Флегмон стопала

Флегмон стопала је гнојни процес, гнојно упално стање ткива прстију се традиционално назива апсцес.

МКБ-10 код

Л.03.0. Флегмон стопала

Шта узрокује флегмон стопала?

Улазна врата инфекције су дефекти коже, који обично настају након разних механичких оштећења коже. То могу бити убоди и посекотине, огреботине (дуготрајни трауматски утицај уске обуће у комбинацији са повећаном влажношћу од зноја), као и оштећење епидермиса у дубоким наборима између прстију, узроковано гљивичном инфекцијом. Даљи развој и ширење инфекције зависи од патогености микрофлоре, отпорности организма и анатомских карактеристика оштећеног подручја.

Најчешће, флегмон стопала узрокују стафилококе, знатно ређе стрептококе, псеудомонас и ешерихија коли, и протеус. Мешовита микрофлора се детектује у 15% посматрања. Патоморфологија и патофизиологија процеса су директно повезане са анатомијом подручја и обрасцем ширења инфекције на суседне анатомске зоне.

Анатомија

Анатомски, стопало је подељено на три дела: тарзус, метатарзус и фаланге прстију. У клиничкој пракси се такође конвенционално дели на три дела: предњи, средњи и задњи.

Предњи део спаја фаланге прстију и метатарзалне кости; средњи део спаја навикуларне, кубоидне и клинасте кости; задњи део спаја талус и петну кост.

Кости средњег дела учествују у формирању три функционално важна зглоба: талокално-навикуларног, калканеокубоидног и скафо-клинастог. Зглобне линије талокално-навикуларног и калканеокубоидног зглоба имају изглед хоризонтално обрнуте осмице. Шупљине ових зглобова су потпуно изоловане, али се у хирургији, током операција дезартикулације, конвенционално узимају за један зглоб и називају се Шопартове. Кључ Шопартовог зглоба је моћан бифуркациони лигамент који се налази између његове две компоненте.

Благо дистална, навикуларна кост заједно са три клинасте кости формира зглоб који комуницира са клинасто-кубоидним и тарзометатарзалним зглобом. Граница између предњег и средњег дела је тарзометатарзални или Лисфранков зглоб. Кључ Лисфранковог зглоба је јак лигамент који се налази између медијалне клинасте и друге метатарзалне кости. Пресек кључних лигамената је одлучујући тренутак операција дезартикулације.

Дорзална фасција се налази испод коже дорзалне стране. Она се наставља на фасцију ноге и причвршћена је за прву и пету метатарзалну кост. Дубока фасција покрива метатарзалне кости и дорзалне интеросеалне мишиће. Између дорзалне и дубоке фасције налази се фасцијални простор дорзума, који садржи тетиве екстензорних мишића, крвне судове и живце. Тетиве екстензорних мишића имају сопствене тетивне овојнице покривене горњим и доњим ретиналумом екстензорних мишића. Фасцијални простор дорзума комуницира са предњом фиброзном коштаном овојницом ноге.

Испод коже плантарне регије, од калканеалне туберозите до глава метатарзалних костију, налази се плантарна апонеуроза, која има комисуралне отворе у дисталним деловима. Кроз њих, поткожно ткиво табана и прстију комуницира са средњим фасцијалним простором. Из апонеурозе, апонеуротске септе су усмерене дубоко. Две септе и интеросеална фасција деле цео субапонеуротски простор на три дела.

Медијални фасцијални простор табана, који садржи кратке мишиће палца. Споља је ограничен медијалним интермускуларним апонеуротским септумом (причвршћеним за калканеус, навикуларну, прву клинасту и прву метатарзалну кост), а у проксималном смеру се завршава слепо, без комуникације са фасцијалним просторима ноге.

Латерални фасцијални простор табана који садржи мишиће петог прста. Са унутрашње стране је ограничен латералним интермускуларним апонеуротским септумом (причвршћеним за пету метатарзалну кост и тетивну овојницу дугог перонеусног мишића). У проксималном смеру, као и у медијалном смеру, завршава се слепо.

Медијални фасцијални простор табана, који садржи тетиве кратких и дугих флексора прстију, као и крвне судове и живце. На унутрашњој и спољашњој страни ограничен је медијалном и латералном интермускуларном септом, респективно; на страни табана - плантарном апонеурозом, а у дубини - интеросеалним мишићима и дубоком фасцијом која их покрива. У проксималном смеру комуницира са дубоким фасцијалним простором ноге кроз три канала: плантарни, калканеални и малеоларни.

[ 1 ], [ 2 ]

Путеви ширења инфекције

Приликом избора исправног хируршког приступа, важно је јасно разумети могуће путеве ширења инфекције од примарног жаришта до суседних анатомских подручја.

Флегмон стопала се може ширити:

• у дисталном смеру - до прстију и фасцијалних простора плантарне регије;
• у проксималном смеру - до предњег фиброзног коштаног омотача ноге.

Медијални фасцијални простор табана (најчешћа локализација инфекције) комуницира са неколико суседних анатомских подручја.

У дисталном смеру: кроз комисуралне отворе - са поткожним ткивом ђона; дуж канала лумбралних мишића - са интеросеалним и фасцијалним просторима леђа.

У проксималном смеру: кроз плантарне, калканеалне и скочне канале - са дубоким фасцијалним простором ноге.

У медијалном правцу: дуж тока тетиве дугог флексора палца стопала - са медијалним фасцијалним простором ђона.

У латералном смеру: дуж тока флексорске тетиве - са латералним фасцијалним простором ђона.

Како се манифестује флегмон стопала и апсцес прстију?

Апсцеси прстију праћени су локалном хиперемијом и отоком и обично се лако дијагностикују. Дистални апсцеси прстију немају тенденцију да се шире проксимално.

Флегмон дорзалне стране стопала

Инфекција може директно продрети кроз оштећену кожу у овој области или се проширити са табана кроз каналиће црволиких мишића или директно кроз интерметатарзалне просторе (разлика од флегмона шаке). Флегмон стопала карактерише се светлом хиперемијом коже са јасним ивицама, веома сличном еризипелу. Кожа добија карактеристичан сјај, едем се повећава и шири изван зоне хиперемије. Могуће је ширење процеса на предњи фасцијални простор потколенице.

Субкутани (епифасцијални) флегмон стопала

Површински флегмон стопала (апсцес) табана, по правилу, има трагове оштећења коже и мањи локални оток и бол. Обично нема потешкоћа са препознавањем и диференцијалном дијагностиком са другим флегмонима. Спонтани бол код епифасцијалних гнојних процеса јавља се само када се придружи лимфангитис или тромбофлебитис. Хиперемија коже код свих плантарних флегмона није изражена због дебљине епидермалног слоја. По правилу, нема тенденције ширења на друге анатомске зоне.

Флегмон стопала медијалног ћелијског простора

Такав изоловани флегмон стопала се ретко препознаје, само у најранијим фазама његовог развоја. Касније, кроз отворе у медијалном интермускуларном апонеуротском септуму дуж тетива које га пробијају или када се топи, гној се може проширити у медијални ћелијски простор и врло ретко - у проксималном смеру.

Флегмон стопала медијалног ћелијског простора, за разлику од других субапонеуротских флегмона табана, карактерише се појавом отока (у овом делу је апонеуроза најтања), али хиперемија коже није изражена. Бол при палпацији на било којој тачки табана је знак ширења процеса у медијални ћелијски простор.

Флегмон стопала бочног ћелијског простора

Такав флегмон, у својој примарној природи, као и медијални, може се открити само у прилично раним фазама развоја. Флегмон стопала се брзо шири на медијални ћелијски простор.

Разликовање флегмона стопала од других врста истог подручја је изузетно тешко због оскудних симптома. Нема отока, хиперемије или флуктуације. Бол при палпацији дугмастом сондом у бочном делу табана може бити једини симптом болести.

Флегмон стопала медијалног ћелијског простора је најчешћи од свих флегмона плантарне регије. Карактерише га брзо топљење интермускуларног апонеуротског септума. Најчешће се јавља услед ширења флегмона медијалног и латералног фасцијалног простора ка медијани. Карактеристичан је пулсирајући бол, који се нагло повећава палпацијом било ког дела табана. Кожа табана, по правилу, није промењене боје, нема едема и флуктуације. Оскудни симптоми инфламаторног процеса објашњавају се присуством снажне плантарне апонеурозе и великом дебљином коже у овој области. Промене се могу открити само пажљивим упоређивањем оболелих и здравих стопала. Опште стање је тешко, са високом температуром. Карактеристични су значајан едем и хиперемија дорзалног дела (упала се шири између база прве и друге метатарзалне кости). Типично је ширење кроз малеоларни канал до дубоког фасцијалног простора потколенице. У овом случају, хиперемија, оток и оштар бол при палпацији појављују се у простору између Ахилове тетиве и медијалног малеолуса (подручје канала скочног зглоба), а касније се развија оток потколенице у комбинацији са оштрим болом.

Комбиновани флегмон стопала

Најчешћа варијанта тока флегмона. Флегмон стопала медијалног и латералног простора табана најчешће се комбинује са флегмоном медијалног простора (због комуникације између простора), који тежи ширењу на леђа.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Тендонитис

Акутни гнојни тендовагинитис леђа је редак, јавља се директним оштећењем ако се рана налази дуж тетива екстензорних мишића. Обично процес није ограничен на тетивне овојнице и захвата цео интерфасцијални простор; формира се флегмон стопала. Инфекција се може проширити на предњи фасцијални простор потколенице.

Тендонитис флексорних тетива у плантарној регији се јавља најчешће. Узрок је директно оштећење тетивних овојница, које се налазе близу коже плантарне површине прстију и најприступније су инфекцији. На месту повреде, прст постаје оштро отечен и хиперемичан. Карактеристичан је акутни пулсирајући бол, који се повећава палпацијом дугмастом сондом локализованом дуж тока одговарајућих флексорних мишића. Тендонитис флексора палца је од посебног значаја, јер гнојни процес брзо уништава проксимални крај овојнице и продире у медијални ћелијски простор, а одатле у медијални ћелијски простор са развојем комбиноване субапонеуротске флегмоне табана.

Хронични тендовагинитис је мање агресиван, јавља се много чешће него акутни (са поновљеним повредама), а лечење је у већини случајева конзервативно.

Гнојни артритис

Гнојни инфламаторни процеси у малим зглобовима су ретки, и у већини случајева је тешко утврдити примарну природу лезије. Литература садржи индикације о могућности развоја гнојног артритиса као компликације заразних болести (гонореје, сифилиса и бруцелозе). Понекад се гнојни артритис малих зглобова јавља након модрица.

У почетку се јавља бол у стопалу, који се повећава статичким и динамичким оптерећењима. Након значајног временског периода, јављају се едем и хиперемија, углавном на леђима. Рендгенски снимак показује изражену остеопорозу тарзалних костију и проксималних глава метатарзалних костију, оштро проширење зглобних простора. Највеће деструктивне промене се обично утврђују у пределу навикуларно-клинастих и клинасто-метатарзалних зглобова.

Остеомијелитис

Остеомијелитис костију може се развити као компликација отворених прелома или као резултат ширења гнојног процеса на кост из меких ткива. Код хематогеног остеомијелитиса, углавном су захваћене велике кости - калканеус и талус. Болест карактерише акутни почетак, повећање температуре на 39-40°C и локални бол током палпације. На рендгенском снимку, промене се јављају 10-14. дана: задебљање, остеопороза. Повремено се секвестри могу открити на рендгенским снимцима током овог периода, али сунђераста структура најчешће захваћених костију отежава њихову дијагнозу.

Класификација гнојно-инфламаторних болести

Клиничка класификација гнојно-инфламаторних процеса (изграђена у складу са анатомским принципима).

• Апсцес прста.
• Флегмон дорзалне стране стопала.
• Флегмон плантарне стране стопала:
  • поткожни (епифасцијални) флегмон стопала;
  • медијални, латерални и средњолинијски ћелијски простори;
  • комбиновани флегмон стопала;
• Тендонитис.
• Гнојни артритис.
• Остеомијелитис костију.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Како се лечи флегмон стопала?

Циљеви лечења апсцеса и флегмона прстију:

• обезбедити адекватну дренажу гнојног ексудата;
• спречити ширење инфекције (коришћењем радикалне некректомије);
• створити повољне услове за зарастање уз минималне функционалне и естетске сметње.

Хируршко лечење се спроводи на позадини антибактеријске терапије (узимајући у обзир осетљивост инфективних агенаса на антибиотике). Анестезија и детоксикација су неопходни услови за успешно лечење у раним фазама. Операције на стопалу се изводе под проводном анестезијом. Стопало се нужно исхемизира постављањем тонометријске манжетне на доњу трећину ноге и брзим пумпањем ваздуха до 150-200 мм Хг. Током акутног периода, неопходна је и имобилизација скочног зглоба.

Код апсцеса прстију и флегмона леђа могуће је амбулантно лечење. Код субапонеуротских процеса, артритиса и остеомијелитиса неопходна је хитна хоспитализација због претње ширења гнојног процеса у проксималном смеру и на дубље анатомске структуре.

Резови код апсцеса прстију се праве на месту највећег бола, што се открива палпацијом помоћу дугметасте сонде. За широко отварање гнојног жаришта праве се лучни или палицасти резови, што омогућава потпуну ексцизију некротичног ткива. Лечење се наставља у складу са општим принципима лечења гнојних рана. Приликом локализације апсцеса на главним фалангама, треба имати на уму могућност ширења инфекције на подручје интерпаладијалних простора и средњег фасцијалног простора табана дуж канала црволиких мишића, па се, ако је потребно, резови проширују у проксималном смеру. Да би се отворио дорзални флегмон, праве се уздужни резови даље од дорзалне артерије. У овом случају, кожа и дорзална фасција се дисецирају, гној и некротично ткиво се уклањају, а настала шупљина се дренира. Након адекватне некректомије, операција се може завршити применом система за дренажу и иригацију и примарних шавова.

Уобичајени субфасцијални флегмон дорзалног плантарног фасциитиса лечи се резом дуж целе дужине, а ако су у процес укључене и тетивне овојнице, пресеца се укрштени лигамент.

Ако је предњи фасцијални простор ноге захваћен гнојним процесом, рез се прави дуж предње површине њене средње трећине, 2 цм ка споља од гребена тибије. Након дисеције коже, поткожног ткива и густе фасције, периваскуларно ткиво се пробија кроз мишиће (између предњег тибијалног мишића и дугог екстензора прстију). У случају распрострањеног процеса, контра-отварање резова се врши кроз целу мишићну масу овог подручја ради потпуне дренаже. Приликом ревизије гнојне шупљине, обавезно се прегледа интеросеална преграда: ако гној продре кроз отворе или дефекте у њој, потребно је отворити и дренирати задњи фасцијални простор ноге.

У случају епифасцијалног флегмона табана, довољно је направити мали рез преко места највећег отока и бола, радикално санитирати апсцес и завршити операцију применом система за дренажу и прање (крајеви перфориране поливинилхлоридне цеви се изводе кроз убоде на здравој кожи) и примарних шавова на кожи.

За отварање медијалног простора најчешће се користи Делормов рез у дисталној половини, што одговара пројекцији прве метатарзалне кости. Пошто инфекција овог простора тежи брзом ширењу, када гној уђе кроз дефекте у медијалном интермускуларном септуму, хируршка интервенција се допуњује отварањем медијалног ћелијског простора.

Приликом отварања флегмоне латералног простора, Делормов рез се прави у дисталној половини према пројекцији IV метатарзалне кости. Након евакуације гноја, некректомије и санације ране, прегледа се латерални интермускуларни септум. Ако гној уђе кроз дефекте у њему, треба додатно отворити средњи ћелијски простор.

Један средњи рез на стопалу у пројекцији треће метатарзалне кости можда неће бити довољан, јер затварање ивица реза плантарне апонеурозе и мишића доводи до кршења одлива гноја. За адекватно отварање и дренажу, препоручљиво је извршити два бочна реза у пројекцији вертикалних коштано-фасцијалних мостова табана, затим исећи некротична подручја мостова, стварајући услове за бољи одлив гноја, и спровести дренажну цев у најдубљи део средњег простора.

Када се открију гнојна цурења у интердигиталним просторима, отварање апсцеса се допуњава попречним резом у дисталном делу табана, у пределу дисталних глава метатарзалних костију (сл. 33-6), а када се процес помера у леђа - контра-отварањем резова на леђима, најчешће између друге и треће метатарзалне кости.

Уколико се гној прошири у дубоки фасцијални простор ноге (дуж тетива флексора и задњег тибијалног васкуларно-нервног снопа кроз малеоларни канал), мора се отворити. Очигледан и чест знак проксималног ширења инфекције је појава гноја у субапонеуротском простору табана при притиску на доњу трећину ноге и унутрашњу (медијалну) ретромалеоларну регију. У овом случају, потребно је отворити дубоки фасцијални простор ноге резом дуж унутрашње површине у њеној доњој трећини, повлачећи се 1 цм од унутрашње ивице тибије. Након отварања површинске фасције, тетива m. soleus се помера уназад и у страну, унутрашња фасција се огољава и дисецира, а затим се отвара дубоки флегмон. Нажалост, такво одвојено отварање дубоког фасцијалног простора ноге и субгалеоларног простора може довести до некрозе тетива мишића флексора скочног канала. У овим случајевима, пожељнији је један рез, који отвара приступ субгалеоларном простору, унутрашњем малеоларном каналу и дубоком фасцијалном простору ноге. Горе описани резови се комбинују дисекцијом предњег зида малеоларног канала.

Хируршко лечење комбинованог флегмона обухвата елементе и карактеристике технике интервенција на свакој од његових компоненти.

Код акутног гнојног екстензорног тендовагинитиса, хируршко лечење, ако је потребно, састоји се у отварању фасцијалног простора леђа. У случају оштећења тетива флексора, захваћени омотач тетиве се одмах отвара, јер се у тим случајевима брзо развија некроза тетиве и гнојни процес се шири на суседна анатомска подручја.

Хируршко лечење гнојног артритиса зависи од локализације и степена захваћености меких ткива. Најчешће се отвара флегмон дорзалног дела стопала. Након отварања дубоке фасције дорзалног дела стопала и обезбеђивања доброг приступа зглобовима, захваћене коштане структуре се третирају Фолкмановом кашиком и инсталира се систем за проточну дренажу и прање уз примену примарних шавова на кожу. Након 8-12 дана, дренови се уклањају, а имобилизација стопала се одржава још 10-12 недеља.

У лечењу акутног хематогеног остеомијелитиса костију, тренутно се приоритет даје антибактеријској терапији. Уколико се поштује принцип деескалације антибиотске терапије, телесна температура се нормализује, бол престаје, а процес секвестрације се зауставља до 2. или 3. дана. Присуство секвестера и фистула је индикација за хируршко лечење (радикална секвестректомија) у складу са општим принципима лечења остеомијелитиса. Код остеомијелитиса калканеуса, прави се рез од Ахилове тетиве до предње ивице кости кроз целу дебљину меких ткива. Кост се трепанира и чисти изнутра, покушавајући да се не оштети кортикални слој. Слободно лежећи кортикални секвестри се уклањају стругањем резидуалне шупљине оштром кашиком, а мека ткива се ушивају преко дренаже постављене у настали коштани дефект. Код остеомијелитиса талуса, изводи се предња или задња артротомија са санацијом патолошки измењене коштане структуре. У случају потпуног оштећења талуса, изводи се астрагалектомија.

Секундарни облици остеомијелитиса, за разлику од хематогеног остеомијелитиса, су мање акутни, развијају се споро и нису праћени већим уништавањем коштаних структура.

У постоперативном периоду, индикована је антибиотска терапија у комбинацији са лековима против болова. Имобилизација плантарном гипсаном удлагом у трајању од 4-5 дана је обавезна док се акутно запаљење у меким ткивима не смири.

Каква је прогноза за флегмон стопала?

Након отварања гнојних жаришта на прстима, флегмон стопала има повољну прогнозу. Након операција на костима због остеомијелитиса, назначена је ортопедска консултација како би се одлучило о препоручљивости ношења посебне обуће.