Апсцеси мозга и кичмене мождине - лечење и прогноза

Лечење апсцеса мозга и кичмене мождине

Лечење апсцеса мозга може бити конзервативно и хируршко. Начин лечења зависи првенствено од стадијума развоја апсцеса, његове величине и локализације.

У фази формирања енцефалитичког фокуса (трајање анамнезе је до 2 недеље), као и код малих (<3 цм у пречнику) апсцеса, индиковано је конзервативно лечење. Емпиријска антибактеријска терапија постаје уобичајена тактика. Неки хирурзи преферирају да изврше стереотактичку биопсију ради коначне верификације дијагнозе и изолације патогена.

Апсолутне индикације за хируршку интервенцију сматрају се апсцеси који изазивају повећан интракранијални притисак и дислокацију мозга, као и они који се налазе у близини вентрикуларног система (продор гноја у вентрикуларни систем често постаје фаталан). Код трауматских апсцеса који се налазе у близини страног тела, хируршка интервенција такође постаје метода избора, јер се такав инфламаторни процес не може конзервативно лечити. Гљивични апсцеси се такође сматрају индикацијом за операцију, иако је прогноза у овој ситуацији изузетно неповољна без обзира на метод лечења.

У случају апсцеса који се налазе у виталним и дубоким структурама (мождано стабло, таламус, субкортикална једра), директна хируршка интервенција је контраиндикована. У таквим случајевима, метода избора може бити стереотаксична метода - пункција апсцеса и његово пражњење једнократним или поновљеним (кроз катетер инсталиран неколико дана) испирањем шупљине и увођењем антибактеријских лекова.

Тешке соматске болести се не сматрају апсолутном контраиндикацијом за хируршку интервенцију, јер се стереотактичка хирургија може изводити под локалном анестезијом.

За пацијенте у изузетно тешком стању (терминална кома), свака хируршка интервенција је контраиндикована.

Принципи лечења апсцеса мозга и кичмене мождине лековима

Емпиријска (пре добијања резултата културе или ако је немогуће идентификовати патоген) антибактеријска терапија треба да покрије максимално могући спектар патогена. Стога се користи следећи алгоритам.

• Пацијентима без историје трауматске повреде мозга или неурохируршке интервенције истовремено се прописују следећи лекови:
  • ванкомицин (одрасли - 1 г 2 пута дневно интравенозно; деца - 15 мг/кг 3 пута дневно);
  • цефалоспорини треће генерације (нпр. цефотаксим);
  • метронидазол (одрасли - 30 мг/кг дневно у 2-4 дозе; деца - 10 мг/кг 3 пута дневно).
• Код пацијената са посттрауматским апсцесима, метронидазол се замењује рифампицином у дози од 9 мг по 1 кг телесне тежине једном дневно орално.
• Код пацијената са имунодефицијенцијом (осим ХИВ-а), највероватнији узрочник апсцеса мозга је Cryptococcus neoformans, ређе Aspergillus spp. или Candida spp. У том смислу, прописује им се амфотерицин Б у дози од 0,5-1,0 мг/кг дневно интравенозно или липозомални амфотерицин Б - 3 мг/кг дневно интравенозно са постепеним повећањем дозе на 15 мг/кг дневно. Уколико апсцес нестане према неуроимаџинг методама, флуконазол се прописује у дози од 400 мг/дан орално до 10 недеља, а затим се пацијенти пребацују на константну дозу одржавања од 200 мг/дан.
• Код пацијената са ХИВ-ом, највероватнији узрочник апсцеса мозга је Toxoplasma gondii, па се сулфадиазин са пириметамином користи у емпиријском лечењу таквих пацијената.

Уколико се добије култура патогена, лечење се мења узимајући у обзир антибиограм. Уколико је култура стерилна, наставља се емпиријска антибактеријска терапија.

Трајање интензивне антибактеријске терапије је најмање 6 недеља, након чега је препоручљиво прописати оралне антибактеријске лекове још 6 недеља.

Употреба глукокортикоида доводи до смањења тежине и бржег обрнутог развоја фиброзне капсуле апсцеса, што је добро уз адекватну антибактеријску терапију, али у супротном може изазвати ширење запаљеног процеса ван примарног жаришта. Стога је прописивање глукокортикоида оправдано само уз повећање едема и дислокацију мозга; у другим случајевима, питање захтева дискусију.

Хируршко лечење апсцеса мозга и кичмене мождине

Главна метода лечења већине интрацеребралних апсцеса мозга тренутно је једноставна или улазно-одливна дренажа. Суштина методе је уградња катетера у шупљину апсцеса, кроз који се евакуише гној и примењују антибактеријски лекови. Ако је могуће, у шупљину се уводи други катетер мањег пречника на неколико дана, кроз који се врши инфузија раствора за прање (обично се користи 0,9% раствор натријум хлорида, ефикасност додавања антибактеријских лекова у њега није доказана). Дренажа апсцеса подразумева обавезну антибактеријску терапију (прво емпиријску, затим узимајући у обзир осетљивост изолованог патогена на антибиотике).

Алтернативна метода је стереотактичка аспирација садржаја апсцеса без постављања дренаже. Предност ове методе је мањи ризик од секундарне инфекције и блажи захтеви за квалификације медицинског особља (контрола над функционисањем система прилива-одлива захтева посебно знање и пажљиву пажњу). Међутим, при коришћењу ове методе, у приближно 70% случајева постоји потреба за поновљеним аспирацијама.

Код вишеструких апсцеса, прво се дренира жариште које је најзначајније у клиничкој слици или најопасније у погледу компликација (дислокација мозга, продор гноја у вентрикуларни систем итд.).

У случају субдуралних апсцеса или емпијема, користи се дренажа; систем довода-одвода се не користи.

Операције потпуног уклањања апсцеса заједно са капсулом, без отварања потоње, тренутно се не користе због велике трауме. Изузеци су гљивични и нокардиозни (изазвани Nocardia asteroides, ређе Nocardia brasiliensis) апсцеси који се развијају код имунодефицијентних пацијената. Радикално уклањање апсцеса у таквим ситуацијама донекле побољшава преживљавање.

Хируршко лечење епидуралних апсцеса је исто као и код остеомијелитиса.

Прогноза

Прогноза за апсцесе мозга зависи од многих фактора. Од великог значаја је способност одређивања патогена и његове осетљивости на антибактеријске лекове, што омогућава циљану патогенетску терапију. Важну улогу у исходу болести игра реактивност организма, број апсцеса, благовременост и адекватност мера лечења.

Морталитет од апсцеса мозга је око 10%, инвалидитет је око 50%. Скоро трећина преживелих пацијената развија епилептични синдром.

Субдурални емпијеми су прогностички мање повољни од апсцеса мозга, јер одсуство гнојних граница жаришта указује или на високу вируленцију патогена или на изузетно ниску отпорност пацијента. Морталитет код субдуралних емпијема је око 50%. Код гљивичних емпијема код имунодефицијентних пацијената, приближава се 100%.

Епидурални апсцеси и емпијеми обично имају повољну прогнозу. Инфекција готово никада не продире кроз нетакнуту дуру матер, а дебридман остеомијелитичког жаришта омогућава елиминацију епидуралног емпијема.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]