Цисталгија код жена и мушкараца

Цисталгија је застарели термин који је нестао из употребе како у домаћој тако и у страној медицинској литератури. Шта значи цисталгија? У преводу са грчког, значи „бешика“ плус „бол“. Коришћена је за описивање тешко објашњивих поремећаја мокрења који се јављају код жена. Прикладнија дефиниција је интерстицијални циститис, који обухвата вишеструке манифестације тешкоћа у пражњењу органа. Интерстицијални циститис је синдром који карактерише бол у бешици и иритантни симптоми који трају дуже од 6 месеци.

Удружење за интерстицијални циститис означило је цисталгију као синдром болне бешике/интерстицијални циститис (ПББ/ИЦ) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] Недавно је Европско друштво за проучавање интерстицијалног циститиса (ESSIC) предложило назив „синдром бола у бешици“ (ББ) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

Епидемиологија

Недостатак јасних дијагностичких критеријума отежава одређивање тачне преваленције цисталгије. Цисталгија се јавља и код мушкараца и код жена свих расних и етничких група и узраста. Међутим, чешћа је код жена него код мушкараца. Једна рана студија преваленције проценила је да се цисталгија кретала од 1 на 100.000 до 5,1 на 100.000 у општој популацији; међутим, ажурирана епидемиолошка студија спроведена 2006. године сугерише да до 12% жена може имати ране симптоме интерстицијалног циститиса.[ 3 ]

Узроци цисталгија

Патологија се развија због дисфункције неуромускуларних структура бешике, чији узрок лежи у:

• хормонски поремећаји;
• болести гениталних органа;

Студија је идентификовала везу између интерстицијалног циститиса, ендометриозе и хроничног бола у карлици.[ 4 ]

• поремећаји циркулације у карличним органима;
• аутоимуне болести;

Повећани CD8+ и CD4+ Т лимфоцити [MacDermott et al. 1991], [ 5 ] плазма ћелије и имуноглобулини као што су IgG, IgA и IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] налазе се у уротелију бешике и ламина проприји код цисталгије. Међутим, остаје значајна сумња у то да ли су ови налази узрочни или су одговор на узрок.

• урогенитална туберкулоза са лезијама бешике; [ 7 ]
• алергијски оток врата. [ 8 ]
• инфекције;

Раније се сматрало да је бактеријска инфекција примарни узрок промена које се јављају код цисталгије. Вилкинс и колеге сугерисали су да бактерије попут Gardnerella vaginalis и Lactobacillus могу бити одговорне за развој цисталгије [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Доминг и колеге су показали присуство бактеријских 16S рРНК гена у ткиву бешике код 29% пацијената са цисталгијом [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] Међутим, неколико других студија није успело да потврди овај налаз и сада је општеприхваћено да инфекција није узрок цисталгије.

• фактори животне средине;

Студије су такође показале да се симптоми цисталгије погоршавају стресом, зачињеном храном и пушењем. Недавно је студија Pre-IC известила да је бол погоршан одређеном храном и пићима код 97% пацијената [Warren et al. 2008] [ 11 ], што је упоредиво са подацима из базе података о интерстицијалном циститису (ICDB), где је 262 од 270 (97%) пацијената пријавило погоршање бола [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• генетска предиспозиција.

Студије су показале да је ИЦ чешћи код близанаца са синдромом хроничног умора. Недавно су Ворен и колеге проучавали преваленцију цисталгије код сродника првог степена пацијената са цисталгијом, извештавајући да одрасле жене првог степена имају 17 пута већу преваленцију цисталгије него општа популација [Warren et al. 2004]. [ 13 ] Такође су проучавали преваленцију цисталгије код монозиготних и дизиготних близанаца, извештавајући о већој подударности интерциститиса међу монозиготним у поређењу са дизиготним близанцима, што указује на генетску основу за развој цисталгије [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Фактори ризика

Главни покретачи развоја цисталгије су психогени фактори. Хронични бол изнад пубиса повезан је са одговором на ексцитацију која потиче из централног нервног система.

Хеликобактер пилори, узрочник хроничног гастритиса, такође се сматра фактором ризика, јер оба органа (желудац и бешика) имају сличну структуру, која се састоји од цевастих формација.

Патогенеза

Цисталгија се сматра синдромом иритабилне бешике, чију је етиологију тешко објаснити. [ 15 ]

Интерстицијални циститис је комплексно инфламаторно стање бешике. Патофизиологија цисталгије није у потпуности јасна, иако измењена пропустљивост епитела (теорија епителне дисфункције), активација мастоцита и повећана осетљивост аферентних нерава играју кључну улогу. [ 16 ] Значајна улога у патогенези патологије приписује се мастоцитима који садрже вазоактивне и инфламаторне медијаторе. Они реагују на супстанцу П и друге иритансе (стрес, алергене, хормоне, бактерије).

Слузна супстанца штити бешику од продора токсина, канцерогена, микроорганизама, калијумових соли садржаних у урину. Промене у њој доводе до оштећене пропустљивости, проласка калијумових јона кроз уротел, деполаризације нерава. Пацијенти имају повећан број нервних завршетака који садрже један од тахикинина (супстанца П), рецептор одговоран за контракцију глатких мишића. Цисталгија се такође сматра синдромом висцералног неуропатског бола посредованог повећаном регулацијом нерава у карлици, кичменој мождини и мозгу. Вазоактивни и инфламаторни молекули као што су SP и NGF које луче мастоцити потенцијално повећавају пролиферацију нервних влакана [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] Повећана осетљивост сензорних аферента бешике такође може бити узрок повећаног осећаја бола или хипералгезије. [ 18 ], [ 19 ]

Имунолошки механизам игра делимичну улогу у патофизиологији цисталгије. Паралела између интерстицијалног циститиса и инфламаторних болести црева је очигледна. [ 20 ]

Још један „окидач“ укључује женске хормоне, посебно естрадиол. Утврђено је да су периваскуларни сензорни нервни завршеци преосетљиви на SP, што резултира локалном каскадом неурогених инфламаторних одговора који су одговорни за патофизиолошке промене у цисталгији [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] Ово потенцијално објашњава погоршање симптома код жена са цисталгијом пре менструације због наглог пораста естрогена, што узрокује ослобађање хистамина из мастоцита са накнадним лучењем SP [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] Слично томе, стрес може погоршати симптоме цисталгије због ослобађања кортикотропин-ослобађајућег фактора (CRF) и накнадне активације мастоцита [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Симптоми цисталгија

Главни симптоми болести су често мокрење, императивно и болно, осећај непотпуног пражњења, бол у бешици, у перинеуму, нелагодност у уретри.

Ток болести карактерише дуг период: од неколико месеци до десет година. Мирне епизоде се смењују са рецидивима, чије трајање варира. Није одмах могуће повезати прве знаке (бол, који се појачава када је бешика пуна, углавном дневни позиви) у одсуству инфекције у урину, безразложна погоршања са цисталгијом. Добро утемељена дијагноза се, по правилу, поставља код жена након 5 година, код мушкараца је то теже, код њих ће бити потребно најмање 7 година.

Такви симптоми су типични углавном за жене (стопа инциденце жена и мушкараца је 9:1). Претпоставља се да се цисталгија јавља и код трудница, што је олакшано променама у хормонском нивоу као једним од фактора у развоју патологије.

Компликације и посљедице

Болест, ако се не лечи или је на недовољном нивоу, има озбиљне последице и компликације. Могући су хронични циститис, пијелонефритис, нефросклероза, рефлукс и бубрежна инсуфицијенција.

Дијагностика цисталгија

Цисталгију није лако дијагностиковати и представља дијагнозу искључивања. Сада је општеприхваћено да дијагноза цисталгије треба да се заснива на симптомима, уз искључивање сличних стања као што су бол у карлици, инфекција уринарног тракта (УТИ), кандидијазне инфекције, ендометриоза, пролапс карличних органа, гинеколошки или уролошки малигнитети, хиперактивна бешика и хронични простатитис.

Недавно је Европско друштво за проучавање интерстицијалног циститиса (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] дефинисало цисталгију као хронични бол у карлици, притисак или нелагодност за коју се сматра да је повезана са бешиком и праћена најмање једним или два симптома уринарне дисфункције, као што су стална потреба за мокрењем или учестало мокрење. Поред тога, тестови попут биопсије или цистоскопије са хидродистензијом нису неопходни за дијагнозу цисталгије, али могу помоћи у класификацији врста интерстицијалног циститиса.

Пацијенти са цисталгијом такође могу искусити поновну појаву бола у вези са сезонским алергијама и сексуалним односом [Parsons, 2002]. [ 24 ] Типично, мокрење ублажава бол [Metts, 2001], [ 25 ] и стога пацијенти могу често мокрити у малим количинама како би ублажили бол приликом пуњења бешике. Пацијентима са цисталгијом је већа вероватноћа да ће бити дијагностиковане друге коморбидитете као што су синдром иритабилног црева [Novi et al. 2005], [ 26 ] инфламаторна болест црева, алергије, фибромијалгија и системски еритематозни лупус (СЛЕ) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Дневник мокрења може бити користан за утврђивање учесталости, ноктурије и присуства окидача као што су алергије, одређена храна и/или сексуални однос [Nickel, 2004]. [ 28 ] Скрининг симптома као што су Упитник о болу и хитности у карлици (PUF) и О'Лири-Сентов индекс симптома и индекса IC [Parsons et al. 2002a] такође се може користити за добијање ових информација. [ 29 ]

Потребно је користити различите методе, укључујући прикупљање анамнезе, попуњавање посебног упитника-теста, који бележи учесталост нагона, количину урина, интервал између мокрења и друге информације које помажу у одређивању тежине симптома, вагинални преглед.

Најчешће, гинеколошки преглед открива осетљивост бешике. Уродинамика је нормална, осим повећане осетљивости бешике и смањеног капацитета. Општа анализа урина, култура урина и цистоскопија су такође нормални. [ 30 ]

Анализа урина одређује присуство инфекција, гљивица, бактерија и дегенеративних ћелија. Вагинални брис се узима како би се откриле гениталне инфекције које могу пратити болест.

Инструменталне дијагностичке методе укључују ултразвук карличних органа, МРИ, ЦТ, уретроцистографију са контрастним средством. Али коначна дијагноза се може поставити истезањем бешике течношћу под анестезијом, добијањем њеног огледалног одраза (хидродистензија). Након откривања промена, материјал се узима за биопсију.

Диференцијална дијагноза

Цисталгија се разликује од следећих дијагноза:

• раздражљива бешика;
• уретрални синдром;
• хронични неспецифични циститис;
• синдром хитних и честих нагона;
• гинеколошке упале;
• ендометриоза;
• туберкулоза уринарног система;
• малигне неоплазме.

Интерстицијални циститис се код мушкараца често погрешно дијагностикује као простатитис и бенигна хиперплазија простате.

Третман цисталгија

Лечење цисталгије остаје емпиријско. [ 31 ] Пацијентима са интерстицијалним циститисом се обично прописује мултимодална терапија како би се прекинуо зачарани круг хроничне упале у свакој фази.

Студије су показале да многи пацијенти добро реагују на стратегије лечења које користе различите фармаколошке и нефармаколошке приступе [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Терапеутске мере за елиминацију цисталгије укључују: обнављање нормалног мокрења, ублажавање бола и повећање капацитета бешике.

Превенција

Здрав начин живота, умерена физичка активност, правилна исхрана, правилна хигијенска нега спољашњих генитоуринарних органа, благовремено лечење насталих проблема и избегавање провоцирајућих фактора послужиће као превенција цистолгије.

Прогноза

Препознавање болести у раним фазама и лечење дају повољну прогнозу, пацијенти задржавају своју радну способност, побољшава им се квалитет живота, у супротном може уследити инвалидитет.