Лечење деменције

Први корак у лечењу поремећаја у понашању јесте утврђивање њихове природе, могућих узрока и компликација. Лечење се планира на основу интензитета, трајања и учесталости промена у понашању. Поремећаји у понашању могу бити погоршани начином на који неговатељи комуницирају. На пример, пацијент можда не разуме сложене фразе. У овом случају, неговатеља треба охрабрити да користи краће, једноставније фразе, што може елиминисати проблеме у понашању и учинити друге методе непотребним. Неприкладно понашање може привући пажњу и смањити изолацију пацијента. Ако неговатељ схвати да је неприкладно понашање пацијента ненамерно појачано повећаном пажњом, потребне су друге методе за смањење изолације пацијента.

Ако је могуће, понашање пацијента треба анализирати са становишта основних потреба пацијента. На пример, ако пацијент стално пита да ли је време за ручак (без обзира на стварно време), онда се то лако објашњава чињеницом да је гладан. Теже је разумети жељу пацијента да обави нужду у саксији са биљкама, али се може објаснити, на пример, страхом пацијента од тоалета, јер када уђе тамо и види свој одраз у огледалу, мисли да је неко други у тоалету.

Неприкладно понашање може бити узроковано и пратећом соматском болешћу. Код пацијената са деменцијом, погоршање стања може се објаснити болом, затвором, инфекцијом и лековима. Пацијенти са деменцијом често нису у стању да опишу своје тегобе и изразе своју нелагодност променом понашања. Неприкладно понашање код пацијента са деменцијом може бити узроковано и пратећом менталном болешћу.

Приступи лечењу поремећаја у понашању могу бити усмерени на промену нивоа стимулације пацијента. Са пацијентом се може разговарати о његовој прошлости, које се обично добро сећа због релативне очуваности дугорочног памћења. Неуропсихолошки преглед или темељан клинички интервју откриће очуване неуропсихолошке функције, а покушаји окупирања пацијента треба да се заснивају на оним функцијама које су још увек јаке. Поремећаји у понашању се често смањују када се свакодневне активности пацијента спроводе у складу са строгом дневном рутином. Активност пацијента треба контролисати на начин који осигурава оптималан ниво стимулације. Са ове тачке гледишта, како искуство показује, радна терапија може бити ефикасна метода за исправљање поремећаја у понашању код старијих особа.

Психотични поремећаји код пацијената са деменцијом могу се манифестовати као заблуде или халуцинације. Пацијентово заблудено резоновање често укључује „људе који су украли ствари“. Један од могућих разлога за ову патолошку шкртост је то што пацијенти покушавају да пронађу објашњење за своје проблеме изазване губитком памћења конфабулацијом. На пример, ако је потрага за предметом била безуспешна, пацијент закључује да је предмет украден. Поремећај идентификације је још један чест поремећај код пацијената са деменцијом. Може се манифестовати патолошким уверењем да „ова кућа није моја“ или „мој супружник је заправо странац“. Гледајући у телевизор или видећи свој одраз у огледалу, пацијенти могу тврдити да „има и других људи у соби“. Поремећај идентификације може се објаснити визуелно-просторним поремећајима који се налазе код пацијената са Алцхајмеровом болешћу. Систематске заблуде су ретке код пацијената са деменцијом, јер указују на релативно очување когнитивних функција, посебно способности апстрактног размишљања. Визуелне халуцинације су чешће код Алцхајмерове болести него слушне.

Депресивни синдром. Претходно постојећа депресија може се појачати у вези са развојем деменције. Међутим, депресивни симптоми се често јављају након развоја деменције. У сваком случају, препознавање симптома депресије је важно, јер њено лечење може побољшати квалитет живота пацијената и њихових неговатеља. Депресија се може манифестовати као дисфорија, раздражљивост, анксиозност, негативизам, неконтролисани плач. Иако афективни поремећаји можда не достижу ниво који дозвољава истовремену велику депресију, биполарни поремећај или другу формалну дијагнозу према DSM-IV критеријумима, ови симптоми могу погоршати стање пацијената и њихових неговатеља. У овом случају треба прописати антидепресив, стабилизатор расположења или анксиолитик.

Поремећаји спавања и буђења. Поремећаји спавања и буђења могу бити још један фактор који негативно утиче на квалитет живота пацијента и неговатеља. Ако пацијент не спава, онда пацијент и људи око њега/ње развијају умор, што доводи до повећања других симптома понашања.

Код пацијената са поремећајима спавања и буђења, нефармаколошке мере, укључујући мере хигијене спавања и фототерапију, могу бити ефикасне. Детаљан преглед може открити основни узрок који захтева специфичну терапију, као што је синдром немирних ногу или апнеја у сну. Мере хигијене спавања укључују избегавање дневних дремки и коришћење кревета само за спавање и секс. Спаваћа соба треба да буде на угодној температури и без спољашње буке и светлости. Ако пацијент не може да заспи у року од 30 минута, пацијенту треба саветовати да устане из кревета, напусти спаваћу собу и врати се у кревет само када поново осети поспаност. Топло млеко или топла купка пре спавања могу помоћи у изазивању сна. Лекове које пацијент узима треба пажљиво прегледати, а стимулансе, попут кофеина, треба искључити или узимати ујутру. Ако пацијент узима хипнотик, треба га узимати увече. Диуретике треба прописати у првој половини дана. Поред тога, пацијент треба да ограничи количину течности која се конзумира ноћу. Препоручљиво је да се иде у кревет и устаје у исто време сваког дана, без обзира на трајање сна.

Фототерапија такође може имати извесну корист у лечењу поремећаја спавања. У пилот студији, 10 хоспитализованих пацијената са Алцхајмеровом болешћу који су патили од дезоријентације у сумрак и поремећаја спавања били су изложени јаком светлу 2 сата дневно током 1 недеље. Побољшање клиничких показатеља примећено је код 8 ових пацијената.

Фармаколошки третман поремећаја циклуса спавања и буђења може укључивати употребу било ког традиционалног средства за спавање, при чему се избор лека заснива на профилу нежељених ефеката. Идеално средство треба да делује брзо и кратко, без изазивања поспаности следећег дана, без негативног утицаја на когнитивне функције и без изазивања зависности.

Анксиозност. Анксиозност код пацијената са деменцијом може бити манифестација соматских болести, нежељених ефеката лекова или депресије. Након темељног прегледа и анализе лекова које пацијент узима, може се одлучити питање прописивања анксиолитика или антидепресива. У неким случајевима је могуће користити нормотимични лек.

Лутање. Посебна врста поремећаја у понашању, чија опасност у великој мери зависи од локације пацијента. Лутање пацијента остављеног без надзора у центру града у близини прометних аутопутева је изузетно опасно. Али исти пацијент у дому за старе може лутати по башти под надзором практично без ризика. Лутање се мора посматрати у контексту његових узрока. То може бити споредни ефекат одређених лекова. Други пацијенти једноставно покушавају да прате људе који пролазе поред куће. Неки покушавају да погледају врата или друге предмете који им привуку пажњу из даљине. Разумевање узрока понашања пацијента је важно у планирању лечења. Нефармаколошки третмани за лутање укључују надзор како би се осигурала безбедност пацијента, употребу идентификационих наруквица („безбедан повратак“), које су доступне преко удружења за Алцхајмерову болест. Други приступ лечењу ослања се на задржане обрасце понашања пацијента. Стоп светла или факсимили знакова постављени на или близу излазних врата могу спречити лутање. Да би се постигао исти циљ, могу се искористити визуелно-просторни поремећаји који се развијају код пацијената - посебне ознаке на поду (на пример, тамне пруге) близу излаза пацијенти могу погрешно доживети као удубљење или рупу коју треба избегавати. Поред тога, излазна врата треба закључати бравама које пацијенти неће моћи да отворе. Одвлачење пажње може имати привремени ефекат - пацијенту се може понудити храна или нека друга активност која му може донети задовољство. Музика такође може имати сличан одвлачећи ефекат.

Лекови се користе када мере које нису лекови нису биле довољно ефикасне. Лекови из било које класе психотропних лекова могу бити од извесне користи. Прави лек се често мора одабрати методом покушаја и грешака. Неуролептике треба користити са опрезом, јер ови лекови могу повећати лутање, узрокујући акатизију. Седативи повећавају ризик од падова код немирних пацијената. Према прелиминарним подацима, инхибитори холинестеразе смањују бесциљно лутање код пацијената са Алцхајмеровом болешћу.

Апатија/анергија. Апатија и анергија се такође примећују код пацијената са деменцијом. У касној фази, пацијенти делују готово потпуно отуђено због оштећења памћења и говора, и потпуне немогућности да се брину о себи. Током прегледа, потребно је прво искључити реверзибилне узроке анергије, као што је делиријум. Након искључивања делиријума или других стања која се могу брзо лечити, следећи корак је утврдити да ли је узрок анергије или апатије депресија, која може реаговати на лечење психостимулансима. У овом случају, антидепресиви су такође ефикасни, али делују спорије од психостимулансима.

Избор лекова за корекцију поремећаја у понашању.

Неуролептици. Шнајдер и др. (1990) су спровели мета-анализу низа студија о ефикасности неуролептика у лечењу поремећаја понашања код хоспитализованих пацијената са различитим врстама деменције. У просеку, ефекат неуролептика је премашио ефекат плацеба за 18% (p < 0,05). Међутим, ове резултате треба узети са опрезом - због чињенице да су анализиране студије спроведене на хетерогеним узорцима пацијената (укључујући пацијенте са различитим органским лезијама мозга), као и због високе ефикасности плацеба. Спроведено је неколико студија о ефикасности неуролептика у лечењу поремећаја понашања код амбулантних пацијената са деменцијом. Међутим, вредност многих студија је ограничена, јер нису имале контролну групу пацијената који су узимали плацебо, а и узорци пацијената су били хетерогени.

Постојећи подаци не дозвољавају научно утемељен избор неуролептика за корекцију поремећаја у понашању. У том смислу, при избору лека, руководе се углавном профилом нежељених ефеката, који је различит за различите лекове. Неуролептици ниског потенцијала чешће изазивају седативне и антихолинергичке ефекте, као и ортостатску хипотензију. Антихолинергичко дејство може погоршати когнитивне дефекте, изазвати задржавање урина и повећати затвор. Приликом употребе неуролептика високог потенцијала, постоји већи ризик од развоја паркинсонизма. Приликом употребе било којих неуролептика може се развити тардивна дискинезија. Као што су показале појединачне контролисане студије, неуролептици нове генерације, као што су рисперидон, клозапин, оланзапин, кветиапин, могу бити корисни у корекцији поремећаја у понашању и могуће је да се боље подносе од традиционалних лекова, али нису без нежељених ефеката.

Не постоје научно утемељене препоруке за избор оптималне дозе неуролептика за корекцију поремећаја понашања код деменције. По правилу, код геријатријских пацијената се користе ниже дозе, а доза се титрира спорије. Искуство показује да код пацијената са деменцијом и психотичним поремећајима лечење халоперидолом треба започети дозом од 0,25-0,5 мг дневно. Међутим, код неких пацијената чак и ова доза изазива тешки паркинсонизам. У том смислу, неопходно је пажљиво праћење стања пацијента у првим недељама након почетка лечења или промене дозе лека. По правилу, лечење психозе код пацијента са деменцијом траје од 6 до 12 недеља (Devenand, 1998).

Нормотимички агенси. Ефикасност карбамазепина у лечењу поремећаја понашања код пацијената са деменцијом поткрепљују подаци из отворених и двоструко слепих, плацебо контролисаних студија спроведених у домовима за старе. У двоструко слепој, плацебо контролисаној студији, карбамазепин је био ефикасан у просечној дози од 300 мг/дан, која је генерално добро толерисана. Трајање терапијске фазе у овој студији било је 5 недеља. Аутори су известили да је лек дао позитивне резултате уз накнадну употребу.

Валпроинска киселина је још један стабилизатор расположења који може бити користан у лечењу поремећаја у понашању код деменције. Међутим, његова ефикасност је доказана само у неконтролисаним испитивањима код хетерогених популација пацијената. Доза валпроинске киселине у овим студијама кретала се од 240 до 1500 мг/дан, са концентрацијама у крви које су достизале 90 нг/Л. Седација може ограничити дозу лека. Функцију јетре и клиничку крвну слику треба пратити током лечења валпроинском киселином.

Иако је објављено да литијум има благотворно дејство на поремећаје у понашању код неких пацијената са деменцијом, у великој већини случајева је био неефикасан. Потенцијал за озбиљне нежељене ефекте захтева опрез при употреби лека код геријатријских пацијената уопште, а посебно код пацијената са деменцијом. Литијумове соли се генерално не препоручују пацијентима са деменцијом, осим ако немају биполарни поремећај.

Анаксиолитици. Ефикасност и безбедност бензодиазепина код пацијената са деменцијом са поремећајима понашања нису довољно проучене. Ови лекови могу изазвати зависност, поспаност, амнезију, дезинхибицију и падове. Истовремено, могу бити корисни у лечењу анксиозности и поремећаја спавања. Предност треба дати лоразепаму и оксазепаму, који не формирају активне метаболите у организму.

Буспирон је небензодиазепински анксиолитик који не изазива зависност, али може изазвати главобољу и вртоглавицу. Контролисане студије буспирона код пацијената са деменцијом и поремећајима у понашању нису спроведене. Једна студија је упоредила ефикасност халоперидола (1,5 мг/дан) и буспирона (15 мг/дан) код 26 пацијената са агитацијом у дому за старе. Буспирон је смањио анксиозност и напетост. Обе групе су показале тенденцију ка нормализацији понашања, али у студији није било плацебо контролне групе.

Золпидем је небензодиазепински хипнотик. Пријављено је да ниске дозе смањују агитацију код пацијената са деменцијом (Jackson et al., 1996). Међутим, контролисана испитивања золпидема код поремећаја у понашању нису спроведена.

Антидепресиви. Тразодон, антагонист алфа2-адренергичких рецептора и 5-HT2 рецептора, се често користи као антидепресив. Неколико извештаја је приметило да у дозама до 400 мг дневно, лек може смањити агитацију и агресију. Двоструко слепа упоредна студија тразодона и халоперидола показала је ефикасност оба лека. Тразодон је био ефикаснији од халоперидола у смањењу тежине негативизма, стереотипа и вербалне агресије. Пацијенти који су узимали тразодон ређе су напуштали студију него пацијенти који су узимали халоперидол. Студија није имала плацебо контролну групу. Поред тога, код неких пацијената који су узимали тразодон развио се делиријум. Други нежељени ефекти, као што су ортостатска хипотензија, поспаност и вртоглавица, такође ограничавају употребу тразодона.

ССРИ. Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ) се широко користе за корекцију поремећаја понашања код деменције. Њихова способност да смање агитацију је посебно добро проучена. Студије су показале ефикасност алапраколата, циталопрама и сертралина у лечењу поремећаја понашања. Истовремено, ефикасност флувоксамина и флуоксетина у лечењу поремећаја понашања код пацијената са деменцијом није доказана у студијама. Потребна су додатна истраживања лекова из ове групе како би се разјаснила њихова улога у лечењу поремећаја понашања.

Бета-блокатори. Отворене студије су показале способност пропранолола у дози до 520 мг дневно да смањи тежину агитације код органског оштећења мозга. Међутим, брадикардија и артеријска хипотензија могу спречити лек да постигне ефикасну дозу. Према неким подацима, гастолол може бити једнако ефикасан као и пропранолол, али нема ове нежељене ефекте. Потребне су додатне студије да би се потврдио овај ефекат бета-блокатора. Међутим, тренутно се могу препоручити за корекцију агитације код пацијената са деменцијом.

Хормони: Мала отворена студија мушкараца са деменцијом показала је да коњуговани естроген и медроксипрогестерон ацетат могу смањити агресивно понашање.