Лечење цисталгије

Нефармаколошки приступи лечењу цисталгије укључују методе које пацијенти могу користити за смањење тежине симптома болести, као што су смањење стреса и анксиозности, вежбање и физикална терапија, сексуална терапија и саветовање, тренинг бешике, рехабилитација карличног дна и промене у исхрани [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Лечење лековима

Лечење цисталгије лековима састоји се од оралних средстава и интравезикалних инстилација. То су аналгетици, антихистаминици, антидепресиви, простагландини, имуносупресори итд. У случају хормонског дисбаланса користи се супституционална терапија.

1. Антиалергијски лекови

Антихистаминици. Пошто су мастоцити и њихови медијатори попут хистамина кључни играчи у упали и патогенези цисталгије [Moldwin and Sant, 2002], показано је да терапије које блокирају дејство хистамина побољшавају симптоме. То укључује H1 блокатор хидроксизин хидрохлорид [Moldwin and Sant, 2002], [ 2 ], као и H2 блокаторе попут циметидина, за које је показано да доводе до значајног смањења бола и ноктурије у ограниченој студији пацијената са интерстицијалним циститисом [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Циметидин је антидепресив са централним и периферним дејством. Користи се 300 мг три пута дневно пре или током оброка. Може изазвати осећај страха, надимање, дијареју, болове у мишићима, повећање ензима јетре, анемију, импотенцију. Лек се не прописује деци млађој од 14 година, трудницама, током дојења, у случају озбиљне дисфункције јетре и бубрега.

Антагонисти леукотриенских Д4 рецептора монтелукаст. Присуство леукотриенских рецептора у ћелијама детрузорног мишића [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] и повишени нивои леукотриен Е4 у урину код пацијената са цисталгијом указују на улогу ових проинфламаторних медијатора у интерстицијалном циститису. Бушелуш и колеге су известили о свом искуству код 10 жена са цисталгијом [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ] које су лечене антагонистом леукотрина монтелукастом. Открили су да је након 1 месеца лечења монтелукастом дошло до статистички значајног смањења учесталости мокрења у току 24 сата, ноктурије и бола, што је трајало 3 месеца лечења. После 3 месеца, учесталост мокрења у току 24 сата смањила се са 17,4 на 12 мокрења (p = 0,009), ноктурија се смањила са 4,5 на 2,8 (p = 0,019), а бол се смањио са 46,8 на 19,6 мм на визуелној аналогној скали (p = 0,006). Током лечења нису примећени нежељени ефекти.

2. Заштитници слузокоже бешике

Пентосан полисулфат (Елмирон). Пентосан полисулфат делује тако што облаже слузокожу бешике и обнавља нормалну функцију слоја гликозаминогликана (ГАГ) [Moldwin and Sant, 2002]. Парсонс и колеге су спровели двоструко слепу, мултицентричну студију у којој су пацијенти са цисталгијом који су примали пентосан полисулфат доживели смањење симптома интерстицијалног циститиса [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Пентосан полисулфат натријум је синтетички сулфат полисахарид, елиминише дефект епитела слузокоже бешике. За лечење је ефикасна доза од 300-400 мг дневно. Примењује се као поткожне и интравенске ињекције. Може изазвати хематом на месту убризгавања, бол, кожне реакције, мучнина, повраћање, грозница. Лек се не препоручује након можданих удара, крварећих чирева, спиналне анестезије, током трудноће, јер може изазвати абрупцију плаценте, побачај.

3. Модулатори бола

Трициклични антидепресиви. Амитриптилин се показао ефикасним у лечењу хроничних болних синдрома, укључујући цисталгију [Hanno, 1994]. [ 7 ] Амитриптилин модулира ноцицептивну трансмисију инхибирањем пресинаптског поновног преузимања серотонина и норепинефрина [Tura and Tura, 1990]. [ 8 ] Утврђено је да амитриптилин доводи до смањења бола и учесталости мокрења за 50% [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Недавно је рандомизовано, двоструко слепо, плацебо контролисано клиничко испитивање амитриптилина код 44 жене и 6 мушкараца са цисталгијом, које је користило протокол самотитрације (до 100 мг/дан пре спавања током 4 месеца), показало значајна побољшања симптома цисталгије у свим случајевима. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Антиконвулзиви. Антиконвулзиви попут габапентина се често прописују за неуропатски бол [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Ови лекови се могу користити за лечење пацијената са рефракторном цисталгијом који нису реаговали на друге третмане [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Хормонски модулатори

Леупролид ацетат. Многе жене репродуктивног доба са цисталгијом често пријављују погоршање симптома током менструалног циклуса [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Ово може бити повезано са чињеницом да естрадиол активира рецепторе естрогена експримиране на мастоцитима бешике, што заузврат повећава секрецију проинфламаторног молекула [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] У таквим случајевима, леупролид ацетат може бити користан јер је агонист хормона који ослобађа гонадотропин и узрокује смањење секреције естрадиола. Код 15 пацијената са симптомима иритабилне бешике и болом у карлици без ендометриозе, симптоми су се побољшали код осам од девет пацијената лечених леупролид ацетатом и код пет од шест пацијената лечених оралним контрацептивима (Lentz et al. 2002]. [ 15 ]

5. Антиинфламаторни лекови

Анти-ТНФ терапија. Недавно су се разне студије фокусирале на неуроинфламаторни механизам бола како би се даље циљале специфичне патогенетске везе са терапијом. Предложен је хипотетички модел холинергичког антиинфламаторног пута заснован на бактеријском ЛПС-у као стимулатору и развијају се терапије које специфично циљају и поремете ову неуроинфламаторну петљу, као што су анти-НГФ за смањење СП или анти-ТНФ-α или неуромодулација за прекид петље и постизање симптоматског олакшања [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Студије на животињама су показале да неурогена упала изазвана вирусом може довести до 20-струког повећања дегранулираних мастоцита у ламина проприји, што првенствено зависи од TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Штавише, TNF-α може подстаћи увећање мастоцита и изазвати уротелијалну упалу [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Ови подаци су довели до сугестије да анти-TNF терапија може бити корисна, иако не постоје клинички подаци који би потврдили њену употребу.

Ублажавање бола. Већина пацијената са цисталгијом доживљава хронични бол, мада у различитом степену. Бол се може лечити опиоидима, било сами или у комбинацији са хидроксизином, како би се појачао аналгетски одговор и смањили нежељени ефекти [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Имуносупресори. Имуносупресори се могу користити као терапија друге линије у лечењу цисталгије. На пример, преднизон се може користити у случајевима отпорним на лечење [Soucy and Gregoire, 2005]. [ 20 ] Показало се да други лекови, попут циклоспорина, ублажавају симптоме тешке цисталгије [Sairanen et al. 2005]. У отвореној студији са 11 пацијената са интрактабилном цисталгијом, лечење циклоспорином до 6 месеци значајно је смањило учесталост мокрења и бол у бешици код већине пацијената [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Недавно је у рандомизованом испитивању са 64 пацијента са цисталгијом који су испуњавали NIDDK критеријуме, пацијенти примали циклоспорин или пентосан полисулфат током 6 месеци. Стопа клиничког одговора одређена је коришћењем Глобалне процене одговора и утврђено је да је 75% за циклоспорин у поређењу са 19% за пентосан полисулфат (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Заштитници слузокоже бешике

Хијалуронска киселина. Сматра се да интравезикална примена хијалуронске киселине штити површину бешике. Моралес и колеге су пријавили симптоматско побољшање од 56% у 4. недељи и 71% у 7. недељи код 25 пацијената лечених интравезикалном инстилацијом хијалуронске киселине [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Након 24. недеље, ефикасност је опала.

7. Остали лекови

Л-аргинин. Пацијенти са цисталгијом имају смањену синтазу азот-оксида у урину и ниво азот-оксида у урину [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Ови пацијенти реагују на лечење оралним Л-аргинином, прекурсором синтезе азот-оксида. У једном двоструко слепом, рандомизованом, плацебо контролисаном испитивању, 21 од 27 пацијената са цисталгијом примало је 1500 мг Л-аргинина током 3 месеца и у поређењу са 25 од 26 пацијената који су узимали плацебо: веће глобално побољшање у групи са Л-аргинином (48%, 10 од 21) у поређењу са плацебо групом (24%, 6 од 25) након 3 месеца (p = 0,05) са смањењем интензитета бола (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] У другој рандомизованој, двоструко слепој, унакрсној студији која је користила 2,4 г Л-аргинина код 16 пацијената са интерстицијалним циститисом током 1 месеца, дошло је до смањења укупног резултата симптома за 2,2, али није било значајне разлике у учесталости мокрења или ноктурији [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

Л-аргинин је раствор за ињекције, који се примењује интравенозно брзином од 10 капи у минути, након 10-15 минута процес се убрзава на 30 капи. Дневна доза је од 1,5 до 2,5 г током 3 месеца. Деца га могу користити од 3 године старости. Контраиндикован је за особе са алергијама на компоненте производа, тешком бубрежном дисфункцијом. Нежељени ефекти укључују болове у телу, болове у зглобовима, мучнину, повраћање, вртоглавицу и скокове крвног притиска.

Антихолинергички лекови. Оксибутинин и толтеродин су често коришћени антихолинергички лекови за лечење симптома повезаних са прекомерном активношћу бешике код интерстицијалног циститиса. Оба делују првенствено на мускарински-3 (М3) рецепторски подтип, који изазива контракцију детрузора бешике. Нажалост, пљувачне жлезде такође имају М3 рецептор, па је сувоћа уста главни нежељени ефекат, посебно код оксибутинина [Cannon and Chancellor, 2002]. [ 27 ] Америчка агенција за храну и лекове (FDA) одобрила је формулацију толтеродина са продуженим ослобађањем за једнократну дневну употребу (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [ 28 ]

Диметил сулфоксид (ДМСО). ДМСО може имати аналгетске, антиинфламаторне, колагенолитичке и мишићно-релаксантне ефекте и практично је стандардни третман за цисталгију. У контролисаној унакрсној студији, 33 пацијента са интерстицијалним циститисом су насумично распоређена да примају или 50% ДМСО или плацебо (физиолошки раствор). Лек је примењиван интравенозно сваке 2 недеље током две сесије од по четири процедуре. Резултати су процењени уродинамски и симптоматски. Субјективно побољшање је примећено код 53% пацијената који су примали ДМСО у поређењу са 18% који су примали плацебо, а објективно побољшање код 93% и 35%, респективно [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Бацилус Калмет-Герин (БЦГ). БЦГ се најчешће користи за лечење рекурентног или мултифокалног рака бешике. Проспективна, двоструко слепа, плацебо контролисана студија код пацијената са цисталгијом показала је стопу одговора од 60% код пацијената који су примали БЦГ у поређењу са 27% код пацијената који су примали плацебо [Peters et al. 1997]. [ 30 ] У другој рандомизованој, плацебо контролисаној, двоструко слепој студији код 260 пацијената са рефракторном цисталгијом, БЦГ је показао укупну стопу одговора од 21% у односу на 12% за плацебо (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Друге мултицентричне студије су у току како би се дефинисала улога БЦГ у лечењу пацијената са интерстицијалним циститисом.

Други лекови као што су хондроитин сулфат, ванилоид и интравезикални ботулинум токсин могу се користити и сами или се могу комбиновати у „коктел лекова“ за интравезикалну инстилацију. Интравезикална терапија је неопходна за пацијенте који не реагују на орални третман или који имају тешке нежељене ефекте од терапије лековима [Forrest and Dell, 2007]. [ 32 ]

Триогиналне вагиналне капсуле се користе за лечење цисталгије. Естроген естриол у свом саставу помаже у обнављању и обнављању слузокоже. Вагинална капсула се убацује једном дневно, претходно се навлажи у малој количини воде. Могуће су локалне реакције: иритација, свраб, као и напетост у млечним жлездама, повећан вагинални исцедак. Не користити ако постоји сумња на рак, ендометриозу, тромбозу, жутицу, трудноћу, дојење, преосетљивост на компоненте лека, код деце млађе од 18 година.

Физиотерапијски третман

Као део свеобухватног третмана, мануална терапија се користи за јачање главног третмана и као помоћни третман. Неколико пута дневно, подручје пројекције на орган се масира лаганим покретима, чиме се ослобађа мишићни тонус.

Ефикасне код цисталгије су гимнастика, масажа меких ткива, укључујући миофасцијално ослобађање и ретренинг бешике, које се обично користе код пацијената са мало или без бола [Whitmore, 1994], [ 33 ] омогућавајући тренирање мишића карличног дна. То су замахи ногама, увијања око струка, стојење на рукама као за склекове, „мост“, вежбе за трбушне мишиће. Интензивну физикалну терапију треба користити на почетку погоршања болести и понављати најмање једном годишње.

Постоји и посебна техника коју је развио гинеколог Арнолд Кегел. Након пражњења бешике, потребно је стиснути мишиће, остати у овом стању неко време и опустити се. Поновите неколико пута. Затим затегните и одмах опустите карличне мишиће, убрзавајући. Десет приступа свакој вежби 5 пута дневно даће резултате, смањити симптоме уринарне инконтиненције.

Добри резултати се добијају употребом амплипулсне терапије, акупунктуре, рефлексологије, [ 34 ] биофидбека за контролу дисфункције карличног дна [ 35 ].

Народни лекови

Од народних метода, углавном се користе декокције и инфузије биља, чије је дејство смирујуће. За лечење се користе нана, матичњак и оригано. Сировине прелити кључалом водом и оставити да одстоји 20-30 минута, пити 100 мл три пута дневно. Тинктуре валеријане, хмеља и мајчине траве продају се у апотекама; користите их према упутству. Пола-пола, медвеђа гљива, кукурузни дуван и кукурузни свилац боре се против упале.

Хомеопатија

За лечење цисталгије користе се и хомеопатски лекови, један од њих је цистозан. Неурорегулишуће, антиинфламаторне грануле, које укључују беладону, еквисет, клематис, химафилу. У акутним стањима се користи 3-5 гранула 6 пута дневно, затим 1-3 са учесталошћу од 2-3 пута, правећи паузе од 1-2 дана недељно. Нема података о контраиндикацијама и нежељеним ефектима.

Хомеопати преписују Сепију (сипу) за ову дијагнозу, а тип жене се дефинише као уморна, мршава, раздражљива током менопаузе.

За младе људе, након порођаја или других повреда гениталија, погодна је Стафизагрија (Стефаново семе). За болове изнад пубиса прописује се Натриум муриатикум, на позадини гинеколошке болести - Платина.

Дозирање лекова и правила за њихово узимање одређује хомеопатски лекар.

Хируршко лечење цисталгије

Хируршка интервенција се користи у тешким случајевима који не реагују на конзервативну терапију. Хируршко лечење може укључивати:

• сакрална неуромодулација - деловањем на неуроне кичмене мождине елиминише се бол;
• трансуретрална ресекција - цистоскоп се убацује кроз малу пункцију у уретри, помоћу које се не врши само дијагностика, већ и каутеризација и уклањање тумора;
• ласерска фулгурација - уништавање патолошких жаришта помоћу ласера; Студија [ 36 ] је доказала ефикасност ласерске терапије у лечењу цисталгије. Нису пронађени интра- или постоперативни нежељени ефекти. У лечењу цисталгије коришћено је зрачење хелијум-неонског оптичког ласера AFL-1 са таласом од 632,8 mM и излазном снагом од 18-20 mW.
• цистектомија са формирањем цревног резервоара - уклањање бешике, користи се у случајевима рака;
• одвођење урина.

Хируршка интервенција се користи као последња линија терапије када конзервативне опције нису ефикасне.

• Инстилације бешике

Иако се дистензија бешике може користити као дијагностичка процедура за цисталгију, може се користити и у терапеутске сврхе [Moldwin and Sant, 2002]. Већина пацијената је пријавила погоршање симптома током 2-3 недеље након хидродистензије, али је затим дошло до смањења симптома након овог временског периода. Глемаин и колеге су тестирали ефикасност хидродистензије за симптоматско лечење интерстицијалног циститиса са праћењем након 6 и 12 месеци [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Стопа успеха лечења била је 60% након 6 месеци, а смањила се на 43,3% након 12 месеци. Ериксон и колеге су известили да је просечан резултат симптома код новодијагностикованих пацијената смањен након хидродистензије, али је само мали број пацијената доживео смањење симптома од најмање 30% [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Инстилације хепарина и димексида у бешику дају добре резултате.

Димексид - има антисептичко, аналгетичко дејство, користи се у 50% воденом раствору. Лек у запремини од 50 мл се примењује 1-2 пута недељно током 4-8 курсева. Контраиндикован код атеросклерозе, кардиоваскуларне инсуфицијенције, глаукома, катаракте, можданог удара, срчаног удара. Може изазвати пецкање, свраб.

• Трансуретрална ресекција видљивих лезија

Трансуретрална ресекција (ТУР) је резервисана за пацијенте са видљивим Хунеровим лезијама. Фол је известио о свом искуству са ТУР-ом код 30 пацијената са класичном цисталгијом и открио да је комплетна ТУР свих видљивих лезија резултирала почетним ублажавањем бола код свих и смањењем учесталости код 21 пацијента [Фол, 1985]. [ 39 ] Иако је рецидив болести пријављен код једне трећине пацијената, преостале две трећине су и даље биле без бола чак и након 2–20 месеци. У другој студији, Пикер и колеге су извршили 259 ТУР-ова код 103 пацијента са цисталгијом [Пикер и др. 2000а]; [ 40 ] Побољшање је примећено код 92, а ублажавање симптома је трајало дуже од 3 године код 40%.

• Ласерска коагулација

Трансуретрална аблација ткива бешике има за циљ елиминисање видљивих Хунерових чирева. Употреба неодимијум:YAG ласера је предложена као алтернатива TUR-у за пацијенте са цисталгијом. Шанберг и колеге су првобитно лечили пет пацијената са рефракторном цисталгијом неодимијумским ласером, од којих је код четворице дошло до престанка бола и учесталости мокрења у року од неколико дана [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Праћење након 3–15 месеци није показало рецидив осим благих рекурентних уринарних симптома.

• Неуромодулација

Недавно се унилатерална стимулација сакралног нерва (С3) појавила као обећавајућа опција лечења цисталгије. Питерс је показао да пацијенти са интерстицијалним циститисом рефракторним на конвенционалну терапију добро реагују на стимулацију сакралног нерва [Peters, 2002]. [ 42 ] Недавно је Комитер потврдио позитивне резултате неуромодулације сакралног нерва на мокрење и бол у карлици код пацијената са цисталгијом [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Цистектомија

Када сви конзервативни напори не успеју, хируршко уклањање бешике представља последњу и најекстремнију опцију лечења [Moldwin and Sant, 2002]. Могу се извести три врсте цистектомије за цисталгију: супратригонална, субтригонална цистектомија или радикална цистектомија која укључује уклањање уретре. Ван Офовен и колеге, на пример, известили су о свом искуству са цистектомијом која чува тригон и ортотопском супституционом ентеропластиком код 18 пацијената користећи илеоцекалне (n = 10) или илеалне (n = 8) сегменте [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Након 5 година, 14 (77,78%) пацијената је било без болова, 15 (83,33%) је пријавило потпуно решавање дизурије.