Дисфункционално крварење из материце - узроци и патогенеза

Узроци поремећаја менструалног циклуса (исправног цикличног функционисања репродуктивног система) могу бити прилично разноврсни, понекад комбиновани једни са другима. Место примене штетног дејства може се налазити на било ком нивоу регулације менструалног циклуса, али обично, због блиске међусобне повезаности свих карика репродуктивног система, цео ланац је укључен у патолошки процес. Често један исти узрочни фактор доводи до дисфункције неколико нивоа неуроендокриног система.

Међу етиолошким факторима који узрокују поремећаје менструалног циклуса као што су дисфункционална крварења из материце, велико место заузимају акутне и хроничне инфекције, интоксикације, професионалне штетности, недостатак витамина, стресне ситуације, физички и ментални умор, тешке соматске болести, поремећаји периферних ендокриних жлезда (штитне жлезде, надбубрежне жлезде), инфламаторне лезије репродуктивног система итд. Поремећаји менструалног циклуса код младих жена често су повезани са инфериорношћу полних жлезда и нестабилношћу централних карика репродуктивног система због неповољних утицаја у антенаталном периоду њиховог постојања.

Патогенеза дисфункционалног крварења из материце је сложена и вишеструка. Најрањивији тренутак у сложеном механизму неуроендокриног система који регулише менструални циклус је овулација. Стога се у већини случајева крварење из материце јавља на позадини ановулације. Код неких пацијенткиња, доминантни фоликул достиже довољан степен зрелости, али без овулације, наставља да постоји (перзистира) и производи естрогене у великим количинама. Хиперестрогенизам доводи до хиперплазије ендометријума. Код друге категорије пацијенткиња, развија се неколико фоликула, али без достизања зрелости, они подлежу атрезији; нови фоликули расту да би их заменили, поново подлежући атрезији. Дуготрајно таласасто дејство умерених количина естрогена такође доводи до пролиферације или хиперплазије ендометријума. Дисфункционално крварење из материце у оба случаја ановулације може се објаснити двама механизмима: повлачењем естрогена или пробојем естрогена.

Код неких пацијенткиња, дисфункционално крварење из материце се примећује на позадини очуване овулације. Крварење се може јавити усред менструалног циклуса због одбацивања ендометријума услед краткотрајног смањења производње естрогена. Мали крвни исцедак пре менструације може указивати на недовољно функционисање жутог тела, а продужено менструално крварење може указивати на дефектан фоликул. Дуготрајно постојање (перзистенција) жутог тела, које производи прогестерон и естроген у довољним количинама, привремено одлаже одбацивање ендометријума, а затим доводи до пробојног крварења.

На основу карактеристика патогенезе, дисфункционално крварење из материце се класификује на следећи начин (табела)

Класификација дисфункционалног крварења из материце

Природа крварења	Овулаторно крварење	Ановулаторно крварење
Циклично Ациклични	Отказ фоликула Инсуфицијенција жутог тела Интерменструално Перзистенција жутог тела	Краткорочна ритмичка перзистенција фоликула Перзистенција фоликула Фоликуларна атрезија

Ановулаторно дисфункционално крварење из материце. Ановулаторни менструални циклуси карактеришу се континуираном производњом 17бета-естрадиола без формирања жутог тела и формирања прогестерона. Прекомерна пролиферација ендометријума као резултат континуираног излагања естрогену на крају превазилази раст крвних судова, што доводи до непредвидивог и нецикличног одбацивања ендометријума.

Циклус је једнофазан, без формирања функционално активног жутог тела, или нема цикличности.

Током пубертета, лактације и пременопаузе, често јављани ановулаторни циклуси могу бити непраћени патолошким крварењем и не захтевају патогенетску терапију.

У зависности од нивоа естрогена које производе јајници, разликују се ановулаторни циклуси:

1. Са недовољним сазревањем фоликула, који потом пролази кроз обрнути развој (атрезија). Карактерише га продужени циклус праћен оскудним, продуженим крварењем; често се јавља код малолетника.
2. Дуготрајна перзистенција фоликула (хеморагична метропатија Шредера). Зрели фоликул не овулира, настављајући да производи естрогене у повећаним количинама, жуто тело се не формира.

Болест се често карактерише обилним, продуженим крварењем до три месеца, чему може претходити кашњење менструације до 2-3 месеца. Чешће се јавља код жена старијих од 30 година са истовременим хиперпластичним процесима циљних органа репродуктивног система или у раној пременопаузи. Прати је анемија, хипотензија и дисфункција нервног и кардиоваскуларног система.

Овулаторно дисфункционално крварење из материце. Крвави исцедак из гениталног тракта усред менструалног циклуса, који се јавља након повећања концентрације лутеинизујућег хормона, обично је физиолошки. Полименореја се најчешће јавља због скраћивања фоликуларне фазе менструалног циклуса. С друге стране, полименореју може изазвати продужење лутеалне фазе уз перзистенцију жутог тела.

Овулаторно крварење карактерише очување двофазног циклуса, али са поремећајем ритмичке производње оваријалних хормона типа:

• Скраћивање фоликуларне фазе. Чешће се јавља током пубертета и менопаузе. Током репродуктивног периода могу бити узроковани инфламаторним болестима, секундарним ендокриним поремећајима и вегетативном неурозом. У овом случају, интервал између менструација се смањује на 2-3 недеље, а менструације се јављају као хиперполименореја.

Приликом проучавања ТФД јајника, пораст ректалне температуре изнад 37° Ц почиње 8.-10. дана циклуса, цитолошки размази указују на скраћивање 1. фазе, хистолошки преглед ендометријума даје слику секреторних трансформација његовог типа инсуфицијенције 2. фазе.

Лечење је првенствено усмерено на отклањање основне болести. Симптоматски третман - хемостатски (Викасол, Дицинон, Синтоцинон, препарати калцијума, рутин, аскорбинска киселина). У случају обилног крварења - орални контрацептиви (Нон-Овлон, Овидон) према контрацептивној (или почетно хемостатској - до 3-5 таблета дневно) шеми - 2-3 циклуса.

• Скраћивање лутеалне фазе често карактерише појава обично малог крвавог исцедка пре и после менструације.

Према ТФД јајника, повећање ректалне температуре након овулације примећује се само 2-7 дана; цитолошки и хистолошки открива се инсуфицијенција секреторних трансформација ендометријума.

Лечење се састоји у прописивању лекова за жуто тело - гестагена (прогестерон, 17-ОПК, дуфастон, утерозхестан, норетистерон, норколут).

• Продужење лутеалне фазе (перзистенција жутог тела). Јавља се када је хипофиза дисфункционална, често повезана са хиперпролактинемијом. Клинички се може изразити као благо кашњење менструације праћено хиперполименорејом (мено-, менометрорагија).

ТФД: продужење пораста ректалне температуре након овулације на 14 дана или више; хистолошки преглед стругања материце - недовољна секреторна трансформација ендометријума, стругање је често умерено.

Дисфункционално крварење из материце код системских болести. Патологија менструалног циклуса може бити прва манифестација болести као што су хипертиреоза и хипотиреоза. Болести крви (фон Вилебрандова болест) се често манифестују обилним крварењем из материце у адолесценцији. Тешка оштећења различитих органа (бубрежна или јетрена инсуфицијенција) понекад могу бити праћена тешким неправилним крварењем.

Јатрогено дисфункционално крварење из материце. Орални контрацептиви (ОКП) често изазивају неправилно крварење током прва 3 месеца употребе ако је доза неадекватна или ако жена пуши. Неправилно крварење је такође често узроковано дуготрајним контрацептивима који садрже само прогестине (Депо-Провера), левоноргестрел (Норнлант). У неким случајевима, дисфункционално крварење из материце може бити узроковано узимањем биљних лекова који утичу на ендометријум.

Сваки период у животу жене оставља свој траг на ток дисфункционалног крварења из материце, захтевајући посебан приступ дијагностичким мерама и терапији. Стога је у клиничкој пракси уобичајено разликовати:

1. дисфункционално крварење из материце током пубертета (јувенилно крварење) код девојчица млађих од 18 година;
2. дисфункционално крварење из материце током репродуктивног периода;
3. дисфункционално крварење из материце током пременопаузалног периода (климактерично крварење) код жена старијих од 40 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]