зглобовима.

Имуносупресивна терапија: индикована је рана примена (у прва 3 месеца болести) метотрексата у дози од 12-15 мг/м2 ^{телесне} површине недељно субкутано или интрамускуларно.

Ако метотрексат није довољно ефикасан у назначеној дози током 3-6 месеци, препоручљиво је повећати његову дозу на 20-25 мг/м2 ^{телесне} површине недељно, ако се добро подноси.

Ако је метотрексат у високим дозама неефикасан током 3-6 месеци и/или се развију нежељени ефекти, примењује се комбинована имуносупресивна терапија са лефлуномидом. Лефлуномид се прописује према следећој шеми:

• за децу тежине >30 кг - 100 мг једном дневно током 3 дана, затим у дози од 20 мг једном дневно;
• за децу тежине <30 кг - 50 мг дневно током 3 дана, затим не више од 10 мг дневно.

Лечење лефлуномидом може се примењивати без тродневне ударне дозе у дози од 0,6 мг/кг дневно, као и монотерапија лефлуномидом у случају нетолеранције на метотрексат и развоја нежељених ефеката.

Уколико је комбинована терапија неефикасна 3-6 месеци, препоручљиво је користити биолошки агенс - инфликсимаб. Лек се примењује интравенозно према следећој шеми: 0., 2., 6. недеља, а затим сваких 8 недеља у дози од 3-20 мг/кг по примени. Просечна ефикасна доза инфликсимаба је 6 мг/кг. У случају недовољне ефикасности, инфликсимаб се може примењивати према горе наведеној шеми, али се доза лека може повећати и/или се интервал између инфузија може смањити на 4-5 недеља. Лечење инфликсимабом се спроводи у комбинацији са метотрексатом у дози од 7,5-15 мг/м2 ^{телесне} површине недељно.

Ако имуносупресивна и биолошка терапија нису ефикасне, парентерална примена кортикостероида може се применити орално у дози не већој од 0,25 мг/кг дневно у комбинацији са горе наведеним методама лечења.

Лечење олигоартикуларног (пауциартикуларног) јувенилног реуматоидног артритиса

Међу НСАИЛ лековима, преферирана је употреба диклофенака у дози од 2-3 мг/кг, селективних инхибитора циклооксигеназе-2 - нимесулида у дози од 5-10 мг/кг дневно, мелоксикама код деце старије од 12 година у дози од 7,5-15 мг дневно.

У присуству тешког излива у зглобовима, примењују се интраартикуларне ињекције кортикостероида: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон.

Имуносупресивна терапија зависи од подтипа олигоартикуларног јувенилног реуматоидног артритиса.

За подтип са раним почетком, препоручује се рана примена (у прва 3 месеца болести) метотрексата у дози од 7,5-10 мг/м2 ^{телесне} површине недељно.

Ако су стандардне дозе метотрексата неефикасне, могуће је повећати његову дозу на 15 мг/м2 ^{телесне} површине недељно или прописати инфликсимаб у комбинацији са метотрексатом према горе описаној шеми.

У случају развоја увеитиса, препоручљиво је користити циклоспорин у дози од 3,5-5 мг/кг дневно.

У случају перзистенције активности зглобног синдрома и развоја ремисије увеитиса на позадини лечења циклоспорином, препоручљиво је користити комбиновану имуносупресивну терапију са метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат се прописује у дози од 10-15 мг/м2 ^{телесне} површине недељно (субкутано или интрамускуларно), циклоспорин - 4,5-5,0 мг/кг дневно.

Уколико је комбинована терапија неефикасна и увеитис је веома активан, индикован је инфликсимаб плус метотрексат или циклоспорин. Инфликсимаб се примењује интравенозно према следећем распореду: у 0, 2, 6 недеља, а затим сваких 8 недеља у дози од 3-20 мг/кг по примени. Просечна ефикасна доза инфликсимаба је 6 мг/кг. Уколико је неефикасан, инфликсимаб се може наставити према горе наведеном распореду, али се доза лека може повећати и/или се интервал између инфузија може смањити на 4-5 недеља. Лечење инфликсимабом се спроводи у комбинацији са метотрексатом у дози од 7,5-15 мг/м2 ^{телесне} површине недељно или циклоспорином у дози од 4,5 мг/кг.

Код подтипа са касним почетком, индикована је рана примена (у прва 3 месеца болести) сулфасалазина у дози од 30-40 мг/кг дневно. Лечење треба започети дозом од 125-250 мг дневно (у зависности од тежине детета). Доза сулфасалазина се повећава до израчунате дозе за 125 мг једном на сваких 5-7 дана под контролом клиничких и лабораторијских параметара (клиничка анализа крви, ниво урее, креатинин, активност трансаминаза и концентрација укупног билирубина у крвном серуму).

Ако је сулфасалазин неефикасан, терапија биолошким средством, инфликсимабом, спроводи се 3-6 месеци.

За увеитис се користе локално, субкоњунктивно, ретробулбарно капи дексаметазона и бетаметазона, а користе се и капи са антиинфламаторним лековима и мидријатицима (лечење увеитиса треба да спроводи офталмолог).

Хируршко лечење јувенилног реуматоидног артритиса

Главне врсте хируршког лечења су замена зглоба, тенотомија и капсулотомија.

Индикације за хируршко лечење јувенилног реуматоидног артритиса:

• тешке деформације зглобова, значајно ограничење кретања у зглобовима;
• анкилоза зглобова (врши се зглобна протеза);
• развој асептичне некрозе глава фемура (врши се ендопротетика кука);
• тешке контрактуре зглобова које не реагују на лекове и конзервативни ортопедски третман (изводе се тенотомије и капсулотомије).