Лечење инфламаторне болести црева

Лечење инфламаторне болести црева код деце је слично оном код одраслих и треба да буде у складу са савременим принципима медицине засноване на доказима. Тактика лечења инфламаторне болести црева разликује се од оне код одраслих само у погледу појединачних доза и неких других ограничења. До данас је објављен релативно мали број контролисаних студија, те се стога стратегија лечења инфламаторне болести црева код деце заснива на резултатима добијеним код лечења одраслих. Дозе се израчунавају на основу телесне тежине, са изузетком метотрексата, чија се доза израчунава на основу површине тела. Максимална доза одговара препорученој дози код одраслих.

Циљеви лечења инфламаторне болести црева

Постизање ремисије, усклађивање физичког и неуропсихичног развоја са узрасним нормама, спречавање нежељених нуспојава и компликација.

Лечење лековима запаљенске болести црева

Лекови се могу користити и као монотерапија и у различитим комбинацијама према индивидуалним потребама. Показано је да истовремена примена системских глукокортикостероида и препарата 5-аминосалицилне киселине (5-АСА) или салазосулфапиридина нема посебне предности у односу на монотерапију глукокортикостероидима.

Узимајући у обзир знатно мању учесталост нежељених ефеката препарата 5-АСА (месалазина), њихова примена је пожељнија. Доза 5-АСА треба да буде 50-60 мг/кг телесне тежине дневно, максимум је 4,5 г дневно.

Глукокортикостероиди су индиковани код пацијената код којих употреба 5-АСА и САСП не пружа потребан ефекат, као и код пацијената са лезијама горњег гастроинтестиналног тракта (од једњака до јејунума), екстраинтестиналним симптомима. Ток инфламаторних болести црева код деце је обично тежи, што је повезано са високим процентом пацијената зависних од стероида.

С обзиром на тешке нежељене ефекте системских глукокортикостероида, истраживачи полажу велике наде у локални глукокортикоид будезонид (буденофалк). Око 90% лека се метаболише током првог пролаза кроз јетру, због чега је учесталост нежељених ефеката знатно мања (= 2,4 пута). Будезонид је индикован код пацијената са благим и умереним облицима болести у акутној фази, као и код пацијената са лезијама дисталног илеума и узлазног колона. Оптимална доза будезонида је 9 мг дневно.

Код пацијената са хроничном континуираном инфламаторном болешћу црева, додатна употреба азатиоприна или његовог активног метаболита 6-меркаптопурина (6-МП) може помоћи у смањењу дозе глукокортикостероида у просеку за 60%. Фистуле се затварају у 40% случајева на позадини употребе наведених лекова. Препоручена доза азатиоприна је 2,5 мг/кг, 6-МП - 1-1,5 мг/кг дневно. Нежељени ефекти се јављају прилично често, укључују грозницу, панкреатитис, диспептичке поремећаје, повећану учесталост заразних болести. Панкреатитис је контраиндикација за употребу азатиоприна. Појава ових нежељених ефеката може се избећи постепеним повећањем дозе (половина дозе се прописује у прве 4 недеље лечења), као и уз редовно праћење лабораторијских параметара и активности тиопурин метилтрансферазе. Пацијенти са ниском активношћу ензима имају повећан ризик од нежељених ефеката.

Ефекат лечења се примећује већ у прва 2-4 месеца, у неким случајевима након 6 месеци.

Употреба антибиотика у лечењу инфламаторних болести црева заснива се на претпоставци да неки бактеријски антигени делују као окидач за патолошку имунолошку одбрану цревне слузокоже. Међутим, до данас нема резултата истраживања који потврђују улогу антибиотика у постизању ремисије или смањењу активности инфламаторних болести црева. Само је метронидазол у дози од 20 мг/кг дневно показао ефикаснијим од плацеба код пацијената са Кроновом болешћу; лек је веома ефикасан у лечењу перианалних фистула.

Циклоспорин А се не сматра леком погодним за дуготрајно лечење, прописује се током егзацербација током периода акумулације концентрација азатиоприна.

Занимљиви су извештаји о локалној употреби такролимуса у облику масти код деце са лезијама усне дупље и перианалне регије отпорним на друге лекове.

Метотрексат се сматра леком избора када глукокортикостероиди нису ефикасни или постоје тешки нежељени ефекти лечења. Примењује се субкутано у дози од 15 мг/кг једном недељно.

Нови лек за лечење инфламаторних болести црева рефракторних на стандардни режим лечења је инфликсимаб. Лек садржи химерна антитела на фактор туморске некрозе а, један од најмоћнијих проинфламаторних цитокина. Ефикасност овог лека је доказана само код одраслих пацијената; искуство са децом је ограничено. У педијатријској пракси, лек је одобрен само за лечење Кронове болести.

Код пацијената са лезијама дисталног дебелог црева, локални третман је пожељнији од системске терапије, јер његова ефикасност омогућава избегавање или смањење тежине нежељених реакција. Нажалост, у педијатријској пракси, неспецифични улцерозни колитис је чешће (до 70-80%) представљен панколитисом, због чега се локална терапија мора комбиновати са применом системских лекова.

Компликације и недовољан одговор на лечење лековима сматрају се индикацијама за хируршко лечење.

Алгоритам за избор лечења неспецифичног улцерозног колитиса

Карактеристике болести	Лечење
Погоршање	Благо погоршање - месалазин или сулфасалазин Умерено погоршање - глукокортикостероиди, месалазин или сулфасалазин Тешко погоршање - глукокортикостероиди, месалазин или сулфасалазин, парентерално или ентерално
Одржавање ремисије	Месалазин или сулфасалазин, исхрана богата дијететским влакнима, надокнада недостатка витамина и микроелемената
Хронични активни и компликовани ток, зависност од стероида, одржавање ремисије након лечења циклоспорином или такролимусом	Азатиоприн

Дозирање основних лекова за неспецифични улцерозни колитис код деце специфично за узраст

Припрема	Доза
Преднизолон, итд.	1-2 мг/кг дневно орално или интравенозно (40-60 мг)
Сулфасалазин	25-75 мг/кг дневно (4 г/дан)
Месалазин	30-60 мг/кг дневно (4,8 г/дан)
Азатиоприн	1-2 мг/кг дневно, уз праћење садржаја метаболита 6-МП у крвном серуму
6-меркаптопурин	1-1,5 мг/кг дневно, уз праћење садржаја метаболита 6-МП у крвном серуму
Циклоспорин	4-8 мг/кг дневно орално или интравенозно (садржај серума 200-250 мцг/мл)
Такролимус	0,15 мг/кг дневно орално (садржај серума 10-15 мцг/мл)
Инфликсимаб	5 мг/кг интравенозно

Алгоритам за избор терапије за Кронову болест

Карактеристике болести	Припрема
Погоршање	ГЦ локално (будезонид) и системски (преднизолон), месалазин или сулфосалазин. Имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин). Елементарна дијета
Одржавање ремисије	Месалазин или сулфасалазин. Исхрана богата дијететским влакнима, надокнада недостатка витамина и микроелемената, холестирамин за хологену дијареју
Хронични активни и компликовани ток	Азатиоприн, антитела на фактор туморске некрозе А

Дозирање основних лекова за Кронову болест код деце специфично за узраст

Припрема	Доза
Преднизолон, хидрокортизон	1-2 мг/кг дневно орално или интравенозно (40-60 мг)
Будезонид	9 мг - почетна доза, 6 мг - доза одржавања
Сулфасалазин	25-75 мг/кг дневно (4 г/дан)
Месалазин	30-60 мг/кг дневно (4,8 г/дан)
Метронидазол	10-20 мг/кг дневно
Азатиоприн	1-2 мг/кг дневно, уз праћење садржаја метаболита 6-МП у крвном серуму
6-меркаптопурин	1-1,5 мг/кг дневно, уз праћење садржаја метаболита 6-МП у крвном серуму
Метотрексат	15 мг/м2 (25 мг/дан)
Талидомид	1-2 мг/кг (једна доза ноћу)
Инфликсимаб	5 мг/кг интравенозно

Прогноза

Прогноза за већину облика инфламаторних болести црева је неповољна, посебно у случају компликација (код неспецифичног улцерозног колитиса - токсична дилатација или перфорација дебелог црева, цревно крварење, сепса, тромбоза и тромбоемболија, рак дебелог црева; код Кронове болести - стеноза и стриктуре, фистуле, апсцеси, сепса, тромбоза и тромбоемболија, рак дебелог црева).