Fact-checked
х

Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.

Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.

Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.

Лечење ванматеричне трудноће

Медицински стручњак за чланак

Гинеколог, репродуктивни специјалиста
, Медицински уредник
Последње прегледано: 06.07.2025

Циљ лечења је елиминисање ванматеричне трудноће. Главна метода лечења ванматеричне трудноће се сматра хируршком.

Увођење лапароскопске хирургије у праксу довело је до смањења броја лапаротомских операција за ванматеричну трудноћу у односу на укупан број хируршких интервенција. Обим хируршке интервенције (туботомија или тубектомија) се одлучује појединачно у сваком случају. Приликом одлучивања о могућности извођења операције која чува органе, потребно је узети у обзир природу хируршког приступа (лапароскопија или лапаротомија) и следеће факторе:

  • жеља пацијенткиње да има трудноћу у будућности;
  • морфолошке промене у зиду јајовода („стара“ ванматерична трудноћа, стањивање зида јајовода дуж целе дужине феталног суда);
  • поновљена трудноћа у јајоводу која је претходно прошла кроз операцију очувања органа;
  • ванматерична трудноћа након реконструктивне пластичне операције на јајоводима због тубално-перитонеалног фактора неплодности;
  • локализација оплођеног јајета у интерстицијалном делу јајовода;
  • изражен процес адхезије карличних органа.

Индикације за хоспитализацију

  • Кашњење менструације, присуство крвавог исцедка из гениталног тракта и бол у доњем делу стомака различитог карактера и интензитета са могућим зрачењем (у бутину, препонско подручје, анус).
  • Кашњење менструације, одсуство крвавог исцедка из гениталног тракта и позитивни резултати хЦГ у крви, без обзира на присуство или одсуство ултразвучних знакова ванматеричне трудноће.
  • Кашњење менструације, одређивање пастозности у сводовима (лево или десно) током бимануалног прегледа.
  • Детекција ултразвучних знакова ванматеричне трудноће.

Хируршко лечење ванматеричне трудноће

Тренутно, гинеколози широм света имају јединствен став о лечењу тубалне ванматеричне трудноће: чим се дијагноза постави, пацијенткиња мора бити подвргнута хируршком лечењу. Истовремено, води се активна дискусија, разјашњење и усавршавање традиционалних и развој нових метода хируршких интервенција. Природа операције регулисана је многим факторима: локализацијом јајне ћелије, тежином патолошких промена у погођеној и супротној јајоводу, степеном губитка крви, општим стањем, старошћу и жељом пацијенткиње да у будућности има трудноћу.

Уколико до прекида трудноће дође као последица пукнућа јајовода или у случајевима побачаја јајовода који су праћени обилним крварењем, фактор времена је на првом месту приликом пружања хитне помоћи. Успех се може очекивати ако се интеракција гинеколошког хирурга и анестезиолога-реаниматолога спроведе јасно и брзо. Анестезиолог спроводи мере реанимације у кратком временском року усмерене на извођење пацијенткиње из шока, постизање релативне стабилизације њеног стања и почиње анестезију. До овог тренутка, гинеколог мора бити спреман за хируршку интервенцију. Операција избора у таквој ситуацији је уклањање феталног суда, односно јајовода. Животно угрожавајуће стање пацијенткиње диктира потребу за хируршком интервенцијом у 3 фазе:

  1. лапаротомија, заустављање крварења;
  2. мере реанимације;
  3. наставак операције.

Трбушна дупља се може отворити било којим приступом који хирургу највише одговара: лапаротомија доње средње линије, попречни супрапубични рез према Пфаненстнлу или Чернију. Захваћена цев се брзо уводи у рану и на њен утеринични крај и мезосалпинкс се стављају хемостатске стезаљке. У овом тренутку, операција се привремено прекида док анестезиолог не сигнализира да се може наставити. У овом тренутку, оперишући лекар може помоћи анестезиологу у мерама реанимације тако што ће му дати крв узету из трбушне дупље. Реинфузија аутологне крви није технички тешка. Оперативна сестра треба увек да има спреман стерилни комплет, који се састоји од стаклене тегле (пожељно градуисане), левка и мале кутлаче. 100-200 мл изотоничног раствора натријум хлорида се сипа у теглу, а крв загребана из трбушне дупље се филтрира кроз левак прекривен са 8 слојева газе натопљене истим раствором. За реинфузију је дозвољено користити очигледно непромењену крв (без хемолизе, обилних масних инклузија) у случају акутног крварења (не више од 12 сати од почетка напада) и у одсуству знакова инфекције (нормална телесна температура, одговарајуће стање абдоминалних органа). Инфузија аутологне крви помаже у брзом извођењу пацијента из шока, не захтева претходно одређивање крвне групе и Rh фактора, нити тестове компатибилности.

Најрационалније је започети реинфузију крви након примене хемостатских стезаљки. Међутим, сасвим је прихватљиво, па чак и препоручљиво, одмах започети трансфузију у случају масивног крварења како би се спречио губитак крви. У таквим случајевима, након отварања перитонеума, његове ивице се подижу помоћу четири инструмента, а крв спремна да истекне из трбушне дупље се брзо извлачи. Затим, након проширења перитонеалног реза, јајовод се уклања, примењују се хемостатске стезаљке и преостала крв се сакупља.

Операција се може наставити само уз дозволу анестезиолога. Цев се пресеца. Стеге на њеном материчном крају и мезосалпинксу се замењују кетгут лигатурама. Перитонизација се обично врши помоћу округлог материчног лигамента. Затим, под континуираном пуном анестезијом, пажљиво се уклањају остаци течне крви и угрушака. Трбушни зид се чврсто зашива слој по слој.

Операција салпингектомије се код неких жена изводи чак и у одсуству масивног крварења. У таквим случајевима, индикације за њу су значајне патолошке промене у јајоводу изазване поремећеном трудноћом или претходном упалом. Јајовод се уклања код жена које нису заинтересоване за очување репродуктивне функције и старије су од 35 година.

Операције за стару тубалну трудноћу са организованим перитубалним или ретроутериним хематомом могу бити прилично компликоване због адхезија са цревним петљама, оментумом, материцом и њеним лигаментима. Лабаве адхезије се пажљиво одвајају тупим средствима, густе - оштрим средствима. Капсула хематома мора се уклонити, али то треба учинити са великим опрезом. Боље је оставити део капсуле на цревном зиду него га повредити. Након ослобађања додатака, они се морају пажљиво прегледати, стари крвни угрушци и остаци капсуле морају се пажљиво уклонити са површине јајника помоћу бриса. У великој већини случајева, ово се може урадити, а обим операције је ограничен на салпингектомију. Ако је јајник оштећен, онда се или ресектира или се додаци у потпуности уклањају.

Операције за очување органа код тубарне трудноће могу се извести ако су испуњени следећи услови:

  • задовољавајуће стање пацијента са компензованим губитком крви у време операције;
  • здравствено стање пацијенткиње не спречава је да изнесе трудноћу до термина и роди у будућности;
  • минималне промене у јајоводу (идеално стање је прогресивна трудноћа);
  • жеља жене да сачува репродуктивну функцију;
  • висококвалификовани хирург.

Најшири спектар конзервативних операција доступан је у специјализованим установама које користе микрохируршке методе за лечење тубалне ектопичне трудноће. Најчешће од њих су: салпинготомија која се изводи у ампуларним или истмичким деловима јајовода; сегментна ресекција истмичког дела са анастомозом крај-до-краја. За успешне микрохируршке интервенције потребан је оперативни микроскоп, специјални инструменти и биолошки неактивни материјал за шавове (најлонске или дексонске нити 6-0 или 8-0). Код салпингогомије се прави рез дуж антимезентеричне ивице јајовода иглом електроде са минималном струјом сечења. Оплођена јајна ћелија се пажљиво уклања пинцетом или електричним уређајем за усисавање. Сви крварећи крвни судови се пажљиво коагулирају. Резови се ушивају са два реда шавова.

Ако се оплођена јајна ћелија налази у ампуларном делу близу фимбрија, нема посебне потребе за отварањем јајовода. Оплођена јајна ћелија се може пажљиво исцедити, фетална посуда се може пажљиво прегледати, а крвни судови се могу коагулирати. Таква операција је могућа у редовној неспецијализованој болници, која има приступ елементима микрохирургије.

Сегментна ресекција са анастомозом крај-до-краја се изводи код истмичке трудноће. Мини-стеге се постављају на обе стране дела јајовода који садржи оплођену јајну ћелију. Најлонска лигатура 6-0 се провлачи кроз мезосалпинкс, забодући иглу испод једне стеге, а убоду испод друге. Измењени део јајовода се исецује. Лигатура се затеже. Крварећи судови се коагулирају. Крајеви јајовода се спајају са два реда шавова: први ред - кроз мишићни слој и серозну мембрану, други - серозно-серозним.

Уколико не постоје услови за извођење микрохируршке операције, а пацијенткиња је изузетно заинтересована за очување репродуктивне функције, онда је могуће ограничити се на ресекцију измењеног дела јајовода са лигацијом патрљака неапсорбујућим лигатурама. Микрохируршка рестаурација интегритета јајовода анастомозирањем сачуваних делова врши се након 6 месеци ако пацијенткиња има само једну јајовод, или након 12 месеци ако пацијенткиња не затрудни са сачуваном, али неисправном другом јајоводом.

Успех операција очувања органа је у великој мери обезбеђен мерама усмереним на спречавање процеса адхезије. То укључује:

  1. темељно уклањање течне крви и угрушака из трбушне дупље;
  2. константно влажење хируршког поља изотоничним раствором натријум хлорида;
  3. управљање постоперативним периодом на позадини хидроперитонеума створеног увођењем раствора декстрана (полиглуцина).

У раним фазама прогресивне трудноће, када пречник јајовода не прелази 4 цм, или у случајевима абнормалне трудноће са мањим оштећењем јајовода и умереним губитком крви, могу се извести нежне операције под лапароскопијом. Најчешћи тип интервенције у овим стањима је салпинготомија. Инструмент се убацује кроз додатни рез у супрапубичном подручју. Користећи електрокоагулатор или угљен-диоксидни ласер, зид јајовода се дисецира; оплођена јајна ћелија се пажљиво уклања електричним уређајем за усисавање или пинцетом; места крварења се коагулирају. Аутори са искуством у таквим операцијама истичу низ предности методе: минималну трауму трбушног зида, кратку хоспитализацију, брз опоравак радне способности и висок проценат очувања плодности.

Последњих година у литератури се појављују извештаји о могућности нехируршког лечења прогресивне ванматеричне трудноће у раним фазама. Кратки курсеви метотрексата или стероидних лекова са антипрогестеронским дејством доводе до ресорпције јајне ћелије без оштећења слузокоже јајовода. Овај терапијски правац је свакако перспективан и захтева свеобухватна истраживања.

Лечење абдоминалне ванматеричне трудноће било које фазе је само хируршко. Природа хируршке интервенције је изузетно широка и непредвидива. Зависи од фазе трудноће и места имплантације оплођене јајне ћелије. У раним фазама прекинуте абдоминалне трудноће довољна је мала ексцизија ткива подручја крварења и примена неколико шавова. У таквим ситуацијама, главна тешкоћа није у техничкој имплементацији операције, већ у откривању локације трудноће. Место имплантације се најчешће налази на перитонеуму утерокекталне шупљине.

У каснијим фазама трудноће, ресице плаценте дубоко продиру у подлогу, па је потребно уклонити плацентарно место заједно са плацентом: извршити ампутацију или екстирпацију материце, уклонити додатке, извршити ресекцију црева, ампутирати део великог оментума итд. Често је за успешно извођење операције неопходно заједничко учешће хирурга и гинеколога.

Лечење трудноће на јајницима је, наравно, хируршко. Постоје различите врсте операција: од ресекције јајника до уклањања додатака. Избор обима интервенције зависи од степена оштећења јајника.

Салпинготомија

Сматра се главном операцијом на јајоводима у случају ванматеричне трудноће. Стања:

  • очување плодности;
  • стабилна хемодинамика;
  • величина оплођене јајне ћелије <5 цм;
  • Оплођена јајна ћелија се налази у ампуларној, инфундибуларној или истмичкој регији.

Цеђење оплођене јајне ћелије се врши када је локализована у фимбријалном делу јајовода. Дисекција угловног дела материце се врши када је оплођена јајна ћелија локализована у интерстицијалном делу јајовода.

Индикације:

  • садржај хЦГ >15 хиљада ИУ/мл;
  • историја ектопичне трудноће;
  • величина оплођеног јајета је већа од 5 цм.

У случају других патолошких промена друге цеви (хидросалпинкс, сактосалпинкс), препоручује се билатерална салпингектомија. Могућност овога мора се унапред разговарати са пацијентом и мора се добити писана сагласност за наведени обим хируршке интервенције.

Конзервативне методе лечења ванматеричне трудноће

Услови за конзервативно лечење ванматеричне трудноће:

  • напредовање тубалне трудноће;
  • величина оплођене јајне ћелије није већа од 2–4 цм.

Верује се да је терапија лековима за ванматеричну трудноћу обећавајућа. Међутим, метода није добила широку примену, посебно због ниске учесталости дијагнозе прогресивне тубалне трудноће. У савременој практичној гинекологији, хируршко лечење се сматра приоритетом.

У већини случајева, метотрексат се користи за конзервативно лечење пацијената са ванматеричном трудноћом; ређе се користе калијум хлорид, хипертонични раствор декстрозе, препарати простагландина и мифепристон. Лекови се користе парентерално и локално (примењују се у јајовод кроз латерални вагинални форникс под ултразвучном контролом, током лапароскопије или трансцервикалне катетеризације јајовода).

Метотрексат је антитуморски агенс из групе антиметаболита који инхибира дихидрофолну киселину редуктазу, која је укључена у њену редукцију до тетрахидрофолне киселине (носилац угљеникових фрагмената неопходних за синтезу пуринских нуклеотида и њихових деривата). Нежељени ефекти укључују леукопенију, тромбоцитопенију, апластичну анемију, улцерозни стоматитис, дијареју, хеморагични ентеритис, алопецију, дерматитис, повећану активност јетрених ензима, хепатитис и упалу плућа. У случају ванматеричне трудноће, лек се примењује у малим дозама које не изазивају тешке нежељене ефекте. Ако се планира вишеструка примена метотрексата, прописује се калцијум фолинат. Ово је антидот за метотрексат, смањујући ризик од његових нежељених ефеката (доза треба да буде једнака дози метотрексата, примењеној у року од 1 сата).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Шема бр. 1

Метотрексат у дози од 1 мг/кг/дан интрамускуларно сваког другог дана, калцијум фолинат у дози од 0,1 мг/кг/дан интрамускуларно сваког другог дана, почев од 2. дана лечења. Метотрексат се прекида када се садржај β-подјединице hCG у крвном серуму смањи за 15% дневно. Калцијум фолинат се последњи пут примењује следећег дана након прекида метотрексата. Након завршетка лечења према наведеној шеми, концентрација β-подјединице hCG се одређује недељно до нормализације. Ако је β-подјединица hCG престала да се смањује и примећен је пораст, метотрексат је поново прописан. Ефикасност лечења према наведеној шеми је 96%.

Шема бр. 2

Метотрексат се примењује једнократно у дози од 50 мг/ м2, калцијум фолинат се не прописује. Ефикасност лечења према овој шеми је 96,7%.

Ефикасност и вероватноћа нормалне трудноће након коришћења оба режима су приближно исте. Индикације за именовање метотрексата.

  • Повишени нивои серумске хЦГ β-подјединице након операције очувања органа на јајоводу изведене због ванматеричне трудноће (перзистентна ванматерична трудноћа).
  • Стабилизација или повећање концентрације β-подјединице хЦГ у крвном серуму у року од 12–24 сата након одвојене дијагностичке киретаже или вакуумске аспирације, ако величина јајне ћелије у пределу материчних додатака не прелази 3,5 цм.
  • Одређивање вагиналним ултразвуком оплођене јајне ћелије пречника не већег од 3,5 цм у пределу матерничних додатака са садржајем серумске хЦГ β-подјединице већим од 2000 ИУ/л у одсуству оплођене јајне ћелије или акумулације течности у материчној шупљини.

Пацијенткиња се посматра амбулантно. У случају јаког продуженог бола у доњем делу стомака, одређује се хематокрит и врши се вагинални ултразвук, који омогућава да се разјасни да ли је дошло до пуцања јајовода. Ултразвук се не изводи ради процене стања јајне ћелије током лечења метотрексатом. Потребно је са опрезом проценити резултате ултразвука у случају ванматеричне трудноће, јер се накупљање течности у ректуматеричном џепу примећује и код ванматеричне трудноће у развоју и код прекинуте ванматеричне трудноће. У случају брзог пада хематокрита или хемодинамских поремећаја, индиковано је хируршко лечење. Након лечења метотрексатом, препоручује се контрацепција током 2 месеца.

Међутим, с обзиром на нежељене ефекте метотрексата када је потребно вишеструко примењивање прилично великих доза за лечење ЕБ, бројни истраживачи су покушали да побољшају технику. Године 1987, В. Фајхтингер и Кеметер су решили проблем тако што су обезбедили максимални ефекат минималном дозом метотрексата користећи локалне ињекције лека под трансвагиналним праћењем. Лек се примењује у лумен јајне ћелије након претходне аспирације амнионске течности. Једнократна доза се креће од 5 до 50 мг и одређује се гестацијском старошћу. А. Фуџишита и др. користили су суспензију метотрексата која садржи Липиодол Ултра-Флуид са фосфатидилхолином како би појачали терапеутски ефекат метотрексата. Према ауторима, употреба суспензије смањује учесталост перзистентних трудноћа за 44% у поређењу са употребом чистог метотрексата.

Међутим, практично искуство и подаци из литературе уверавају нас да је ултразвучна салпингоцентеза повезана са високим ризиком од оштећења васкуларне мреже мезосалпинкса и јајовода. Стога је тренутно препоручљиво изводити лапароскопску салпингоцентезу.

Предности лапароскопске тубоскопије

  • Објективна процена стања „трудне“ јајоводе.
  • Одређивање најбезбедније тачке за пуцање цеви.
  • Обезбеђивање хемостазе убризгавањем хемостатских средстава у мезосалпинкс и/или тачкастом коагулацијом подручја предложене пункције. Организационе и терапијске технологије које омогућавају операције очувања органа код тубалне трудноће.
  • Рано упућивање пацијенткиње у женски консултативни центар или клинику.
  • Спровођење дијагностичких мера (β-хЦГ, ултразвук) и посматрање не дуже од 2 дана у женској консултацији и поликлиници.
  • Благовремена хоспитализација и лапароскопија најкасније 24 сата након хоспитализације.
  • Ендоскопска служба у болници доступна 24 сата дневно.

trusted-source[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Посматрање

Жене које су имале ванматеричну трудноћу морају се подвргнути диспанзерском посматрању у месту становања. Пацијенткињама са неоствареном репродуктивном функцијом, након операција које очувају органе, приказује се контролна лапароскопија ради разјашњења стања јајовода.

Удаљени резултати лечења ванматеричне (ванматеричне) трудноће не могу се сматрати повољним. У 25-50% случајева жене остају неплодне, у 5-30% - имају поновљену тубарну трудноћу. Такав распон статистичких података зависи од карактеристика клиничког тока ванматеричне трудноће (природа оштећења феталног суда и степен губитка крви), од обима и технике хируршког лечења, од потпуности и трајања рехабилитационих мера у постоперативном периоду. Најповољнији резултат дају операције очувања органа изведене микрохируршким техникама пре него што се прекине тубарна трудноћа.

У постоперативном периоду, за сваког пацијента се израђује индивидуални план лечења, који укључује скуп мера које делују у три правца:

  1. општи утицај на тело прописивањем средстава која повећавају неспецифичну одбрану, стимулишу хематопоезу и побољшавају анаболичке процесе;
  2. спровођење курса физиотерапије;
  3. спровођење курса хидротубација.

Лекови се прописују од првог дана постоперативног периода, физиотерапија и хидротубација - од 4.-5. дана (одмах након престанка крвавог исцедка из гениталног тракта). Поновљени курсеви рехабилитационе терапије се пожељно спроводе 3, 6, 12 месеци након операције. Током овог времена, жена треба да се заштити од трудноће.

Мере рехабилитације су такође назначене за оне пацијенте којима су уклоњене обе јајоводе и нема питања о обнављању плодности. Познато је да такав контингент жена често има неуроендокрине помаке, дисфункцију јајника и вегетативно-васкуларне промене. Таквим пацијентима је индикована употреба седатива, витамина, регулаторне физиотерапије и хормонских лекова.


Портал иЛиве не пружа медицинске савјете, дијагнозу или лијечење.
Информације објављене на порталу служе само као референца и не смију се користити без савјетовања са специјалистом.
Пажљиво прочитајте правила и смернице сајта. Такође можете контактирати нас!

Copyright © 2011 - 2025 iLive. Сва права задржана.