Лечење бронхијалне астме код деце

Лечење бронхијалне астме састоји се од:

• Спровођење мера елиминације усмерених на смањење или елиминисање утицаја узрочних алергена.
• Фармакотерапија.
• Имунотерапија специфична за алергене.
• Едукација пацијената и њихових породица.

Индикације за хоспитализацију због бронхијалне астме

• Тешко погоршање:
  • отежано дисање у мировању, присилни положај, одбијање јела код одојчади, узнемиреност, поспаност или конфузија, брадикардија или диспнеја (брзина дисања већа од 30 у минути);
  • гласно хрипање или без хрипања;
  • срчана фреквенција (СР) преко 120 откуцаја у минути (код одојчади преко 160 откуцаја у минути);
  • PSV мањи од 60% предвиђене или најбоље индивидуалне вредности, чак и након почетног третмана;
  • исцрпљеност детета.
• Одсуство брзог и трајног, најмање 3 сата, очигледног одговора на бронходилататор.
• Нема побољшања након почетка терапије глукокортикостероидима у року од 2-6 сати.
• Даље погоршање стања.
• Историја животно угрожавајућих егзацербација бронхијалне астме или хоспитализација на одељењу интензивне неге, интубација због егзацербације бронхијалне астме.
• Социјални неповољан положај.

Фармакотерапија за бронхијалну астму

Постоје две велике групе лекова који се користе за лечење астме код деце:

• средства основног (потпорног, антиинфламаторног) лечења;
• симптоматски.

Основни лекови за лечење бронхијалне астме укључују:

• Лекови са антиинфламаторним и/или профилактичким дејством (глукокортикостероиди, антилеукотријенски лекови, кромони, анти-IgE-пептиди);
• бронходилататори дугог дејства (бета2-адренергички агонисти дугог дејства, препарати теофилина са спорим ослобађањем).

Највећа клиничка и патогенетска ефикасност тренутно је демонстрирана употребом ИКС-а. Сви лекови основног антиинфламаторног лечења узимају се свакодневно и дуготрајно. Овај принцип употребе антиинфламаторних лекова (основних) омогућава постизање контроле над болешћу и њено одржавање на одговарајућем нивоу. Треба напоменути да се на територији Руске Федерације за основно лечење астме код деце користе комбиновани лекови који садрже ИКС (салметерол + флутиказон (серетид) и будезонид + формотерол (симбикорт)) са паузом од 12 сати. Регистрован је само стабилан режим дозирања. Друге шеме нису дозвољене код деце.

Лекови који ублажавају симптоме бронхијалне астме:

• инхалаторни бета2-адренергички агонисти кратког дејства (најефикаснији бронходилататори);
• антихолинергички лекови;
• препарати теофилина са тренутним ослобађањем;
• Орални краткотрајни бета2-адренергички агонисти.

Ови лекови се називају и лекови „прве помоћи“; користе се за отклањање бронхоопструкције и пратећих акутних симптома (звиждање у грудима, стезање у грудима, кашаљ). Овај режим употребе лекова (тј. само када је потребно отклонити симптоме астме који су се појавили) назива се „режим по потреби“.

Лекови за лечење бронхијалне астме примењују се на различите начине: орално, парентерално и инхалацијом. Ово друго је пожељније. Приликом избора инхалационог уређаја узимају се у обзир ефикасност испоруке лека, однос цене и ефикасности, једноставност употребе и старост пацијента. Код деце се користе три врсте инхалационих уређаја: небулизатори, дозирани аеросолни инхалатори и инхалатори праха.

Системи за испоруку код бронхијалне астме (приоритети према узрасту)

Средства	Препоручена старосна група	Коментари
Дозни инхалатор (MDI)	>5 година	Тешко је координирати тренутак удисања и притискања вентила канистера, посебно за децу. Око 80% дозе се таложи у орофаринксу, потребно је испрати уста након сваке инхалације
БАИ. активира се дисањем	>5 година	Употреба овог уређаја за испоруку је индикована за пацијенте који нису у стању да координирају тренутак удисања и притискања вентила конвенционалних МДИ. Не може се користити ни са једним од постојећих спейсера, осим са „оптимизатором“ за ову врсту инхалатора.
Инхалатор за прах	>5 година	Уз правилну технику, инхалација може бити ефикаснија од MDI. Исперите уста након сваке употребе како бисте смањили системску апсорпцију.
Одстојник	>4 године <4 године када се користи Маска за лице	Употреба спейсера смањује таложење лека у орофаринксу, омогућава употребу МДИ са већом ефикасношћу, у присуству маске (укључена са спейсером) може се користити код деце млађе од 4 године.
Небулизатор	<2 године Пацијенти било ког узраста који не могу да користе спејсер или спејсер/маску за лице	Оптималан систем за испоруку за употребу у специјалистичким и јединицама интензивне неге, као и у хитним случајевима, јер захтева најмањи напор пацијента и лекара

Антиинфламаторни (основни) лекови за лечење бронхијалне астме

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Инхалациони глукокортикоиди и комбиновани производи који их садрже

Тренутно су инхалациони глукокортикостероиди најефикаснији лекови за контролу бронхијалне астме, па се препоручују за лечење перзистентне бронхијалне астме било које тежине. Код деце школског узраста, терапија одржавања са ИКС омогућава контролу симптома бронхијалне астме, смањује учесталост егзацербација и број хоспитализација, побољшава квалитет живота, побољшава функцију спољашњег дисања, смањује бронхијалну хиперреактивност и смањује бронхоконстрикцију током физичког напора. Употреба ИКС код предшколске деце која пате од бронхијалне астме доводи до клинички значајног побољшања стања, укључујући оцену за дневни и ноћни кашаљ, звиждање у грудима и отежано дисање, физичку активност, употребу лекова за хитне случајеве и коришћење здравствених средстава. Код деце се користе беклометазон, флутиказон, будезонид. Употреба ових лекова у ниским дозама је безбедна: приликом прописивања виших доза, потребно је имати на уму могућност нежељених ефеката. Постоје ниске, средње и високе дозе лекова које се користе за основни третман.

Израчунате еквипотентне дневне дозе инхалационих глукокортикоида

Припрема

Ниске дневне дозе, мцг

Просечне дневне дозе, мцг

Високе дневне дозе, мцг

Дозе за децу млађу од 12 година

Беклометазон дипропионат 1 '	100-200	>200-400	>400
Будезонид	100-200	>200-400	>400
Флутиказон	100-200	>200-500	>500

Дозе за децу старију од 12 година

Беклометазон дипропионат	200 500	>500-1000	>1000-2000
Будезонид	200-400	>400-800	>800-1600
Флутиказон	100-250	>250-500	>500-1000

ИКС су укључени у комбиноване лекове за лечење астме [салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будезонид (симбикорт)]. Велики број клиничких студија је показао да је комбинација дугоделујућих бета2-адренергичких агониста и ниских доза ИКС ефикаснија од повећања дозе потоњих. Комбиновани третман салметеролом и флутиказоном (у једном инхалатору) доприноси бољој контроли бронхијалне астме него дугоделујући бета2-адренергички агонист и ИКС у одвојеним инхалаторима. Уз дуготрајну терапију салметеролом и флутиказоном, скоро сваки други пацијент може постићи потпуну контролу бронхијалне астме (према студији која је обухватила пацијенте старије од 12 година). Примећује се значајно побољшање показатеља ефикасности лечења: ПСВ, ФЕВ1, учесталост егзацербација, квалитет живота. У случају да употреба ниских доза ИКС код деце не дозвољава постизање контроле над бронхијалном астмом, препоручује се прелазак на употребу комбинованог лека, што може бити добра алтернатива повећању дозе ИКС. Ово је показано у новој проспективној мултицентричној двоструко слепој рандомизованој студији у паралелним групама у трајању од 12 недеља, која је упоредила ефикасност комбинације салметерола и флутиказона у дози од 50/100 мцг 2 пута дневно и двоструко већој дози флутиказон пропионата (200 мцг 2 пута дневно код 303 деце узраста од 4-11 година са перзистентним симптомима бронхијалне астме, упркос претходном лечењу ниским дозама ИКС). Испоставило се да редовна употреба комбинације флутиказон/салметерол (серетид) спречава симптоме и обезбеђује контролу над астмом једнако ефикасно као и двоструко већа доза ИКС. Лечење Серетидом повезано је са израженијим побољшањем функције плућа и смањењем потребе за лековима за ублажавање симптома астме уз добру подношљивост: у групи која је примала Серетид, повећање јутарњег ПЕФ-а било је 46% веће, а број деце са потпуним одсуством потребе за „терапијом спасавања“ био је 53% већи него у групи која је примала флутиказон пропионат. Употреба комбинације формотерола/будесонида у једном инхалатору омогућава бољу контролу симптома астме у поређењу са будесонидом самим код пацијената који претходно нису имали контролу симптома са инхалаторним кортикостероидима.

Утицај ICS-а на раст

Неконтролисана или тешка астма успорава раст у детињству и смањује коначну висину у одраслом добу. Ниједна дугорочна контролисана студија није показала статистички или клинички значајан ефекат на раст при лечењу ИКС-ом у дози од 100-200 мцг/дан. Успоравање линеарног раста је могуће уз дуготрајну примену било ког ИКС-а у високој дози. Међутим, деца са астмом која примају ИКС постижу нормалан раст, мада понекад касније од друге деце.

Утицај на коштано ткиво

Ниједна студија није показала статистички значајно повећање ризика од прелома костију код деце која примају ИКС.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Утицај на хипоталамус-хипофизно-надбубрежни систем

Лечење ИКС-ом у дози <200 мцг/дан (у смислу будезонида) није повезано са значајном супресијом хипоталамус-хипофизно-адреналног система. Клинички значајне промене такође обично нису карактеристичне за веће дозе.

Орална кандидијаза

Клинички очигледна кандидијаза је ретка и вероватно је повезана са истовременом терапијом антибиотицима, високим дозама инхалаторних кортикостероида (ИКС) и великом учесталошћу инхалација. Употреба спејсера и течности за испирање уста смањује учесталост кандидијазе.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Остали нежељени ефекти

Уз редовну основну антиинфламаторну терапију, није примећено повећање ризика од катаракте и туберкулозе.

Антагонисти леукотриенских рецептора

Антилеукотриени пружају делимичну заштиту од бронхоспазма изазваног вежбањем неколико сати након примене. Додавање антилеукотриена лечењу када су ниске дозе ИКС неефикасне пружа умерено клиничко побољшање, укључујући статистички значајно смањење учесталости егзацербација. Клиничка ефикасност лечења антилеукотриенима је доказана код деце старије од 5 година са свим степенима тежине астме, али ови лекови су обично инфериорни у односу на ниске дозе ИКС. Антилеукотриени (зафирлукаст, монтелукаст) могу се користити за појачање лечења код деце са умереном астмом када болест није адекватно контролисана ниским дозама ИКС. Када се антагонисти леукотриенских рецептора користе као монотерапија код пацијената са тешком и умереном астмом, примећују се умерена побољшања функције плућа (код деце узраста 6 година и више) и контроле астме (код деце узраста 2 године и више). Зафирлукаст има умерену ефикасност у односу на респираторну функцију код деце узраста 12 година и више са умереном и тешком астмом.

Кромонес

Кромони имају слабо антиинфламаторно дејство и инфериорни су по ефикасности чак и у односу на ниске дозе ИКС. Кромоглицинска киселина је мање ефикасна од ИКС у односу на клиничке симптоме, респираторну функцију, астму изазвану вежбањем и хиперреактивност дисајних путева. Дуготрајно лечење кромоглицинском киселином код бронхијалне астме код деце се не разликује значајно по ефикасности од плацеба. Недокромил прописан пре физичке активности смањује тежину и трајање бронхоконстрикције коју она изазива. Недокромил, као и кромоглицинска киселина, мање је ефикасан од ИКС. Кромони су контраиндиковани код егзацербација бронхијалне астме, када је неопходна интензивна терапија брзоделујућим бронходилататорима. Улога кромона у основном лечењу бронхијалне астме код деце је ограничена, посебно у предшколском узрасту, због недостатка доказа о њиховој ефикасности. Мета-анализа спроведена 2000. године није омогућила јасан закључак о ефикасности кромоглицинске киселине као средства за основни третман бронхијалне астме код деце. Лекови ове групе се не користе за почетну терапију умерене и тешке астме. Употреба кромона као основног третмана је могућа код пацијената са потпуном контролом симптома бронхијалне астме. Кромоне не треба комбиновати са дугоделујућим бета2-адренергичким агонистима, јер употреба ових лекова без инхалаторних кортикостероида повећава ризик од смрти од астме.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Анти-ИгЕ лекови

Анти-IgE антитела су фундаментално нова класа лекова који се тренутно користе за побољшање контроле тешке перзистентне атопијске бронхијалне астме. Омализумаб, најпроучаванији, први и једини лек у овој групи који се препоручује за употребу, одобрен је за лечење неконтролисане бронхијалне астме код одраслих и деце старије од 12 година у разним земљама широм света. Висока цена лечења омализумабом, као и потреба за месечним посетама лекару ради ињекције лека, оправдани су код пацијената којима су потребне поновљене хоспитализације, хитна медицинска помоћ, употреба високих доза инхалационих и/или системских глукокортикоида.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Метилксантини дугог дејства

Теофилин је значајно ефикаснији од плацеба у контроли симптома астме и побољшању функције плућа, чак и у дозама испод уобичајено препорученог терапијског распона. Међутим, употреба теофилина за лечење астме код деце је проблематична због могућности тешких акутних (срчана аритмија, смрт) и одложених (поремећаји понашања, проблеми у учењу итд.) нежељених ефеката. Стога је употреба теофилина могућа само под строгом фармакодинамском контролом. (Већина клиничких смерница за лечење астме у различитим државама САД уопште не дозвољава употребу теофилина код деце.)

Дугоделујући бета _2- адренергички агонисти

Класификација бета _2- адренергичких агониста:

• краткотрајно дејство, брзо дејство (салбутамол);
• дуготрајног дејства:
• брзо делујући (формотерол);
• са споријим почетком деловања (салметерол).

Салбутамол је „златни стандард“ за ублажавање симптома астме „по потреби“.

Инхалациони бета2-адренергички агонисти дугог дејства

Лекови ове групе су ефикасни у одржавању контроле бронхијалне астме. Користе се редовно само у комбинацији са инхалаторним инхалаторима (ИЦС) и прописују се када стандардне почетне дозе коришћених ИЦС не дозвољавају постизање контроле болести. Дејство ових лекова траје 12 сати. Формотерол у облику инхалација испољава свој терапеутски ефекат (опуштање глатких мишића бронхија) након 3 минута, максимални ефекат се јавља 30-60 минута након инхалације. Салметерол почиње да делује релативно споро, значајан ефекат се примећује 10-20 минута након инхалације једне дозе од 50 мцг, а ефекат упоредив са ефектом салбутамола јавља се након 30 минута. Због спорог почетка дејства, салметерол се не сме прописивати за ублажавање акутних симптома бронхијалне астме. Пошто се ефекат формотерола развија брже од салметерола, то омогућава да се формотерол користи не само за превенцију, већ и за ублажавање симптома. Међутим, према препорукама GIN A (2006), дугоделујући бета2-адренергички агонисти се користе само код пацијената који већ примају редовну терапију одржавања са ICS.

Деца добро подносе лечење инхалационим бета2-адренергичким агонистима дугог дејства, чак и уз продужену употребу, а њихови нежељени ефекти су упоредиви са нежељеним ефектима краткотрајних бета2-адренергичких агониста (у случају њихове употребе по потреби). Лекови ове групе се прописују само у комбинацији са основним лечењем инхалационим инхалаторним дијабетесом (ИКС), јер монотерапија дуготрајним бета2-адренергичким агонистима без ИКС повећава вероватноћу смрти код пацијената! Због контрадикторних података о дејству на егзацербације бронхијалне астме, ови лекови нису лекови избора за пацијенте којима су потребна два или више терапија одржавања.

Орални бета2-адренергички агонисти дугог дејства

Лекови у овој групи укључују дуготрајне формулације салбутамола. Ови лекови могу помоћи у контроли ноћних симптома астме. Могу се користити поред инхалаторних кортикостероида (ИКС) ако потоњи у стандардним дозама не пружају довољну контролу ноћних симптома. Могући нежељени ефекти укључују кардиоваскуларну стимулацију, анксиозност и тремор. Ови лекови се ретко користе у педијатријској клиничкој пракси.

Антихолинергички лекови

Инхалациони антихолинергички лекови се не препоручују за дуготрајну употребу (основни третман) код деце са бронхијалном астмом.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Системски глукокортикоиди

Иако су системски ГЦС ефикасни против бронхијалне астме, потребно је узети у обзир нежељене ефекте током дуготрајног лечења, као што су супресија хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система, повећање телесне тежине, стероидни дијабетес, катаракта, артеријска хипертензија, успоравање раста, имуносупресија, остеопороза, ментални поремећаји. С обзиром на ризик од нежељених ефеката код дуготрајне употребе, орални глукокортикоиди се користе код деце са астмом само у случају тешких егзацербација, како на позадини вирусне инфекције, тако и у њеном одсуству.

Алергено-специфична имунотерапија

Алерген-специфична имунотерапија смањује тежину симптома и потребу за лековима, смањује алерген-специфичну и неспецифичну бронхијалну хиперреактивност. Спроводи је алерголог.

[ 32 ], [ 33 ]

Хитна помоћ (лекови за прву помоћ)

Инхалациони бета2-адренергички агонисти брзог дејства (кратког дејства) су најефикаснији од постојећих бронходилататора, они су лекови избора за лечење акутног бронхоспазма. Ова група лекова укључује салбутамол, фенотерол и тербуталин.

Антихолинергици имају ограничену улогу у лечењу астме код деце. Мета-анализа студија ипратропијум бромида у комбинацији са бета2-адренергичким агонистима код акутне астме открила је да је употреба антихолинергичког лека повезана са статистички значајним, иако скромним, побољшањима функције плућа и смањењем ризика од хоспитализације.

Лекови за хитне случајеве код астме

Припрема	Доза	Нежељени ефекти	Коментари
Бета2-агонисти
Салбутамол (МДИ)	1 доза - 100 мцг; 1-2 инхалације до 4 пута дневно	Тахикардија, тремор, главобоља, раздражљивост	Препоручује се само у „режиму на захтев“
Салбутамол (небулизатор)	2,5 мг/2,5 мл
Фенотерол (DAI)	1 доза - 100 мцг; 1-2 инхалације до 4 пута дневно
Фенотерол (раствор за лечење небулизатором)	1 мг/мл
Антихолинергички лекови
Ипратропијум бромид (МАИ) од 4 године	1 доза - 20 мцг; 2-3 инхалације до 4 пута дневно	Мала сувоћа и непријатан укус у устима	Углавном се користи код деце млађе од 2 године
Ипратропијум бромид (раствор за лечење небулизатором) од рођења	250 мцг/мл
Комбиновани лекови
Фенотерол + ипратропијум бромид (MDI)	2 инхалације до 4 пута дневно	Тахикардија, тремор скелетних мишића, главобоља, раздражљивост, блага сувоћа и непријатан укус у устима	Нежељени ефекти су карактеристични и наведени су за сваки од лекова укључених у комбинацију.
Фенотерол + ипратропијум бромид (раствор за лечење небулизатором)	1-2 мл
Теофилин кратког дејства
Аминофилин (еуфилин) у било ком дозном облику	150 мг; >3 године са 12-24 мг/кг дневно	Мучнина, повраћање, главобоља, тахикардија, срчана аритмија	Тренутно, употреба аминофилина за ублажавање симптома астме код деце није оправдана.

Процена нивоа контроле бронхијалне астме

Процена стања сваког пацијента обухвата одређивање обима тренутног лечења, степена усклађености са препорукама лекара и нивоа контроле астме.

Контрола астме је сложен концепт који, према препорукама GINA-е, обухвата комбинацију следећих индикатора:

• минимални или никакви (мање од 2 епизоде недељно) дневни симптоми астме;
• нема ограничења у свакодневним активностима и физичкој активности;
• одсуство ноћних симптома и буђења због бронхијалне астме;
• минимална или никаква потреба (мање од 2 епизоде недељно) за краткотрајно делујућим бронходилататорима;
• нормални или скоро нормални тестови функције плућа;
• одсуство погоршања бронхијалне астме.

Према GINA (2006), разликују се три нивоа: контролисана, делимично контролисана и неконтролисана бронхијална астма.

Тренутно је развијено неколико алата за интегрисану процену. Један од њих је Тест контроле астме код деце, валидирани упитник који омогућава лекару и пацијенту (родитељу) да брзо процене тежину манифестација бронхијалне астме и потребу за повећањем обима лечења.

Доступни литературни подаци о лечењу бронхијалне астме код деце узраста 5 година и млађе не дозвољавају давање детаљних препорука. ИКС су лекови са најбоље потврђеним ефектима у овој старосној групи; ниске дозе ИКС се препоручују у другој фази као средство почетног одржавајућег лечења.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лечење бронхијалне астме усмерено на одржавање контроле

Избор терапије лековима зависи од тренутног нивоа контроле астме и тренутне терапије. Дакле, ако лечење не обезбеђује контролу над бронхијалном астмом, потребно је повећати обим терапије (прећи на виши ниво) док се не постигне контрола. Ако се она одржава 3 месеца или дуже, могуће је смањити обим терапије одржавања како би се постигла минимална запремина и најниже дозе лекова довољне за одржавање контроле. Ако се постигне делимична контрола над бронхијалном астмом, потребно је размотрити могућност повећања обима лечења узимајући у обзир ефикасније приступе терапији (тј. могућност повећања доза или додавања других лекова), њихову безбедност, трошкове и задовољство пацијената постигнутим нивоом контроле.

Кораци лечења усмерени на постизање контроле бронхијалне астме (на основу GINA смерница, 2006)

Већина лекова који се користе код астме има прилично повољан однос користи и ризика у поређењу са лековима који се користе за лечење других хроничних болести. Сваки корак укључује опције лечења које могу послужити као алтернативе при избору терапије одржавања за астму, иако нису подједнако ефикасне. Обим лечења се повећава од корака 2 до корака 5; међутим, у кораку 5, избор лечења такође зависи од доступности и безбедности лекова. Већина пацијената са симптоматском перзистентном астмом који претходно нису примали терапију одржавања требало би да започну лечење у кораку 2. Ако су клиничке манифестације астме при почетној евалуацији тешке и указују на недостатак контроле, лечење треба започети у кораку 3.

Подударност корака лечења са клиничким карактеристикама бронхијалне астме

Кораци лечења	Клиничке карактеристике пацијената
Корак 1	Краткорочни (до неколико сати) симптоми бронхијалне астме током дана (кашаљ, звиждање у грудима, отежано дисање, јављају се <2 пута недељно) или њени ређи ноћни симптоми. Током интерикталног периода нема манифестација астме или ноћних буђења; функција плућа је у границама нормале. ПСВ <80% од предвиђених вредности
Корак 2	Симптоми бронхијалне астме више од једном недељно, али мање од једном на сваких 8 дана. Ексцербације могу пореметити активност пацијената и ноћни сан. Ноћни симптоми више од 2 пута месечно. Функционални индикатори спољашњег дисања су у оквиру старосне норме. Током периода између напада, нема симптома бронхијалне астме нити ноћних буђења, а толеранција на физичку активност није смањена. PSV >80% од очекиваних вредности
Корак 3	Симптоми бронхијалне астме се примећују свакодневно. Погоршања ремете физичку активност детета и ноћни сан. Ноћни симптоми више од једном недељно. У интерикталном периоду примећују се епизодни симптоми, а промене у функцији спољашњег дисања се настављају. Толеранција на вежбање може бити смањена. PSV 60-80% од потребних вредности
Корак 4	Честа (неколико пута недељно или свакодневно, неколико пута дневно) појава симптома бронхијалне астме, чести ноћни напади гушења. Честа погоршања болести (једном на 1-2 месеца). Ограничење физичке активности и тешко оштећење спољашње респираторне функције. Током периода ремисије, клиничке и функционалне манифестације бронхијалне опструкције и даље постоје. ПСВ <60% од предвиђених вредности
Корак 5	Дневни и ноћни симптоми, неколико пута дневно. Озбиљно ограничење физичке активности. Тешко оштећење функције плућа. Честе егзацербације (једном месечно или чешће). Током периода ремисије, изражене клиничке и функционалне манифестације бронхијалне опструкције и даље постоје. ПСВ <60% од предвиђених вредности

У свакој фази лечења, пацијенти треба да користе лекове за брзо ублажавање симптома астме (брзоделујући бронходилататори).

Међутим, њихова редовна употреба један је од знакова неконтролисане бронхијалне астме, што указује на потребу повећања обима одржавајућег лечења. Зато је смањење или елиминисање потребе за лековима за хитну терапију важан циљ и критеријум за ефикасност лечења.

Корак 1 - употреба лекова за ублажавање симптома по потреби је само за пацијенте који нису примали терапију одржавања. У случају чешћих симптома или епизодног погоршања стања, пацијентима је индицирана редовна терапија одржавања (видети корак 2 или горе) поред лекова за ублажавање симптома по потреби.

Кораци 2–5 укључују комбинацију лека за ублажавање симптома по потреби са редовном терапијом одржавања. Ниска доза инхалаторног кортикостероида (ИКС) се препоручује као почетна терапија одржавања астме код пацијената било које доби у кораку 2. Алтернативни агенси укључују инхалаторне антихолинергике, краткотрајно дејство оралних бета2-агониста или краткотрајно дејство теофилин. Међутим, ови агенси имају спорији почетак деловања и већу учесталост нежељених ефеката.

Корак 3 укључује комбинацију ниске дозе инхалационог инхалатора (ИКС) са дугоделујућим инхалираним бета2-агонистом као фиксну комбинацију доза. Због адитивног ефекта комбиноване терапије, пацијентима су обично потребне ниске дозе ИКС; повећање дозе ИКС је неопходно само код пацијената чија астма није контролисана након 3-4 месеца лечења. Показало се да је дугоделујући бета2-агонист формотерол, који има брз почетак деловања када се користи сам или у фиксној комбинацији доза са будесонидом, барем једнако ефикасан као и краткоделујући бета2-агонисти у ублажавању акутне астме. Међутим, монотерапија формотеролом се не препоручује за ублажавање симптома и овај лек се увек користи у комбинацији са ИКС. Код све деце, посебно оне узраста 5 година и млађе, комбинована терапија је проучавана у мањој мери него код одраслих. Међутим, недавно спроведена студија је показала да је додавање дугоделујућег бета2-агониста ефикасније од повећања дозе ИКС. Друга опција лечења је повећање дозе ИКС на средње дозе. За пацијенте било ког узраста који примају средње или високе дозе ИКС-а путем инхалатора са дозираним ослобађањем, препоручује се спејсер како би се побољшала испорука лека у дисајне путеве, смањио ризик од орофарингеалних нежељених ефеката и смањила системска апсорпција лека. Још једна алтернативна опција лечења у кораку 3 је комбинација ниске дозе ИКС-а са антилеукотриенским леком, који се може заменити ниском дозом теофилина са продуженим ослобађањем. Ове опције лечења нису проучаване код деце узраста 5 година и млађе.

Избор лекова у кораку 4 зависи од претходних прописа у корацима 2 и 3. Међутим, редослед додавања додатних лекова треба да се заснива на доказима о њиховој упоредној ефикасности добијеним у клиничким испитивањима. Кад год је то могуће, пацијенте чија астма није контролисана у кораку 3 треба упутити специјалисти како би се искључиле алтернативне дијагнозе и/или астма коју је тешко лечити. Пожељни приступ лечењу у кораку 4 је комбинација глукокортикоида средње до високе дозе са дугоделујућим инхалираним бета2-агонистом. Дуготрајна употреба високих доза ИКС-а повезана је са повећаним ризиком од нежељених ефеката.

Корак 5 лечења је неопходан за пацијенте који нису реаговали на високе дозе инхалаторних кортикостероида у комбинацији са дугоделујућим бета2-агонистима и другом терапијом одржавања. Додавање оралног глукокортикоида другој терапији одржавања може повећати одговор, али је повезано са тешким нежељеним догађајима. Пацијента треба упозорити на ризик од нежељених догађаја и треба размотрити све друге алтернативе за лечење астме.

Ако се контрола над бронхијалном астмом постигне основним третманом комбинацијом ИКС и дугоделујућег бета2-адренергичког агониста и одржава се најмање 3 месеца, могуће је постепено смањење њеног волумена. Треба почети са смањењем дозе ИКС за највише 50% током 3 месеца уз наставак лечења дугоделујућим бета2-адренергичким агонистом. Ако се потпуна контрола одржи док се користе ниске дозе ИКС и дугоделујућих бета2-агониста два пута дневно, ове друге треба прекинути и наставити са употребом ИКС. Постизање контроле кромонима не захтева смањење њихове дозе.

Друга шема за смањење обима основне терапије код пацијената који примају дугоделујуће бета2-агонисте и ИКС подразумева прекид примене првог у првој фази, уз наставак монотерапије глукокортикоидом у дози која је била у фиксној комбинацији. Након тога, количина ИКС се постепено смањује за не више од 50% током 3 месеца, под условом да се одржава потпуна контрола бронхијалне астме.

Монотерапија дугоделујућим бета2-агонистима без инхалаторних кортикостероида (ИКС) је неприхватљива, јер може повећати ризик од смрти код пацијената са бронхијалном астмом. Лечење одржавања се прекида ако се одржи потпуна контрола бронхијалне астме применом минималне дозе антиинфламаторног лека и ако нема поновне појаве симптома током 1 године.

Приликом смањења обима антиинфламаторног третмана, потребно је узети у обзир спектар осетљивости пацијената на алергене. На пример, пре сезоне цветања, пацијенти са бронхијалном астмом и сензибилизацијом на полен не би требало категорично смањивати дозе основних средстава која се користе; напротив, обим третмана за овај период треба повећати.

Ескалација лечења као одговор на губитак контроле астме

Обим лечења у случају губитка контроле астме (повећање учесталости и тежине симптома астме, потреба за инхалацијом бета2-адренергичких агониста током 1-2 дана, смањење вредности пик флоуметрије или погоршање толеранције на физички напор) треба повећати. Обим лечења астме се прилагођава током 1 године у складу са спектром сензибилизације узрочним алергенима. За ублажавање акутне бронхијалне опструкције код пацијената са бронхијалном астмом користи се комбинација бронходилататора (бета2-адренергичких агониста, антихолинергика, метилксантина) и глукокортикоида. Предност се даје инхалационим облицима испоруке, који омогућавају постизање брзог ефекта уз минималан укупни утицај на дечји организам.

Тренутне препоруке за смањење доза различитих лекова основног третмана могу имати прилично висок ниво доказа (углавном Б), али се заснивају на подацима из студија које су процењивале само клиничке параметре (симптоме, ФЕВ1), без одређивања ефекта смањеног обима третмана на инфламаторну активност и структурне промене код астме. Стога, препоруке за смањење обима терапије захтевају даља истраживања усмерена на процену процеса који леже у основи болести, а не само клиничких манифестација.

Потреба за дуготрајном комбинованом терапијом одржавања бронхијалне астме потврђена је у студији која је процењивала ефикасност различитих фармаколошких режима. Рандомизована, двоструко слепа студија спроведена је током прве године, након чега је уследило отворено испитивање током наредне 2 године, што је могуће ближе рутинској клиничкој пракси. Пацијенти који су примали салметерол + флутиказон (серетид, 50/250 мцг 2 пута дневно) имали су 3 пута мању потребу за повећањем обима лечења него пацијенти који су користили режиме флутиказон пропионата (250 мцг 2 пута дневно) и салметерола (50 мцг 2 пута дневно). Употреба комбиноване терапије у поређењу довела је до значајног смањења учесталости егзацербација астме, побољшане бронхијалне проходности и смањене бронхијалне хиперреактивности у поређењу са пацијентима који су примали сваки од лекова одвојено. Након 3 године, потпуна контрола астме постигнута је код 71% пацијената лечених серетидом и код 46% оних који су примали флутиказон пропионат. Добра подношљивост проучаваних лекова утврђена је у свим посматрањима. Ова студија, користећи одрасле пацијенте као пример, први пут показује да је постизање контроле бронхијалне астме код већине пацијената дуготрајним лечењем серетидом могуће.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Лечење пацијената са циљем постизања контроле бронхијалне астме

Циљ лечења астме је постизање и одржавање контроле клиничких манифестација болести. Уз терапију лековима коју развија лекар у сарадњи са пацијентом и члановима породице, овај циљ се може постићи код већине пацијената. У зависности од тренутног нивоа контроле, сваком пацијенту се прописује лечење које одговара једном од пет „корака терапије“; током овог процеса, оно се стално процењује и прилагођава на основу промена у нивоу контроле астме.

Читав циклус лечења укључује:

• процена нивоа контроле бронхијалне астме;
• третман усмерен ка постизању тога;
• третман како би се одржала контрола.

Едукација пацијената

Едукација је неопходан и важан део свеобухватног програма лечења деце са астмом, који подразумева успостављање партнерства између пацијента, његове/њене породице и здравственог радника. Добро међусобно разумевање је веома важно као основа за даље сарадње.

Циљеви образовних програма:

• обавештавање о потреби за мерама елиминације;
• обука у техници коришћења лекова;
• информације о основама фармакотерапије;
• обука за праћење симптома болести, вршна флуометрија (за децу старију од 5 година) и вођење дневника самопраћења;
• израда индивидуалног плана деловања у случају погоршања.

Прогноза за бронхијалну астму

Код деце са рекурентним епизодама хрипања повезаним са акутном вирусном инфекцијом, без атопијских карактеристика и без породичне историје атопијских болести, симптоми се обично повлаче до предшколског узраста и астма се не развија касније, иако минималне промене у функцији плућа и бронхијална хиперреактивност могу да потрају. Ако се хрипање јави у раном узрасту (пре 2 године) у одсуству других симптома породичне атопије, вероватноћа да ће се одржати у каснијем животу је мала. Код мале деце са честим епизодама хрипања, породичном историјом астме и манифестацијама атопије, ризик од развоја астме у узрасту од 6 година је значајно повећан. Мушки пол је фактор ризика за развој астме у препубертетском периоду, али постоји велика вероватноћа да ће астма нестати до одраслог доба. Женски пол је фактор ризика за перзистентну бронхијалну астму у одраслом добу.