Лечење бронхијалне астме код деце

Лечење бронхијалне астме је:

• Спровођење активности елиминације усмјерене на смањење или елиминацију ефеката узрочних алергена.
• Фармакотерапија.
• Имунотерапија специфична за алергене.
• Обука пацијената и њихових породица.

Индикације за хоспитализацију за бронхијалну астму

• Тешко погоршање:
  • тежак дисање у миру, присиљавање, одбијање јести код дојенчади, узнемиреност, поспаност или збуњена свест, брадикардија или краткоћа даха (више од 30 минута у минуту);
  • гласно пецкање или њихово одсуство;
  • брзина срца (срчани ефекат) више од 120 минута (код дојенчади више од 160 минута);
  • ПСВ је мање од 60% одговарајуће или најбоље појединачне вредности, чак и након почетног третмана;
  • исцрпљеност детета.
• Одсуство очигледне реакције на бронходилаторе који је брз и очуван најмање 3 сата.
• Недостатак побољшања после почетка лечења глукокортикостероидима током 2-6 сати.
• Даље погоршање стања.
• Опасне по живот погоршање бронхијалне астме или историју хоспитализације у јединици интензивне неге, интубацију за акутно погоршање бронхијалне астме.
• Друштвено неплодно.

Фармакотерапија за бронхијалну астму

Постоје две велике групе лекова које се користе за лечење астме код деце:

• средства основног (пратећег, противпожарног) третмана;
• симптоматски.

Препарати основног третмана бронхијалне астме укључују:

• Припреме са антиинфламаторним и / или профилактичким ефектом (глукокортикостероиди, лекови против леукотриена, кромони, анти-ИгЕ-напропати);
• дуготрајне бронходилаторе (дуготрајне бета2-адреномиметике, препарати теофилина са спорим ослобађањем).

Највећа клиничка и патогенетска ефикасност тренутно се приказује када се користи ИГКС. Сви препарати базичног антиинфламаторног третмана узимају се дневно и дуго. Овај принцип употребе антиинфламаторних лекова (основни) омогућава вам да постигнете контролу над болестима и одржите је на одговарајућем нивоу. Треба напоменути да је РФ на базну лечењу астме код деце користе комбиноване препарате који садрже ИГЦЦ (салметерол + флутиказон (Серетид) и будесонид + формотерол (Симбицорт)) са размаку од 12 сати. Регистрован је само стабилан режим дозирања. Остале шеме код деце нису дозвољене.

Средства која олакшавају симптоме бронхијалне астме:

• инхалацијски краткотрајни бета2-адреномиметици (најефикаснији бронходилататори);
• антихолинергични лекови;
• препарати теофилина са тренутним отпуштањем;
• орална краткотрајна бета2-адреномиметика.

Ови лекови се такође зову "прва помоћ"; користити их је неопходно да би се елиминисала бронхијална опструкција и истовремени акутни симптоми (пецкање, стезња у грудима, кашаљ). Овај начин употребе дрога (тј. Само када постоји потреба да се елиминишу симптоми настанка астме) се зове "режим на захтев".

Препарати за лечење бронхијалне астме се примењују на различите начине: уста, парентерално и инхалацијом. Ово је пожељније. Приликом избора уређаја за инхалацију узимају се у обзир ефективност испоруке лекова, трошак / ефективност, једноставна употреба и старост пацијента. Деца користе три врсте уређаја за инхалацију: небулизатори, инхалатори за мерење аеросола и инхалатори праха.

Средства за испоруку за бронхијалну астму (старосни приоритети)

Средства	Препоручена старосна група	Коментари
Дозирање аеросолног инхалатора (ДАД)	> 5лет	Тешко је координирати тренутак инспирације и притиска на балон вентил, посебно за дјецу. Око 80% дозе се наслања у орофаринкс, потребно је испирање уста након сваког удисања
ДАИ. Активирана инспирацијом	> 5 година	Употреба овог уређаја за испоруку је индицирана за пацијенте који нису у могућности да координишу инспирацију и притисак на вентил конвенционалног ДАИ-а. Не може се користити са било којим постојећим одстојницима, осим оптимизатора за овај тип инхалатора
Инхалатор праха	> 5лет	Са правилном техником употребе, ефикасност инхалације може бити већа него код употребе ДАИ-а. Неопходно је испирање усне шупљине након сваке употребе да се смањи системска апсорпција
Спацеи	> 4 године <4 године када се примењује Фациал маска	Примена спацер смањује таложење лека у орофаринкса, омогућава употребу МДИ са већом ефикасношћу у случају маске (укључен са слеисером) могу да се користе код деце испод 4 године
Небулизер	<2 године Пацијенти било којег узраста који не могу користити дистанцер или дистанцер / маску за лице	Оптимално испоручиво возило за употребу у специјализованим одељењима и јединицама интензивне неге, као иу хитној њези, с обзиром да је најмање труда потребно од пацијента и доктора

Анти-инфламаторни (основни) лекови за лечење бронхијалне астме

[1], [2], [3], [4], [5],

Инклузивни глукокортикоиди и комбиновани агенси који их садрже

Тренутно кортикостероидима - најефикасније лекове за контролу астме, тако да се препоручује за лечење трајне астме било озбиљности. У школског узраста који подржавају ИЦС терапија може да контролише симптоме астме, смањују учесталост погоршања и хоспитализација, побољша квалитет живота, побољшавају спољашњи функцију дисања, смањује хиперактивност бронхија и смањује бронхоконстрикцију током вежбања. ИГКС код деце предшколског узраста. Болује од бронхијалне астме, доводи до клинички значајног побољшања стања. Укључујући многе дневне и ноћне кашље, пискање и пискање, физичку активност, коришћење лекова за хитне случајеве и коришћење ресурса здравственог система. Бецлометхасоне се користи код деце. Флутиказон. Будесонид. Употреба ових лекова у малим дозама је безбедна: приликом постављања виших доза неопходно је запамтити могућност развоја нежељених ефеката. Разликовање између ниских, средњих и високих доза лекова који се користе за основни третман.

Израчунате еквипотентне дневне дозе инхалираних глукокортикоида

Лек

Ниске дневне дозе, μг

Просечне дневне дозе, μг

Високе дневне дозе, μг

Дозе за децу до 12 година

Беклометазона дипропионат1'	100-200	> 200-400	> 400
Будесонид '	100-200	> 200-400	> 400
Флутиказон	100-200	> 200-500	> 500

Дозе за децу преко 12 година

Бецлометхасоне дипропионате	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Будесониде	200-400	> 400-800	> 800-1600
Флутиказон	100-250	> 250-500	> 500-1000

ИГЦЦ део комбинованих лекова у лечењу астме [салметерол + флутиказон (Серетид) и формотерол + будесонид (Симбицорт)]. Велики број клиничких студија су показале да комбинација дугоделујућим бета2-агонистима и инхалационих кортикостероида у малим дозама је био ефикаснији од повећања дозе овог другог. Комбиновани третман салметерола и флутиказон (у једног инхалатора) доприноси бољој контроли астме него дугоделујућим бета2-агонистима и инхалационих кортикостероида у одвојеним инхалаторе. Против позадини дугорочног салметерол третмана и флутиказон скоро сваки други пацијент може постићи потпуну контролу астме (према студији која је обухватила болеснике узраста 12 година и старије). Постоји значајно побољшање у ефикасности лечења: ПСВ, ФЕВ1, учесталост погоршања, квалитет живота. У случају да употреба малих доза ИГКС код деце не дозвољава постизање контроле над бронхијалном астмом. Препоручила је транзицију да се користи комбиновани лек, што може бити добра алтернатива повећању дозе ИГКС. Ово је приказано у новом проспективном, мултицентричном, двоструком слепом, рандомизованом суђењу у паралелним групама од 12 недеља. Што у односу на ефикасност комбинације салметерол и уг доза флутиказон 50/100 2 пута дневно, 2 пута већу дозу флутиказон пропионата (200 мг 2 пута дневно за децу 4-11 година старости 303 са упорним симптоме астме упркос претходног третмана ниске дозе ИГКС-а). Утврђено је да редовна употреба комбинације флутиказон / салметерол (Серетиде) спречава симптоме и остварује контрола астме што ефективније двоструког дозе инхалационих кортикостероида. Третман Серетиде прати више израженом побољшање функције плућа и смањује потребу за лекове да ублажи симптоме астме са добром подношљивости: у групи јутра Серетиде раста ПСВ 46% већи и број деце са потпуним недостатком потребе за "терапију за спасавање" је 53% више него у групи флутиказон пропионата. Користећи комбинацију формотерол / будесонид у саставу инхалатора омогућава бољу контролу астме симптома у поређењу са једним будесонида код пацијената који су претходно није обезбедила симптома контролу ИГЦЦ.

Утицај ИГЦЦ на раст

Неконтролисана или озбиљна бронхијална астма успорава раст деце и смањује укупни раст одраслог доба. Ниједно дуготрајно контролисано испитивање није показало било какав статистички или клинички значајан утицај на раст третмана са ИЦСС у дози од 100-200 μг / дан. Убрзање линеарног раста могуће је уз дуготрајну примену било које ИГЦЦ у високој дози. Међутим, деца са бронхијалном астом која примају ИГКС постижу нормалан раст, иако су понекад каснија од друге деце.

Ефекат на коштано ткиво

Ниједна студија показала је статистички значајно повећање ризика од прелома костију код деце која примају ИГЦЦ.

[6], [7], [8], [9], [10]

Утицај на хипоталамус-хипофизно-надбубрежни систем

Лечење ИГКС у дози од <200 мцг / дан (у смислу будезонида) није праћено било каквом значајном депресијом хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система. За веће дозе, клинички релевантне промене су такође обично неуобичајене.

Кандидиаза у устима

Клинички изражена дршка ретко се примећује, вероватно је повезана са истовременим третманом антибиотика, високим дозама инхалираних глукокортикоида и високом инциденцијом инхалације. Употреба одстојника и отпуштања уста смањује инциденцу кандидиазе.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Остали нежељени ефекти

У контексту регуларног основног анти-инфламаторног третмана, није било повећања ризика од катаракте и туберкулозе.

Антагонисти рецептора леукотриена

Антилеукотриен лекови пружају дјелимичну заштиту од бронхоспазма узрокованих физичким напором, у року од неколико сати након пријема. Додавање антилеукотриен третман лекова у случају недостатка ефикасности ниских доза инхалационих кортикостероида даје умерену клиничког побољшања, укључујући статистички значајног смањења учесталости егзацербација. Клиничка ефикасност лечења антилеукотриен лекова је показано код деце старије од 5 година са јачином астме, али обично ови производи су инфериорни у малим дозама инхалационих кортикостероида. Антилеукотриен лекови (зафирлукаст, монтелукаст) могу се користити за побољшање третмана код деце бронхијалне астме среднетиазхолои у случајевима када се болест недовољно контролисан користећи ниске дозе инхалационих кортикостероида. У примени антагониста леукотриена рецептора као монотерапија код пацијената са тешком и среднетиазхолои астмом приметио скроман напредак у функцији плућа (код деце 6 година и старије) и контролу астме (код деце 2 године и старије). Зафирлу је умерено ефикасна против респираторне функције код деце 12 година и старије са среднетиазхолои и тешком астмом.

Цромонес

Кромони имају слаб антиинфламаторни ефекат и инфериорни у ефикасности чак и код малих доза ИГКС. Кромогликична киселина је мање ефикасна од ИГКС за клиничке симптоме, спољашњу респираторну функцију, физички напор бронхијалне астме, хиперреактивност дисајних путева. Дуготрајно лечење кромогликове киселине код бронхијалне астме код деце се не разликује значајно од плацеба. Недокромед, прописан пре вежбања, може смањити тежину и трајање бронхоконстрикције узроковане тиме. Недокромил, као и кромогликична киселина, је мање ефикасан од ИГКС. Кромони су контраиндиковани у погоршавању бронхијалне астме, када је потребна интензивна терапија бронходилаторе брзог деловања. Улога кромона у основном третману бронхијалне астме код деце је ограничена, нарочито у предшколском добу, због недостатка доказа о њиховој ефикасности. Мета-анализа спроведена 2000. Године није дозволила да донесе недвосмислен закључак о ефикасности кромогликове киселине као средства за основни третман бронхијалне астме код деце. Препарати ове групе не користе за почетак терапије умерене и тешке астме. Коришћење кромона као основног третмана је могуће код пацијената са потпуном контролом симптома бронхијалне астме. Кромони се не смеју комбиновати са дуготрајним бета2-адреномиметиком, пошто употреба ових лекова без ИГСЦ повећава ризик од смрти од астме.

[18], [19], [20], [21],

Препарати против ИгЕ

Антитела на ИгЕ су фундаментално нова класа лекова која се тренутно користи за побољшање контроле тешке упорне атопијске бронхијалне астме. Омализумаба, највише студирао, први и једини лек препоручује за коришћење у овој групи, одобрен за лечење неконтролисаног астме код одраслих и деце старије од 12 година у различитим земљама широм света. Висока цена третмана са омализумаба и потреба месечних посета лекару за ињектирање администрацију оправдана код болесника који захтевају поновљене хоспитализације, хитну медицинску помоћ, применом високих доза инхалационих и / или системским глукокортикоида.

[22], [23], [24], [25]

Дуготрајни метилксантини

Теофилин је значајно ефикаснији од плацеба у контроли симптома бронхијалне астме и побољшања функције плућа чак иу дозама испод обично препорученог терапеутског опсега. Међутим, употреба теофилина у лечењу бронхијалне астме код деце је проблематично због могућности тешких брзо настајању (срчана аритмија, и смрти) и одложеног (поремецаја понасања, потешкоћама у учењу, и др.) Споредни ефекти. У том погледу, употреба теофилина је могућа само под строгом фармакодинамичком контролом. (У већини клиничких смерница које постоје за лечење бронхијалне астме, у различитим америчким државама теофилини углавном нису дозвољени за употребу код деце).

Дуготрајна бета _2- адреномиметика

Класификација бета _2- адреномиметика:

• краткотрајно дејство, брзо дејство (салбутамол);
• дуготрајно дејство:
• велике брзине (формотерол);
• са споријим почетком деловања (салметерол).

Салбутамол је "златни стандард" за олакшавање симптома астме у режиму "по потреби".

Инхалед бета2-адреномиметици дуготрајног деловања

Припреме ове групе су ефикасне за одржавање контроле бронхијалне астме. Стално се користе само у комбинацији са ИГКС и прописују се када стандардне почетне дозе ИГЦЦ-а не дозвољавају контролу болести. Ефекат ових препарата ускладиштених 12 сати формотерол удахне. Испољава своје терапеутско дејство (релаксације глатких мишића бронхија) након 3 минута, максимални ефекат настаје 30-60 мин након инхалације. Салметерол почиње дјеловати релативно споро, значајан ефекат се примећује 10-20 минута након удисања појединачне дозе од 50 мцг, а ефекат упоредив са оним код салбутамола се јавља 30 минута касније. Због спорог дејства акције, салметерол се не сме прописивати за олакшање акутних симптома бронхијалне астме. Како се деловање формотерола развија брже од салметерола, он нам омогућава да користимо формотерол не само за превенцију, већ и за олакшавање симптома. Међутим, према препорукама ГИН А (2006), дуготрајна бета2-адреномиметика користе се само код пацијената који већ примају редовно одржавање према ИХКС.

Деца су добро толерисани третман са инхалационим бета2-агониста дугог дејства, чак и дуже употребе, и њихови нежељени ефекти су упоредиве са онима бета2-агонистима кратко-делујући (у случају њиховог коришћења по потреби). Припреме ове групе је прописана само у вези са основним третман инхалационих кортикостероида као монотерапија бета2-агониста дугог дејства инхалационих кортикостероида без повећања вероватноћу смрти пацијената! Због сукобљених подацима о утицају на егзацербације астме, ови лекови нису лекови избора за пацијенте који треба да именује два средства подржавају третман и више.

Орална бета2-адреномиметика дуготрајног дјеловања

Лекови ове групе укључују дуготрајне облике дозирања салбутамола. Ови лекови могу помоћи у контроли ноћних симптома бронхијалне астме. Они се могу користити осим ИГСЦ ако други не обезбјеђују адекватну контролу ноћних симптома у стандардним дозама. Могућа нежељена дејства укључују кардиоваскуларну стимулацију, анксиозност и тремор. У педијатријској клиничкој пракси, ови лекови ретко се користе.

Антихолинергични лекови

Инхалацијска антихолинергика се не препоручује за дуготрајну употребу (основни третман) код деце са бронхијалном астмом.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Системски глукокортикоиди

Упркос чињеници да системски кортикостероиди су ефикасни против астме, морате узети у обзир негативне ефекте током дуготрајног третмана, као што је инхибиција хипоталамус-хипофиза-адреналне системом, повећане телесне тежине, стероида дијабетеса, катаракте, хипертензија, застоја у расту, имуносупресије, остеопорозе, менталне поремећаје. С обзиром на ризик од нежељених ефеката са дуготрајне употребе оралних кортикостероида користе код деце са астмом само у случају тешких егзацербација, насупрот вирусних инфекција, иу њеном одсуству.

Имунотерапија специфична за алергене

Имунотерапија специфична за алергене смањује јачину симптома и потребу за лековима, смањује специфичну и неспецифичну бронхијалну хиперреактивност специфичну за алерген. Водио га је алергичар.

[32], [33]

Средства хитног третмана (припрема за "прву помоћ")

Инхалиране бета2-адреномиметике брзог дејства (краткотрајно дејство) су најефикасније од постојећих бронходилататора, служе као лекови који се користе за лечење акутног бронхоспазма. У ову групу лекова спадају салбутамол, фенотерол и тербуталин.

Антихолинергици играју ограничену улогу у лечењу бронхијалне астме код деце. Мета-анализа ипратропијум бромида у комбинацији са бета2-агониста у погоршања бронхијалне астме показала да употреба антихолинергичног лека прате статистички значајна иако умерено побољшање функције плућа и смањује ризик од хоспитализације.

Припрема хитне помоћи за бронхијалну астму

Лек	Доза	Нежељени ефекти	Коментари
Бета2-адреномиметики
Сальбутамол (ДАИ)	1 доза - 100 мцг; 1-2 инхалације до 4 пута дневно	Тахикардија, тремор, главобоља, раздражљивост	Препоручује се само у "режиму на захтев"
Салбутамол (небулизер)	2,5 мг / 2,5 мЛ
Фенотерол (ДАИ)	1 доза - 100 мцг; 1-2 инхалације до 4 пута дневно
Фенотерол (раствор за третирање небулизатора)	1 мг / мл
Антихолинергични лекови
Ипратропиум бромиде (ДПИ) од 4 године	1 доза - 20 мцг; 2-3 инхалације до 4 пута дневно	Благо сувоћа и непријатан укус у устима	Примарно се користи код деце млађе од 2 године
Ипратропиум бромид (раствор за небулизацију) од рођења	250 μг / мл
Комбиновани препарати
Фенотерол + ипратропия бромид (ДАИ)	2 инхалације до 4 пута дневно	Тахикардија, тремор скелетних мишића, главобоља, раздражљивост, благо сувоћа и непријатан укус у устима	Карактеризирају се нежељени ефекти назначени за сваку од комбинација лекова
Фенотерол + ипратропиум бромид (раствор за третирање небулизацијом)	1-2 мл
Теофилин са кратким дејством
Аминофилин (еуфилин) у било којем облику дозе	150 мг; > 3 године на 12-24 мг / кг дневно	Мучнина, повраћање, главобоља, тахикардија, поремећаји срчаног ритма	Тренутно, употреба аминопхиллине-а за олакшавање симптома астме код деце није оправдана

Процена нивоа контроле бронхијалне астме

Процена стања сваког пацијента подразумијева одређивање количине тренутног лијечења, степен примјене препорука лијечника и ниво контроле бронхијалне астме.

Контрола бронхијалне астме је комплексан концепт, укључујући, према препорукама ГИНА, скуп следећих показатеља:

• минимални број или одсуство (мање од 2 епизоде недељно) дневних симптома бронхијалне астме;
• одсуство ограничења у свакодневној активности и физичком напору;
• одсуство ноћних симптома и буђења због бронхијалне астме;
• минимална потреба или недостатак потребе (мање од 2 епизоде недељно) у краткотрајним бронходилататорима;
• нормална или готово нормална функција плућа;
• одсуство погоршања бронхијалне астме.

Према ГИНА (2006) разликују се три нивоа - контролисана, делимично контролисана и неконтролисана бронхијална астма.

Тренутно је развијено неколико алата за интегрисану процјену. Један од њих - тест за контролу астме код деце (детињству Астма Цонтрол Тест) - провереног упитник, чиме лекар и пацијент (родитељ) да брзо процени озбиљност манифестација астме и потребе да се повећа капацитет лечења.

Постојећи литературни подаци о лечењу бронхијалне астме код деце старих 5 година и испод не дозвољавају детаљне препоруке. ИГКС - лекови са најбољим доказаним ефектима у овој старосној групи; ниске дозе ИХРС се препоручују у другој фази као средство почетног одржавања третмана.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лечење бронхијалне астме, са циљем одржавања контроле

Избор лекова зависи од тренутног нивоа контроле астме и тренутне терапије. Дакле, ако лечење не обезбеди контролу над бронхијалном астмом, потребно је повећати количину терапије (прећи у вишу фазу) док се не постигне контрола. Ако је опстанка 3 месеца или више, могуће је смањење обима терапије одржавања ради постизања минималне запремине и најниже дозе лекова који су довољни за одржавање контроле. У случају делимичног контроле астме треба да размотре могућност повећања обима третмана у погледу ефикаснијих приступа у терапији (тј могућност растућих доза или додавање других лекова), безбедност, трошкови и задовољство пацијента достигао ниво контроле.

Фаза терапије усмјерена на постизање контроле бронхијалне астме (на основу смерница ГИНА, 2006)

Већина лекова који се користе у бронхијалној астми карактерише прилично повољан однос користи / ризика у односу на средства за лечење других хроничних болести. Свака фаза укључује опције лечења које могу послужити као алтернатива у бирању терапије за бронхијалну астму, иако оне нису ефикасне. Обим терапије се повећава од фазе 2 до фазе 5; иако на стадијуму 5, избор терапије зависи и од доступности и сигурности лекова. Већина пацијената са симптомима трајне астме није претходно примају терапију одржавања треба да почне из фазе 2. Ако клиничке манифестације астме на иницијалном прегледу изузетно изриче и указују на недостатак контроле, третман се започиње са кораком 3.

Кореспонденција фаза лечења на клиничке карактеристике бронхијалне астме

Фазе третмана	Клиничке карактеристике пацијената
Корак 1	Краткорочни (до неколико сати) симптоми бронхијалне астме током дана (кашаљ, пискање, краткотрајни удисаји који се јављају <2 пута недељно) или њене ретке ноћне симптоме. У интериктралном периоду не постоје манифестације астме и ноћних буђења, функција плућа је у нормалном опсегу. ПСВ <80% одговарајућих вредности
Корак 2	Симптоми бронхијалне астме чешће 1 пута недељно, али ређе 1 пута 8 дана. Ексерцербације могу ометати активност пацијента и ноћни спавање. Ноћни симптоми су чешћи од 2 пута месечно. Функционални параметри спољног дисања у границама старосне норме. У интерикталном периоду нема симптома бронхијалне астме и ноћних буђења, не толерише се физичка активност. ПСВ> 80% одговарајућих вредности
Корак 3	Симптоми бронхијалне астме свакодневно се примећују. Ексерцербације ометају физичку активност детета и ноћни сан. Ноћни симптоми се јављају више пута једном недељно. У интериктралном периоду примећени су епизодички симптоми, промене у функцији спољашњег респирације и даље постоје. Толеранција физичке активности може се смањити. ПСВ 60-80% одговарајућих вредности
Корак 4	Чести (неколико пута недељно или дневно, неколико пута дневно) појављивање симптома бронхијалне астме, чести ноћни напади гушења. Честе погоршања болести (1 на 1-2 месеца). Ограничење физичке активности и изразито оштећење функције спољашњег дисања. У периоду ремисије, клиничке и функционалне манифестације бронхијалне опструкције и даље постоје. ПСВ <60% од потребних вредности
Корак 5	Дневни и ноћни симптоми, неколико пута дневно. Озбиљно ограничење физичке активности. Изражене повреде функције плућа. Честе егзацербације (1 пут месечно и чешће). У периоду ремисије, присутне су значајне клиничке и функционалне манифестације бронхијалне опструкције. ПСВ <60% од потребних вредности

У свакој фази лечења, пацијенти треба да користе лекове за брзо ублажавање симптома бронхијалне астме (брзи бронходилататори).

Међутим, њихова редовна употреба је један од знакова неконтролисане бронхијалне астме, што показује потребу за повећањем количине терапије одржавања. Због тога је смањење или одсуство потребе за хитном терапијом важан циљ и критеријум ефикасности лечења.

Корак 1 - употреба лекова за ублажавање симптома по потреби, само за пацијенте који нису примили одржавање. У случају чешћег поремећаја симптома или повременог погоршања, пацијентима се приказују редовна терапија одржавања (види корак 2 или више) поред лекова за ублажавање симптома по потреби.

Кораци 2-5 укључују комбинацију лека за олакшавање симптома (по потреби) са редовним третманом одржавања. Као почетну помоћну терапију бронхијалне астме код пацијената било којег узраста у стадијуму 2, ИГХС се препоручује у малој дози. Алтернативе су инхалирани антихолинергични лекови, краткотрајни орални бета2-адренергици, или теофилин са кратким дејством. Међутим, ове лекове карактерише спорији почетак деловања и већа инциденца нежељених ефеката.

У кораку 3 одредити комбинацију при ниском дозом инхалационих гликокортикостероида са инхалационим бета2-агониста у дугог дејства виду фиксне комбинације. Због адитивног ефекта комбинованог третмана, пацијенти обично имају ниске дозе ИГКС; повећање дозе инхалационих кортикостероида је неопходно само код пацијената код којих контрола астме није остварен после 3-4 месеца лечења. Показало се да бета2-агонистима формотерол дуго акционе, коју карактерише брз почетак деловања када се користи као монотерапија или у фиксној комбинацији са будесонид, ништа мање ефикасна за ублажавање акутних манифестација астме него бета2-агонистима кратког дејства. Међутим, формотерола монотерапија за ублажавање симптома се не препоручује, а овај лек се увек користи само у комбинацији са инхалационих кортикостероида. У свим деце, посебно оних у доби од 5 година и млађи, комбинована терапија студирао у мањој мери него код одраслих. Међутим, недавна студија је показала да је додавање бета 2-агонисти дуга акција ефикаснији од повећања дозе инхалационих кортикостероида. Друга опција је повећање дозе ИГКС у просјеку. Пацијенти свих узраста, медијум прима или високим дозама инхалационих кортикостероида помоћу мјерења аеросола инхалатор препоручују употребу Одстојник за побољшање испоруке лека у респираторни тракт, смањују ризик од Орофарингеална нуспојава и системске апсорпције лека. Другом алтернативном решењу за лечење фазе 3 - комбинација ниском дозом инхалационих гликокортикостероида са антилеукотриен лека која уместо да доделите малу дозу теофилина одложено ослобађање. Ове могућности лијечења нису истражене код дјеце узраста од 5 година.

Избор лекова у кораку 4 зависи од претходног именовања у корацима 2 и 3. Међутим, редослед додавања додатних средстава треба да се заснива на доказима њихове компаративне ефикасности добијене у клиничким студијама. Ако је могуће, пацијентима који нису постигли контролу бронхијалне астме у трећој фази требали би се упутити на специјалисте ради искључивања алтернативних дијагноза и / или бронхијалне астме која је тешко лијечити. Пожељан приступ третману у кораку 4 је употреба комбинације глукокортикоида у средњој или високој дози са дуготрајним инхалираним бета2-адреномиметиком. Дуготрајна употреба ИГСЦ у високим дозама прати повећан ризик од нежељених ефеката.

Лечење стадијума 5 је неопходно за пацијенте који не постижу ефекат када се користе велике дозе ИГКС у комбинацији са дуготрајним бета2-адреномиметима и другим лековима за одржавање терапије. Додавање оралног глукокортикоида другим лековима за одржавање третмана може повећати ефекат, али је праћено тешким нежељеним појавама. Пацијент треба упозорити на ризик од нежељених ефеката; такође је неопходно размотрити могућност свих других алтернатива лијечењу бронхијалне астме.

Ако контролна астму постигнути на позадини основног третмана комбинације инхалационих кортикостероида и бета2-агонистима дугоделујућим и одржава најмање 3 месеца, да постепено смањује своју запремину. Требало би почети с смањењем дозе ИХЦС за не више од 50% у року од 3 мјесеца уз континуирани третман са дуготрајним бета2-адреномиметиком. Док одржавају потпуну контролу у позадини коришћења малих доза ИГКС и дуготрајних бета2-агониста 2 пута дневно, неопходно је поништити последње и наставити са употребом ИГКС-а. Постизање контроле на кромонама не захтева смањење њихове дозе.

Друга шема смањење запремине основног лечења код пацијената који примају дуго-делујуће бета2-агонистима и инхалационих кортикостероида укључује први раскид у првој фази док наставља глукокортикоидног монотерапија при дози која је у фиксну комбинацију. Након тога, количина ИГКС постепено се смањује за не више од 50% у року од 3 месеца, под условом да потпуна контрола над бронхијалном астмом остаје.

Монотерапија са дуготрајним бета2-агонистима без ИГЦЦ-а је неприхватљива. Јер је могуће повећати ризик од смрти пацијената са бронхијалном астмом. Подржан третман се прекида уколико потпуна контрола над бронхијалном астмом настави са минималном дозом антиинфламаторног лека и без релапса симптома у року од 1 године.

Са смањењем запремине антиинфламаторног третмана, потребно је узети у обзир спектар осетљивости пацијената на алергене. На пример, пре сезоне цветања код пацијената са астмом и полена сензибилизацији апсолутно не може да смањи дозу основних средстава, с друге стране, требало би да се повећа обим третман за овај период.

Повећање обима терапије као одговор на губитак контроле на бронхијалну астму

Запремински губитак током лечења бронхијалне астме контроле (повећањем учесталости и озбиљности симптома астме, инхалационим бета2-агонисти захтевима за 1-2 дана, опадање вршне протока или погоршања толеранције вежба) морају се повећати. Обим лијечења бронхијалне астме се регулише 1 годину у складу са спектром сензибилизације узрочних алергена. За едема код пацијената са акутним астмом бронхијална опструкција сусрећу поремећаја користећи комбинацију бронходилататора бета2-агониста, антихолинергици, метилксантини) и глукокортикоида дроге. Предност се даје облицима давања инхалације, што омогућава брзи ефекат са минималним укупним утицајем на тело бебе.

Постојећи препоруке за смањење дозе различитих лекова основни третман може имати довољно висок ниво ЛЕ (пожељно Б), али су на основу података из студија које процењених само клиничким параметрима (симптоми, ФЕВ1) без дефинисања смањену третмана звука ефекта на инфламаторне активности и структурне промене у астми. Према томе, препоруке за смањење количине терапије захтевају даља истраживања која имају за циљ процењивање процеса који су у основи болести, а не само клиничке манифестације.

Потреба за дугорочно одржавање комбинованом лечењу астме потврђена у студијама евалуације ефективности различитих фармаколошких режима. Током прве године спроведена је рандомизована двоструко слепа студија, а затим следеће 2 године - отворена, што је близу нормалној клиничкој пракси. Пацијенти третирани салметерол + флутиказон (Серетид, 50/250 мг 2 пута дневно) 3 пута ређе постаје неопходно да се повећа обим третман него група пацијената користе режими флутиказон пропионат (250 мг 2 пута дневно) и салметерол (50 МЦГ 2 пута дневно). Коришћење комбиноване терапије значајно у односу смањен астме егзацербација, побољшање бронхијалног опструкције и смањење бронхијалне хиперреспонсивенесс у поређењу са пацијентима сваког од лекова који су добили засебно. Након 3 године, а потпуна контрола астме је постигнуто у 71% болесника третираних Серетиде и 46% третиран флутиказон пропионат. У свим опсервацијама успостављена је добра толерантност студираних лекова. У овој студији, одраслих пацијената први пример показује да постизање контроле астме код већине пацијената са дуготрајна терапија Серетиде могуће.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Управљање пацијентима, усмјереним на постизање контроле бронхијалне астме

Сврха лијечења бронхијалне астме је постизање и одржавање контроле над клиничким манифестацијама болести. Уз помоћ лечења које је развио лекар у сарадњи са пацијентом и члановима његове породице, овај циљ се може постићи код већине пацијената. У зависности од тренутног нивоа контроле, сваком пацијенту се даје третман који одговара једној од пет "фаза терапије"; у процесу се константно процењује и коригује на основу промена нивоа контроле астме.

Цео циклус третмана обухвата:

• процена нивоа контроле бронхијалне астме;
• третман у циљу његовог постизања;
• третман за одржавање контроле.

Образовање пацијената

Образовање је суштинска и важна компонента интегрисаног програма за лечење деце са бронхијалном астмом, то подразумева успостављање партнерства између пацијента, његове породице и здравственог радника. Добро међусобно разумевање је веома важно као основа за даље излагање третману (усаглашеност).

Задаци образовних програма:

• информисање о потреби за активностима елиминације;
• обука за употребу лекова;
• информисање о основама терапије;
• обука у праћењу симптома болести, пиклофометрија (код деце старија од 5 година), одржавање дневника самоконтроле;
• израда индивидуалног плана акције за погоршање.

Прогноза за бронхијалну астму

Код деце са текућих епизода звиждање у позадини акутне вирусне инфекције без знакова породичном историје атопије и атопијски болести, симптоми обично нестају у предшколском узрасту, и астма више неће догодити, иако је могуће очување минималних промена у функцији плућа и хиперактивност бронха. Ако имате звиждање у раном детињству (до 2 године), без других симптома породичне атопије вероватноће да ће бити спасени и касније у животу, није висока. У малој деци са честим епизодама пискања, бронхијалне астме у породичној историји и манифестацијама атопије, ризик од настанка бронхијалне астме у доби од 6 година значајно је повећан. Мушки род је фактор ризика за настанак бронхијалне астме у препуберталном периоду, али постоји велика вероватноћа да ће бронхијална астма нестати након што постане одрасла особа. Женски секс је фактор ризика за упорност бронхијалне астме у одраслом добу.