Лечење дисфункционалног крварења из материце

Циљеви лечења дисфункционалног крварења из материце

Општи циљеви лечења крварења из материце током пубертета:

• заустављање крварења како би се избегао акутни хеморагични синдром;
• стабилизација и корекција менструалног циклуса и стања ендометријума;
• антианемична терапија;
• корекција менталног стања пацијената и пратећих болести.

Индикације за хоспитализацију

Индикације за хоспитализацију су:

• обилно (обилно) крварење из материце које се не може контролисати терапијом лековима;
• смањење хемоглобина (испод 70-80 г/л) и хематокрита (испод 20%) које угрожава живот;
• потреба за хируршким лечењем и трансфузијом крви.

Лечење дисфункционалног крварења из материце лековима

Постоје докази о ниској ефикасности етамзилата у препорученим дозама за заустављање обилног крварења из материце.

Стадијум I. Код пацијената са крварењем из материце, препоручљиво је користити плазминоген у односу на инхибиторе плазмина (транексамску или аминокапроичну киселину) у првој фази лечења. Интензитет крварења се смањује смањењем фибринолитичке активности крвне плазме. Транексамска киселина се прописује орално у дози од 4-5 г током првог сата терапије, затим 1 г сваког сата док крварење потпуно не престане. Могућа је интравенска примена 4-5 г лека током првог сата, затим кап по кап 1 г на сат током 8 сати. Укупна дневна доза не сме прећи 30 г. Код високих доза повећава се ризик од развоја синдрома интраваскуларне коагулације, а уз истовремену употребу естрогена, велика је вероватноћа тромбоемболијских компликација. Могуће је користити лек у дози од 1 г 4 пута дневно од 1. до 4. дана менструације, што смањује запремину губитка крви за 50%.

Поуздано је доказано да значајно смањење губитка крви код пацијенткиња са менорагијом долази уз употребу НСАИЛ, монофазних комбинованих оралних контрацептива и даназола. Даназол се веома ретко користи код девојчица са крварењем из материце током пубертета због тешких нежељених ефеката (мучнина, продубљивање гласа, губитак косе и повећана масноћа, акне и хирзутизам).

НСАИЛ (мефенаминска киселина, ибупрофен, нимесулид), сузбијањем активности циклооксигеназе типа 1 и 2, регулишу метаболизам арахидонске киселине, смањују производњу простагландина и тромбоксана у ендометријуму, смањујући запремину губитка крви током менструације за 30-38%.

Ибупрофен се прописује у дози од 400 мг на сваких 4-6 сати (дневна доза - 1200-3200 мг) у данима менорагије. За мефенамичну киселину, почетна доза је 500 мг, затим 250 мг 4 пута дневно. Нимесулид се прописује у дози од 50 мг 3 пута дневно. Повећање дневне дозе може изазвати нежељено повећање протромбинског времена и садржаја литијума у крвном серуму.

Ефикасност НСАИЛ лекова је упоредива са ефикасношћу аминокапроинске киселине и комбинованих оралних контрацептива.

Да би се повећала ефикасност хемостатске терапије, комбинована употреба НСАИЛ и хормонске терапије је оправдана и прикладна. Изузеци су пацијенти са хиперпролактинемијом, структурним аномалијама гениталних органа и патологијом штитне жлезде.

Метилергометрин (метилергобревин) се може прописати у комбинацији са етамзилатом, међутим, ако постоји или постоји сумња на постојање ендометријалног полипа или фиброида материце, боље је уздржати се од прописивања метилергометрина због могућности повећаног крварења и појаве бола у доњем делу стомака.

Као алтернативне методе могу се користити преформирани физички фактори: стимулација аутомамарних жлезда, вибрациона масажа ареоле, електрофореза са калцијум хлоридом, галванизација горњих цервикалних симпатичких ганглија, електрична стимулација грлића материце нискофреквентним пулсирајућим струјама, локална или ласерска терапија, акупунктура.

Индикације за хормонску хемостазу:

• недостатак ефекта од симптоматске терапије;
• умерена или тешка анемија услед продуженог крварења;
• рекурентно крварење у одсуству органских болести материце.

КОК-ови са ниским дозама и прогестогенима 3. генерације (дезогестрел 150 мцг или гестоден 75 мцг) су најчешће коришћени лекови код пацијенткиња са обилним и ацикличним крварењем из материце. Етинил естрадиол у КОК-овима пружа хемостатски ефекат, а прогестогени стабилизују строму и базални слој ендометријума. За заустављање крварења користе се само монофазни КОК-ови.

Постоји много шема за употребу КОК-а у хемостатске сврхе код пацијенткиња са крварењем из материце. Најпопуларнија шема је следећа: 1 таблета 4 пута дневно током 4 дана, затим 1 таблета 3 пута дневно током 3 дана, затим 1 таблета 2 пута дневно, па 1 таблета дневно до краја другог паковања лека. Ван крварења, КОК-и се прописују 3 циклуса ради регулисања менструалног циклуса, 1 таблета дневно (21 дан употребе, 7 дана паузе). Трајање хормонске терапије зависи од тежине почетне анемије услед недостатка гвожђа и брзине опоравка нивоа хемоглобина. Употреба КОК-а у овом режиму повезана је са низом озбиљних нежељених ефеката - повишеним крвним притиском, тромбофлебитисом, мучнином и повраћањем, алергијама. Поред тога, постоје потешкоће у одабиру одговарајуће антианемијске терапије.

Доказана је висока ефикасност употребе монофазних КОК-а са ниским дозама (Марвелон, Регулон, Ригевидон, Жанин) у дози од пола таблете свака 4 сата до потпуне хемостазе. Ово се заснива на подацима да се максимална концентрација КОК-а у крви постиже 3-4 сата након оралне примене лека и значајно се смањује у наредна 2-3 сата. Укупна хемостатска доза етинил естрадиола у овом случају креће се од 60 до 90 мцг, што је више од 3 пута мање од традиционално коришћене дозе овог лека. У наредним данима, дневна доза КОК-а се смањује за 1/2 таблете дневно. Приликом смањења дневне дозе на 1 таблету, препоручљиво је наставити са узимањем лека, узимајући у обзир ниво хемоглобина. По правилу, трајање првог циклуса узимања КОК-а не сме бити мање од 21 дан, рачунајући од првог дана од почетка хормонске хемостазе. Током првих 5-7 дана узимања КОК-а, могуће је привремено повећање дебљине ендометријума, које се повлачи без крварења уз континуирано лечење.

Накнадно, како би се регулисао менструални ритам и спречило поновно крварење из материце, лек се прописује према стандардном режиму узимања КОК-а (курсеви од 21 дан са 7-дневним паузама између њих). Све пацијенткиње које су узимале лек према описаном режиму показале су добру подношљивост без нежељених ефеката.

Постоје докази о ниској ефикасности употребе ниских доза гестагена на позадини обилног крварења из материце и у другој фази менструалног циклуса са менорагијом.

Код пацијенткиња са обилним крварењем, високе дозе прогестогена (медроксипрогестерон 5-10 мг, микронизовани прогестерон 100 мг или дидрогестерон 10 мг) на свака 2 сата или 3 пута дневно док се крварење не заустави су ефикасне. У случају менорагије, медроксипрогестерон се може прописати у дози од 5-10-20 мг дневно у 2. фази (у случајевима са НЛФ) или 10 мг дневно од 5. до 25. дана менструалног циклуса (у случајевима овулаторне менорагије). Код пацијенткиња са ановулаторним крварењем из материце, прогестогене треба прописати у 2. фази менструалног циклуса на позадини континуиране употребе естрогена. Могуће је користити микронизовани прогестерон у дневној дози од 200 мг 12 дана у месецу на позадини континуиране терапије естрогенима. Ради накнадне регулације менструалног циклуса, гестагени [прогестерон (утрогестан) 100 мг 3 пута дневно, дидрогестерон (дуфастон) 10 мг 2 пута дневно] се прописују у другој фази циклуса током 10 дана.

Доказана је висока ефикасност заустављања крварења антихомотоксичним лековима. Траумел Ц (2,2 мл) и оваријаум композитум (2,2 мл) се примењују у једном шприцу интрамускуларно свака 4 сата. Гинеко-хел и валеријанахел се прописују орално у облику алкохолног раствора (20 капи сваког раствора на 50 мл воде 3 пута дневно). Крварење престаје 12-18 сати након почетка употребе антихомотоксичних лекова.

Континуирано крварење на позадини хормонске хемостазе је индикација за хистероскопију ради разјашњења стања ендометријума.

Свим пацијентима са крварењем из материце током пубертета прописују се препарати гвожђа како би се спречио и профилактички спречио развој анемије услед недостатка гвожђа. Доказана је висока ефикасност гвожђе сулфата у комбинацији са аскорбинском киселином, која пацијенту обезбеђује 100 мг двовалентног гвожђа дневно (Сорбифер Дурулес). Дневна доза гвожђе сулфата се бира узимајући у обзир ниво хемоглобина у крвном серуму. Критеријум за правилан избор и адекватност феротерапије за анемију услед недостатка гвожђа је присуство ретикулоцитарне кризе, односно повећање броја ретикулоцита за 3 или више пута 7-10. дана узимања лека који садржи гвожђе. Антианемична терапија се прописује у периоду од најмање 1-3 месеца. Соли гвожђа треба користити са опрезом код пацијената са истовременим гастроинтестиналним обољењима. Поред тога, друге опције укључују фенулс, тардиферон, фероплекс, феро-фолгаму, малтофер.

У случају рекурентног или продуженог (више од 2 месеца) крварења из материце, откривања патогене микрофлоре или опортунистичке микрофлоре у неприхватљивим концентрацијама након одвојене дијагностичке киретаже, спроводи се антибактеријска терапија узимајући у обзир осетљивост флоре вагиналног или цервикалног канала на антибиотике. Група макролида: рокситромицин (рулид) 150 мг 2 пута дневно током 7-10 дана, јосамицин (вилпрофен) 150 мг 2 пута дневно током 7-10 дана или група флуорокинолона: офлоксацин 200 мг

2 пута дневно током 7-10 дана, или група цефалоспорина: цефтриаксон (лендацин) 1 г 2 пута дневно током 5 дана, или група пеницилина: амоксиклав 625 мг

3 пута дневно током 7 дана, или метронидазол (Метрогил) 0,5% 100 мл интравенозно кап по кап једном дневно током 3 дана. Поред тога, потребно је прописати антипротозоалне или антифунгалне лекове [флуконазол (Дифлукан, Микосист) 150 мг једном, нистатин 500.000 ИЈ 4 пута дневно током 10-14 дана, кетоконазол (Низорал) 200 мг дневно током 7 дана]. Алтернативна терапија може укључивати

Треба користити комплексне антихомотоксичне лекове (Гинекохел 3 пута дневно, 10 капи током 3-6 месеци, Траумел Ц 1 таблета 3 пута дневно током 3 месеца, Мукоза композитум 2,2 мл интрамускуларно 2 пута недељно током 3 месеца, Метро-Аднекс-Ињел 2,2 мл интрамускуларно 2 пута дневно током 3 месеца).

Друга фаза лечења крварења из материце током пубертета обухвата терапију усмерену на регулисање менструалног циклуса и спречавање поновног крварења, корекцију физичких и менталних поремећаја узимајући у обзир индивидуалне карактеристике, врсте и облике крварења из материце током пубертета.

• Корекција понашања у исхрани (калорична и разноврсна исхрана у довољним количинама).
• Поштовање режима рада и одмора, каљење.
• Корекција држања (ако је потребно).
• Санација жаришта инфекције.
• Немедикаментозна терапија против рецидива: акупунктура, магнетотерапија, електропунктура.
• Витаминска терапија.
• Комплексна антихомотоксична терапија.
• Терапија усмерена на побољшање функција централног нервног система.

Витаминотерапија: витаминско-минерални комплекс; циклична витаминотерапија: глутаминска киселина 0,5-1 г 2-3 пута дневно дневно, витамин Е 200-400 мг дневно дневно, фолна киселина 1 мг 3 пута дневно током 10-15 дана у очекиваној 2. фази циклуса, аскорбинска киселина 0,5 г 3 пута дневно током 10-15 дана у очекиваној 2. фази циклуса, магнезијум Б6 1 таблета 2-3 пута дневно током 3 месеца 2 пута годишње.

Комплексна антихомотоксична терапија. Спроводи се узимајући у обзир дефиницију регулаторног система који игра водећу улогу у патогенези, регулаторне системе укључене у патогенезу болести код одређеног пацијента и дистрибуцију патолошких симптома између ових система, као и идентификацију главног „дренажног“ система који је у највећој мери оштећен.

Коензим композитум, убикинон композитум, тонзила композитум, овариум композитум, 2,2 мл интрамускуларно 2 пута недељно током 2,5-3 месеца, гинекохел 10 капи 3 пута дневно, гормел СН 10 капи 3 пута дневно.

Код поремећене дренажне функције гастроинтестиналног тракта (затвор, дијареја, надимање и други симптоми - Nux Vomica-Homaccord 10 капи 3 пута дневно, Mucosa Compositum 2,2 мл интрамускуларно 2 пута недељно, углавном код поремећене функције дебелог црева; Duodenohel - код поремећене функције танког црева; Gastricumel - код поремећене функције желуца. Код поремећене дренажне функције бубрега: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. Код поремећене дренажне функције јетре: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. Код поремећене дренажне функције коже: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Водећи антихомотоксични лек за уклањање хомотоксина из патолошког жаришта контролом хуморалног интерстицијалног транспорта и враћањем нормалног стања... лимфни систем је лимфомиосот, 10 капи 3 пута дневно.

Терапија усмерена на побољшање функција ЦНС-а: винпоцетин (кавинтон) 1-2 мг/кг дневно, цинаризин у дневној дози од 8-12,5 мг 1-2 пута дневно, пентоксифилин (трентал) 10 мг/кг дневно, глицин 50-100 мг 2-3 пута дневно током 1-2 месеца, пирацетам (ноотропил) 50-100 мг 1-2 пута дневно од 2-3 недеље до 2 месеца, фенитоин (дифенин) 1-2 таблете дневно током 3-6 месеци, карбамазепам (финлепсин) 1/2 таблете 2 пута дневно током 2-4 недеље.

Антихомотоксични лекови: валеријанахел, 10 капи 3 пута дневно - ако преовлађују симптоми психоемоционалне агитације, нервохел - ако преовлађује депресија, 1 таблета 3 пута дневно, церебрум композитум 2,2 мл интрамускуларно 2 пута недељно током 3 месеца, вертигохел, 10 капи 3 пута дневно.

Процена ефикасности лечења дисфункционалног крварења из материце

Подједнако важна компонента спроведене терапије крварења из материце је процена и идентификација природе ниске ефикасности предложених метода лечења. Приликом процене могућих варијанти клиничких исхода у праћењу, најприхватљивијим од њих се сматра не само престанак крварења, већ и успостављање редовних менструалних циклуса.

Добијени су докази да је највећа вероватноћа рецидива примећена у случајевима када се крварење јавило код пацијената на позадини хипоестрогенизма. Највиша процена терапијског решења добијена је приликом прописивања нехормонске терапије, код које је вероватноћа најповољнијих исхода (према подацима праћења) од 75% до 90% за све врсте крварења из материце у пубертетском периоду.

Клинички значај хормонске терапије је доказан на довољном нивоу само приликом узимања КОК-а и само код хиперестрогеног типа у одсуству рецидива. Код пацијенткиња са нормоестрогенизмом, ова врста терапије показује највећи ризик од нередовних менструалних циклуса. Код пацијенткиња са хипоестрогенизмом, у каснијим фазама након лечења КОК-ом, постоји велика вероватноћа нередовних циклуса и рецидива.

Најмање успешан третман за пацијенткиње са различитим врстама функционалних поремећаја менструалног циклуса у пубертетском периоду била је употреба прогестогена. Највећа вероватноћа рецидива забележена је у групи пацијенткиња са хиперестрогенизмом.

Узимајући у обзир типичне и атипичне облике крварења из материце у пубертетском периоду, постоје докази да је код пацијенткиња са атипичним облицима вероватноћа поновног крварења била ниска. У случају нехормонске терапије, не само да није било поновног појављивања, већ нису откривени ни случајеви нередовних циклуса. Ефикасност КОК-а и прогестогена је такође била прилично висока.

У случају типичног облика крварења из материце, ефикасност свих врста лечења је значајно смањена у поређењу са атипичним обликом. Најмање ефикасна је била употреба прогестогена (велика вероватноћа рецидива). Удаљени резултати употребе КОК-а показали су највећу вероватноћу нередовних циклуса.

Негативни и не сасвим задовољавајући ефекти спроведене терапије повезани су не само са употребом специфичних терапијских мера. Са клиничке тачке гледишта, она може бити неефикасна због случајних неконтролисаних фактора који могу одредити отпор пацијента на одабране методе лечења. Истовремено, не може се порећи да, приликом процене сопственог искуства, лекар мора разјаснити утицај на квалитет лечења фактора који се могу контролисати, укључујући факторе повезане са непотпуним познавањем узрока и механизама развоја ове патологије, као и факторе засноване на погрешном тумачењу клиничких манифестација и „општеприхваћеним“ заблудама о употреби одређене методе лечења. Неки од фактора који се могу контролисати су клинички и параклинички знаци који одређују врсту крварења из материце у пубертетском периоду. У складу са општим принципима формирања функционалних поремећаја, употреба средстава са специфичним дејством на било који од елемената „дисрегулисаног“ функционалног система је неприкладна. Било који поступак за обнављање саморегулације треба органски да интерагује са свим компонентама система, а не селективно са било којом од њих. Чак и специфичан спољашњи ефекат нужно изазива неспецифичну системску реакцију, а могуће је добити и ефекат који погоршава поремећај координисане активности целог система. Зато рестауративне мере треба да почну употребом најмање специфичних ефеката који позитивно утичу на цео организам. У пракси, лекар мора да реши двоструки проблем. Када дође до крварења из материце које прети да изазове озбиљне компликације, клиничар мора пре свега да елиминише узрок овог „циљног симптома“ користећи специфичне методе. Међутим, у будућности, чак и ако се метода лечења покаже као веома ефикасна за хемостазу, њена употреба није у потпуности оправдана. Јасна илустрација предности неспецифичног приступа је спроведена анализа вероватноће исхода за различите врсте и облике крварења из материце у пубертетском периоду у случајевима коришћења различитих терапијских приступа.

Хируршко лечење дисфункционалног крварења из материце

Стругање слузокоже тела и грлића материце (одвојено) под контролом хистероскопа код девојчица се изводи веома ретко. Индикације за хируршко лечење су:

• акутно, обилно крварење из материце које се не зауставља упркос терапији лековима;
• присуство клиничких и ултразвучних знакова полипа ендометријума и/или цервикалног канала.

У случају потребе за уклањањем цисте јајника (ендометриоидне, дермоидне, фоликуларне или цисте жутог тела које трају дуже од 3 месеца) или ради разјашњења дијагнозе код пацијената са волуметријском формацијом у пределу материчних додатака, индикована је терапијска и дијагностичка лапароскопија.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Консултација са ендокринологом је неопходна ако се сумња на патологију штитне жлезде (клинички симптоми хипо- или хипертиреозе, дифузно увећање или нодуларне формације штитне жлезде при палпацији).
• Консултације са хематологом - на почетку крварења из материце у пубертетском периоду са менархом, индикацијама честих крварења из носа, појавом петехија и хематома, повећаним крварењем од посекотина, рана и хируршких манипулација, откривањем повећања времена крварења.
• Консултације са фтизичарем - у случају крварења из материце током пубертета на позадини продужене перзистентне субфебрилне температуре, ацикличне природе крварења, често праћене синдромом бола, одсуства патогеног инфективног агенса у исцедку урогениталног тракта, релативне или апсолутне лимфоцитозе у општој анализи крви, позитивних резултата туберкулинског теста.
• Консултације са терапеутом - за крварење из материце током пубертета на позадини хроничних системских болести, укључујући болести бубрега, јетре, плућа, кардиоваскуларног система итд.
• Консултације са психотерапеутом или психијатром - за све пацијенте са крварењем из материце током пубертета ради психотерапеутске корекције узимајући у обзир карактеристике психотрауматске ситуације, клиничку типологију и реакцију појединца на болест.

Приближни периоди неспособности за рад

У некомпликованим случајевима, болест не изазива трајну инвалидност. Могући периоди инвалидности (од 10 до 30 дана) могу бити последица тежине клиничких манифестација анемије услед недостатка гвожђа на позадини продуженог или обилног крварења, као и потребе за хоспитализацијом ради хируршке или хормонске хемостазе.

Даље управљање

Пацијенткиње са крварењем из материце током пубертета захтевају стално динамичко праћење једном месечно док се менструални циклус не стабилизује, затим се учесталост контролних прегледа може ограничити на једном на сваких 3-6 месеци. Ултразвук карличних органа треба обавити најмање једном на сваких 6-12 месеци, електроенцефалографију - након 3-6 месеци. Све пацијенткиње треба обучити о правилима вођења менструалног календара и процене интензитета крварења, што ће одредити ефикасност лечења.

Пацијенте треба обавестити о препоручљивости корекције и одржавања оптималне телесне тежине (како у случајевима недостатка, тако и прекомерне телесне тежине), и нормализације образаца рада и одмора.

Информације за пацијента

• Нормализација режима рада и одмора.
• Уравнотежена исхрана (уз обавезно укључивање меса у исхрану, посебно телетине).
• Каљење и физичко васпитање (игре на отвореном, гимнастика, скијање, клизање, пливање, плес, јога).

Прогноза

Већина адолесценткиња повољно реагује на лечење лековима, и у првој години развијају пуне овулаторне менструалне циклусе и нормалну менструацију. Прогноза за пубертетско крварење из материце у условима хемостатске патологије или системских хроничних болести зависи од степена компензације постојећих поремећаја. Девојчице које остају гојазне и имају рекурентна пубертетска крварења из материце у узрасту од 15-19 година треба да буду укључене у ризичну групу за рак ендометријума.