Лечење дисциркулаторне енцефалопатије

Циљ лечења хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције је стабилизација, суспензија деструктивног процеса церебралне исхемије, успоравање брзине прогресије, активирање саногенетичких механизама компензације функција, превенција и примарног и рекурентног можданог удара, терапија главних позадинских болести и пратећих соматских процеса.

Лечење акутно развијене (или погоршане) хроничне соматске болести сматра се обавезним, јер се на овој позадини значајно повећавају феномени хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције. Они, у комбинацији са дисметаболичком и хипоксичном енцефалопатијом, почињу да доминирају клиничком сликом, што доводи до погрешне дијагнозе, неспецијализоване хоспитализације и неадекватног лечења.

Индикације за хоспитализацију

Хронична цереброваскуларна инсуфицијенција се не сматра индикацијом за хоспитализацију, осим ако њен ток није компликован развојем можданог удара или тешке соматске патологије. Штавише, хоспитализација пацијената са когнитивним поремећајима, њихово уклањање из њиховог уобичајеног окружења може само погоршати ток болести. Лечење пацијената са хроничном цереброваскуларном инсуфицијенцијом додељује се амбулантној и поликлинској служби; ако је цереброваскуларна болест достигла трећи стадијум дисциркулаторне енцефалопатије, неопходна је кућна нега.

Лечење цереброваскуларне инсуфицијенције лековима

Избор лекова је одређен главним правцима терапије наведеним горе.

Главни правци основне терапије у лечењу хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције сматрају се 2 правца - нормализација перфузије мозга утицајем на различите нивое кардиоваскуларног система (системски, регионални, микроциркулаторни) и утицај на тромбоцитну везу хемостазе. Оба ова правца, уз оптимизацију церебралног протока крви, истовремено обављају неуропротективну функцију.

Основна етиопатогенетска терапија, која утиче на основни патолошки процес, првенствено подразумева адекватно лечење артеријске хипертензије и атеросклерозе.

[ 1 ], [ 2 ]

Антихипертензивна терапија

Одржавање адекватног крвног притиска игра главну улогу у спречавању и стабилизацији манифестација хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције. Литература садржи информације о позитивном ефекту нормализације крвног притиска на обнављање адекватног одговора васкуларног зида на гасни састав крви, хипер- и хипокапнију (метаболичку регулацију крвних судова), што утиче на оптимизацију церебралног протока крви. Одржавање крвног притиска на 150-140/80 mm Hg спречава развој менталних и моторичких поремећаја код пацијената са хроничном церебралном циркулаторном инсуфицијенцијом. Последњих година је показано да антихипертензивни лекови имају неуропротективно својство, односно штите преживеле неуроне од секундарног дегенеративног оштећења након можданог удара и/или хроничне церебралне исхемије. Поред тога, адекватна антихипертензивна терапија помаже у спречавању развоја примарних и рекурентних акутних цереброваскуларних инцидента, чија је позадина често хронична цереброваскуларна инсуфицијенција.

Веома је важно започети хипотензивну терапију рано, пре развоја израженог „лакунарног стања“ које одређује дисконекцију церебралних структура и развој главних неуролошких синдрома дисциркулаторне енцефалопатије. Приликом прописивања хипотензивне терапије треба избегавати оштре флуктуације крвног притиска, јер се са развојем хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције смањују механизми ауторегулације церебралног крвотока, што ће већ у већој мери зависити од системске хемодинамике. У овом случају, крива ауторегулације ће се померити ка вишем систолном крвном притиску, а артеријска хипотензија (<110 mm Hg) ће негативно утицати на церебрални крвоток. У том смислу, прописани лек треба адекватно да контролише системски притисак.

Тренутно је развијен и у клиничку праксу уведен велики број антихипертензивних лекова из различитих фармаколошких група, што омогућава контролу артеријског притиска. Међутим, добијени подаци о важној улози система ренин-ангиотензин-алдостерон у развоју кардиоваскуларних болести, као и о вези између садржаја ангиотензина II у централном нервном систему и запремине исхемије церебралног ткива, данас омогућавају да се у лечењу артеријске хипертензије код пацијената са цереброваскуларном патологијом да предност лековима који утичу на систем ренин-ангиотензин-алдостерон. То укључује 2 фармаколошке групе - инхибиторе ензима за конверзију ангиотензина и антагонисте рецептора ангиотензина II.

И инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима и антагонисти рецептора ангиотензина II имају не само антихипертензивно дејство, већ и органопротективно дејство, штитећи све циљне органе погођене артеријском хипертензијом, укључујући и мозак. Студије PROGRESS (именовање инхибитора ангиотензин-конвертујућег ензима периндоприла), MOSES и OSCAR (употреба антагониста рецептора ангиотензина II епросартана) доказале су церебропротективну улогу антихипертензивне терапије. Посебно треба истаћи побољшање когнитивних функција на позадини узимања ових лекова, с обзиром на то да су когнитивни поремећаји у једном или другом степену присутни код свих пацијената са хроничном цереброваскуларном инсуфицијенцијом и представљају доминантне и најдраматичније факторе инвалидитета у тешким стадијумима цереброваскуларне инсуфицијенције.

Према литератури, не може се искључити утицај антагониста рецептора ангиотензина II на дегенеративне процесе који се одвијају у мозгу, посебно код Алцхајмерове болести, што значајно проширује неуропротективну улогу ових лекова. Познато је да се у последње време већина врста деменције, посебно у старости, сматра комбинованим васкуларно-дегенеративним когнитивним поремећајима. Такође треба напоменути наводни антидепресивни ефекат антагониста рецептора ангиотензина II, што је од великог значаја у лечењу пацијената са хроничном церебралном циркулаторном инсуфицијенцијом, који често развијају афективне поремећаје.

Поред тога, веома је важно да су инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима индиковани код пацијената са знацима срчане инсуфицијенције, нефритичним компликацијама дијабетес мелитуса, а антагонисти рецептора ангиотензина II су способни да врше ангиопротективне, кардиопротективне и ренопротективне ефекте.

Антихипертензивна ефикасност назначених група лекова се повећава када се комбинују са другим антихипертензивним средствима, најчешће са диуретицима (хидрохлоротиазид, индапамид). Додавање диуретика је посебно индиковано у лечењу старијих жена.

Хиполипидемијска терапија (лечење атеросклерозе)

Поред дијете са ограниченим животињским мастима и претежном употребом биљних масти, препоручљиво је пацијентима са атеросклеротичним церебралним васкуларним лезијама и дислипидемијом прописати хиполипидемијска средства, посебно статине (аторвастатин, симвастатин, итд.), који имају терапеутски и профилактички ефекат. Ови лекови су ефикаснији у раним фазама цереброваскуларне инсуфицијенције. Доказано је да су у стању да смање ниво холестерола, побољшају ендотелну функцију, смање вискозност крви, зауставе прогресију атеросклеротског процеса у главним артеријама главе и коронарним судовима срца, имају антиоксидативно дејство и успоравају акумулацију бета-амилоида у мозгу.

Антитромбоцитна терапија

Познато је да су исхемијски поремећаји праћени активацијом тромбоцитно-васкуларне везе хемостазе, што одређује обавезно прописивање антитромбоцитних лекова у лечењу хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције. Тренутно је ефикасност ацетилсалицилне киселине најдетаљније проучена и доказана. Ентерично растворљиви облици се углавном користе у дози од 75-100 мг (1 мг/кг) дневно. По потреби, у лечење се додају и други антитромбоцитни агенси (дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин). Прописивање лекова из ове групе такође има превентивни ефекат: смањује ризик од инфаркта миокарда, исхемијског можданог удара, периферне васкуларне тромбозе за 20-25%.

Низ студија је показао да основна терапија (антихипертензивна, антитромбоцитна) сама по себи није увек довољна да спречи прогресију васкуларне енцефалопатије. У том смислу, поред сталног уноса горе наведених група лекова, пацијентима се прописује курс лечења средствима која имају антиоксидативне, метаболичке, ноотропне и вазоактивне ефекте.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Антиоксидативна терапија

Како хронична церебрална циркулаторна инсуфицијенција напредује, долази до све већег смањења заштитних саногенетичких механизама, укључујући и антиоксидативна својства плазме. У том смислу, употреба антиоксиданата као што су витамин Е, аскорбинска киселина, етилметилхидроксипиридин сукцинат и актовегин сматра се патогенетски оправданом. Етилметилхидроксипиридин сукцинат (мексидол) се може користити у облику таблета за хроничну церебралну исхемију. Почетна доза је 125 мг (једна таблета) 2 пута дневно са постепеним повећањем дозе на 5-10 мг/кг дневно (максимална дневна доза је 600-800 мг). Лек се користи 4-6 недеља, доза се постепено смањује током 2-3 дана.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Употреба комбинованих лекова

Узимајући у обзир разноликост патогенетских механизама који леже у основи хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције, поред горе поменуте основне терапије, пацијентима се прописују лекови који нормализују реолошка својства крви, микроциркулацију, венски одлив, и имају антиоксидативно, ангиопротективно, неуропротективно и неуротрофично дејство. Да би се искључила полифармација, предност се даје лековима који имају комбиновано дејство, уравнотежену комбинацију лековитих супстанци у којој се елиминише могућност некомпатибилности лекова. Тренутно је развијен прилично велики број таквих лекова.

Испод су наведени најчешћи лекови са комбинованим дејством, њихове дозе и учесталост употребе:

• екстракт листа гинка билобе (40-80 мг 3 пута дневно);
• винпоцетин (5-10 мг 3 пута дневно);
• дихидроергокриптин + кофеин (4 мг 2 пута дневно);
• хексобендин + етамиван + етофилин (1 таблета садржи 20 мг хексобендина, 50 мг етамивана, 60 мг етофилина) или 1 форте таблета, која садржи 2 пута више од прва 2 лека (узима се 3 пута дневно);
• пирацетам + цинаризин (400 мг нирацетама и 25 мг цинаризина, 1-2 капсуле 3 пута дневно);
• винпоцетин + пирацетам (5 мг винпоцетина и 400 мг пирацетама, једна капсула 3 пута дневно);
• пентоксифилин (100 мг 3 пута дневно или 400 мг 1 до 3 пута дневно);
• триметилхидразинијум пропионат (500-1000 мг једном дневно);
• ницерголин (5-10 мг 3 пута дневно).

Наведени лекови се прописују у курсевима од 2-3 месеца 2 пута годишње, наизменично их селектујући за индивидуални избор.

Ефикасност већине лекова који утичу на проток крви и метаболизам мозга показана је код пацијената са раном, односно са I и II стадијумом цереброваскуларне инсуфицијенције. Њихова употреба у тежим стадијумима хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције (у III стадијуму цереброваскуларне инсуфицијенције) може дати позитиван ефекат, али је он знатно слабији.

Упркос чињеници да сви имају горе описани скуп својстава, може се задржати на извесној селективности њиховог деловања, што може бити важно при избору лека узимајући у обзир идентификоване клиничке манифестације.

• Екстракт листа гинка билобе убрзава процесе вестибуларне компензације, побољшава краткорочно памћење, просторну оријентацију, елиминише поремећаје у понашању, а такође има и умерен антидепресивни ефекат.
• Дихидроергокриптин + кофеин делује првенствено на нивоу микроциркулације, побољшавајући проток крви, трофику ткива и њихову отпорност на хипоксију и исхемију. Лек помаже у побољшању вида, слуха, нормализацији периферне (артеријске и венске) циркулације крви, смањењу вртоглавице, тинитуса.
• Хексобендин + етамиван + етофилин побољшава концентрацију, интегративну активност мозга, нормализује психомоторне и когнитивне функције, укључујући памћење, размишљање и перформансе. Препоручљиво је полако повећавати дозу овог лека, посебно код старијих пацијената: лечење почиње са 1/2 таблете дневно, повећавајући дозу за 1/2 таблете свака 2 дана, доводећи је до 1 таблете 3 пута дневно. Лек је контраиндикован код епилептичног синдрома и повећаног интракранијалног притиска.

Метаболичка терапија

Тренутно постоји велики број лекова који могу утицати на неуронски метаболизам. То су лекови и животињског и хемијског порекла који имају неуротрофични ефекат, хемијски аналози ендогених биолошки активних супстанци, средства која утичу на церебралне неуротрансмитерске системе, ноотропици итд.

Неуротрофично дејство пружају лекови као што су Церебролизин и полипептиди мождане коре говеда (полипептидни коктели животињског порекла). Потребно је узети у обзир да би се побољшало памћење и пажња, пацијентима са когнитивним поремећајима изазваним васкуларном церебралном патологијом треба примењивати прилично велике дозе:

• Церебролизин - 10-30 мл интравенозно кап по кап, по курсу - 20-30 инфузија;
• полипептиди мождане коре говеда (кортексин) - 10 мг интрамускуларно, по курсу - 10-30 ињекција.

Домаћи лекови глицин и семакс су хемијски аналози ендогених биолошки активних супстанци. Поред свог главног дејства (побољшаног метаболизма), глицин може да произведе благи седативни ефекат, а семакс - узбудљив ефекат, што треба узети у обзир при избору лека за одређеног пацијента. Глицин је заменљива аминокиселина која утиче на глутаматергички систем. Лек се прописује у дози од 200 мг (2 таблете) 3 пута дневно, курс је 2-3 месеца. Семакс је синтетички аналог адренокортикотропног хормона, његов 0,1% раствор се примењује 2-3 капи у сваки носни пролаз 3 пута дневно, курс је 1-2 недеље.

Термин „ноотропици“ обједињује различите лекове способне да побољшају интегративну активност мозга, позитивно утичући на процесе памћења и учења. Пирацетам, један од главних представника ове групе, има запажене ефекте само када се прописује у великим дозама (12-36 г/дан). Треба имати на уму да употреба таквих доза код старијих особа може бити праћена психомоторном агитацијом, раздражљивошћу, поремећајем спавања, а такође може изазвати погоршање коронарне инсуфицијенције и развој епилептичног пароксизма.

Симптоматско лечење цереброваскуларне инсуфицијенције

У развоју синдрома васкуларне или мешовите деменције, основна терапија се појачава средствима која утичу на размену главних неуротрансмитерских система мозга (холинергички, глутаматергички, допаминергички). Користе се инхибитори холинестеразе - галантамин у дози од 8-24 мг/дан, ривастигмин у дози од 6-12 мг/дан, модулатори глутаматних NMDA рецептора (мемантин у дози од 10-30 мг/дан), агонист D2/D3 допаминских рецептора са α2-норадренергичком активношћу пирибедил у дози од 50-100 мг/дан. Последњи од назначених лекова је ефикаснији у раним фазама дисциркулаторне енцефалопатије. Важно је да су, уз побољшање когнитивних функција, сви горе поменути лекови у стању да успоре развој афективних поремећаја који могу бити отпорни на традиционалне антидепресиве, као и да смање тежину поремећаја у понашању. Да би се постигао ефекат, лекови треба да се узимају најмање 3 месеца. Ови лекови се могу комбиновати, замењивати једни другима. Ако је резултат позитиван, препоручује се узимање ефикасног лека или лекова дуже време.

Вртоглавица значајно погоршава квалитет живота пацијената. Такви од горе поменутих лекова као што су винпоцетин, дихидроергокриптин + кофеин, екстракт листа гинка билобе могу елиминисати или смањити тежину вртоглавице. Ако су неефикасни, отонеуролози препоручују узимање бетахистина 8-16 мг 3 пута дневно током 2 недеље. Лек, уз смањење трајања и интензитета вртоглавице, слаби тежину вегетативних поремећаја и буке, а такође побољшава координацију покрета и равнотежу.

Посебан третман може бити потребан ако пацијенти развију афективне поремећаје (неуротичне, анксиозне, депресивне). У таквим ситуацијама користе се антидепресиви који немају антихолинергички ефекат (амитриптилин и његови аналози), као и интермитентни курсеви седатива или мале дозе бензодиазепина.

Треба напоменути да је подела лечења на групе према главном патогенетском механизму лека веома условна. За шире упознавање са одређеним фармаколошким средством постоје специјализоване референтне књиге, сврха овог водича је да одреди правце у лечењу.

Хируршко лечење цереброваскуларне инсуфицијенције

У случају оклузивно-стенотске лезије главних артерија главе, препоручљиво је покренути питање хируршког отклањања опструкције васкуларне проходности. Реконструктивне операције се најчешће изводе на унутрашњим каротидним артеријама. То је каротидна ендартеректомија, агенција каротидне артерије. Индикација за њихово спровођење је присуство хемодинамски значајне стенозе (преклапање више од 70% пречника суда) или лабаве атеросклеротске плоче, од које се микротромби могу откинути, узрокујући тромбоемболију малих церебралних судова.

Приближни периоди неспособности за рад

Инвалидитет пацијената зависи од стадијума цереброваскуларне инсуфицијенције.

• У првој фази, пацијенти су способни за рад. Ако дође до привремене инвалидности, то је обично последица интеркурентних болести.
• Фаза II дисциркулаторне енцефалопатије одговара II-III групи инвалидитета. Међутим, многи пацијенти настављају да раде, њихова привремена инвалидност може бити узрокована и истовременим обољењем и повећањем симптома хроничне церебралне циркулаторне инсуфицијенције (процес се често одвија у фазама).
• Пацијенти са цереброваскуларном инсуфицијенцијом трећег стадијума нису у могућности да раде (ова фаза одговара I-II групи инвалидитета).

[ 13 ]

Даље управљање

Пацијентима са хроничном церебралном циркулаторном инсуфицијенцијом потребна је стална позадинска терапија. Основа овог лечења су средства за корекцију артеријског притиска и антитромбоцитни лекови. Ако је потребно, прописују се супстанце које елиминишу друге факторе ризика за развој и прогресију хроничне церебралне исхемије.

Немедикаментозне методе утицаја су такође од великог значаја. Оне укључују адекватну интелектуалну и физичку активност, изводљиво учешће у друштвеном животу. Код фронталне дисбазије са поремећајима започињања хода, смрзавањем и претњом падова, ефикасна је специјална гимнастика. Стабилометријски тренинг заснован на принципу биолошке повратне спреге помаже у смањењу атаксије, вртоглавице и постуралне нестабилности. Рационална психотерапија се користи за афективне поремећаје.

Информације за пацијенте

Пацијенти морају да се придржавају препорука лекара и за редован и за курсни унос лекова, прате крвни притисак и телесну тежину, престану да пуше, придржавају се дијете са ниским садржајем калорија и једу храну богату витаминима.

Потребно је спроводити здравствену гимнастику, користити посебне гимнастичке вежбе усмерене на одржавање функција мишићно-скелетног система (кичме, зглобова) и шетати.

Препоручује се коришћење компензаторних техника за отклањање поремећаја памћења, записивање потребних информација и прављење дневног плана. Потребно је одржавати интелектуалну активност (читање, памћење песама, разговор телефоном са пријатељима и породицом, гледање телевизије, слушање музике или занимљивих радио програма).

Неопходно је обављати изводљиве кућне послове, покушати водити самосталан начин живота што је дуже могуће, одржавати физичку активност уз предузимање мера предострожности како би се избегло падање и користити додатне помагала за подршку ако је потребно.

Треба имати на уму да се код старијих особа након пада степен тежине когнитивних поремећаја значајно повећава, достижући тежину деменције. Да би се спречили падови, неопходно је елиминисати факторе ризика за њихову појаву:

• уклоните тепихе о које би се пацијент могао спотакнути;
• носите удобне, неклизајуће ципеле;
• ако је потребно, преуредите намештај;
• причврстите рукохвате и посебне ручке, посебно у тоалету и купатилу;
• Туширање треба обавити у седећем положају.

Прогноза

Прогноза зависи од стадијума дисциркулаторне енцефалопатије. Исте фазе могу се користити за процену брзине прогресије болести и ефикасности лечења. Главни неповољни фактори су тешки когнитивни поремећаји, који се често јављају паралелно са повећањем епизода падова и ризиком од повреда, као што су краниоцеребрална траума и преломи екстремитета (првенствено врата фемура), који стварају додатне медицинске и социјалне проблеме.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]