Лечење артеријске хипертензије код деце

Циљ лечења артеријске хипертензије код деце је постизање стабилне нормализације артеријског притиска како би се смањио ризик од раних кардиоваскуларних болести и смртности. Циљеви лечења укључују следеће:

• постизање циљних нивоа крвног притиска, који треба да буде мањи од 90. перцентила за старост, пол и висину;
• побољшање квалитета живота пацијента;
• спречавање оштећења циљних органа или преокретање постојећих промена;
• превенција хипертензивних криза.

Развијени су општи принципи за лечење деце и адолесцената са артеријском хипертензијом.

• Ако се код детета или адолесцената утврди крвни притисак који одговара концепту „високог нормалног крвног притиска“, терапија лековима се не примењује; препоручује се лечење без лекова и посматрање.
• Ако се детету или тинејџеру дијагностикује артеријски притисак који одговара концепту „артеријске хипертензије првог стадијума“, терапија лековима се прописује ако је лечење без лекова неефикасно 6-12 месеци.
• Ако се код детета или адолесцента открије артеријска хипертензија II стадијума, лечење лековима се прописује истовремено са терапијом без лекова.
• Ако се тинејџер стар 16 година или више идентификује као особа у групи са високим ризиком, терапија лековима се прописује истовремено са терапијом без лекова, без обзира на степен артеријске хипертензије.
• Пре почетка лечења лековима, препоручљиво је вршити свакодневно праћење крвног притиска: ако се открије да временски индекс артеријске хипертензије током дана или ноћи прелази 50%, то служи као индикација за лечење лековима; ако временски индекс артеријске хипертензије не прелази 50%, препоручљиво је наставити са терапијом без лекова.
• Избор лека се врши узимајући у обзир индивидуалне карактеристике пацијента, старост, истовремена стања (гојазност, дијабетес мелитус, стање аутономног нервног система, хипертрофија миокарда леве коморе, функционално стање бубрега итд.).
• Лечење почиње минималном дозом једног лека како би се смањили нежељени ефекти; ако се примећује недовољан хипотензивни ефекат уз добру подношљивост лека, препоручљиво је повећати његову дозу.
• Ако нема хипотензивног ефекта или се лек лоше подноси, замењује се леком друге класе.
• Препоручљиво је користити лекове дугог дејства који обезбеђују контролу крвног притиска током 24 сата једном дозом.
• Ако је монотерапија неефикасна, могуће је користити комбинације неколико лекова, пожељно у малим дозама.
• Ефикасност антихипертензивног лека се процењује 8-12 недеља након почетка лечења.
• Оптимално трајање терапије лековима се одређује појединачно у сваком конкретном случају; минимално трајање лечења лековима је 3 месеца, при чему је пожељно лечење од 6-12 месеци.
• Уз адекватно одабрану терапију, након 3 месеца континуираног лечења, могуће је постепено смањење дозе лека до потпуног прекида узимања уз наставак немедикаментозне терапије са стабилно нормалним крвним притиском; праћење ефикасности немедикаментозне терапије се врши једном у 3 месеца.

Немедикаментозно лечење артеријске хипертензије код детета

Питање потребе за редовним лечењем лековима за лабилни ток болести, који је најтипичнији у детињству и адолесценцији, остаје предмет дискусије до данас. Према речима стручњака СЗО, немедикаментозне методе лечења лабилног облика артеријске хипертензије код деце и адолесцената могу се препоручити као главне, па чак и једине методе лечења артеријске хипертензије код деце и адолесцената.

Лечење без лекова треба почети нормализацијом дневне рутине. Обавезне компоненте дневне рутине треба да буду јутарње вежбе, наизменично ментално оптерећење са физичким вежбама, шетње од најмање 2-3 сата дневно и ноћни сан од најмање 8-10 сати. Гледање телевизије и активности на рачунару треба ограничити (до 30-40 минута дневно). Препоручује се повећање физичке активности детета, укључујући пливање, скијање, клизање, вожњу бицикла и активне игре.

Артеријска хипертензија I стадијума у одсуству органских лезија или истовремених кардиоваскуларних болести не може бити препрека за учешће у спортским такмичењима. Потребно је мерити артеријски притисак свака 2 месеца како би се проценио ефекат физичке активности на његов ниво.

Ограничења у вези са спортом и другим активностима требало би да се примењују само на мали број људи са хипертензијом другог стадијума. Код хипертензије другог стадијума, деци и адолесцентима је забрањено учешће у спортским такмичењима.

Лечење аутономне дисфункције почиње биљном и физикалном терапијом.

Фитотерапија обухвата седативне биљке (жалфија, глог, мајчинска трава, валеријана, кантарион, дивљи рузмарин, божур), мочварну траву, инфузију листова еукомије и капице, диуретичке биљке (лист бруснице, медвеђа грожђица, пупољци брезе). Курсеви фитотерапије се прописују у трајању од 1 месеца сваког квартала.

Прописују се физиотерапеутске процедуре са седативним, хипотензивним и антиспазмодичним дејством: галванизација, дијатермија каротидног синуса, Вермелова електрофореза (са 5% натријум бромида, 4% магнезијум сулфата, 2% аминофилина, 1% папаверина), електроспавање са фреквенцијом импулса од 10 Hz. Могуће је прописати једну од горе наведених процедура или користити две узастопно. Користе се масажа и магнетотерапија подручја овратника.

Водени третмани укључују купке са угљен-диоксидом и сулфидима (за симпатикотонију), купке са боровом сољу (за ваготонију), Шаркоов туш, вентилаторски и кружни туш (за нормализацију васкуларног тонуса).

Ако нормализација дневне рутине и немедикаментозне методе лечења артеријске хипертензије нису ефикасне, назначена је основна вегетативна терапија, укључујући васкуларне и ноотропне лекове.

Ноотропни, или ГАБАергички, лекови утичу на систем γ-аминобутерне киселине у мозгу и ефикасни су као неуротропни лекови.

Гама-аминобутерна киселина (аминалон, 1 т = 0,25 г) елиминише поремећаје церебралне циркулације, побољшава динамику нервних процеса у мозгу, побољшава размишљање, памћење и има благо психостимулирајуће дејство. Прописује се 1 таблета 3 пута дневно.

Аминофенилбутерна киселина (фенибут, 1 таблета = 0,25 г) има транквилизујући ефекат, смањује напетост, анксиозност и побољшава сан. Преписује се 1 таблета 2-3 пута дневно.

Хопантенска киселина (пантогам, 1 таблета - 0,25 г) побољшава метаболичке процесе, повећава отпорност на хипоксију, има хипотензивно дејство, смањује моторичку ексцитабилност, активира менталну активност, физичке перформансе. Прописује се 1 таблета 3 пута дневно.

Лекови се прописују у курсевима као монотерапија најмање 1 месец, могућа је наизменична примена лекова током 1 месеца, ефикаснија је комбинација са васкуларним средствима. Курсеви се одржавају 2 пута годишње.

Лекови који побољшавају церебралну хемодинамику, елиминишу главобоље, вртоглавицу и губитак памћења. Прописују се у курсевима као монотерапија најмање 1 месец, могуће је наизменично примењивање лекова током 1 месеца.

Методе прописивања лекова који побољшавају церебралну хемодинамику

Припрема	Образац за издање	Доза	Учесталост примене дневно
Оксибрал	Сируп 60 или 120 мл Ретард капсуле 30 мг	5-10 ml sirupa 1 retard kapsula	3 1
Екстракт листа гинка билобе (Билобил)	Таблете од 40 мг	1 таблета	3
Винпоцетин (Кавинтон)	Таблете од 5 мг	1 таблета	?
Цинаризин	Таблете од 25 мг	1 таблета	2

Лечење артеријске хипертензије код детета лековима

Индикације за медикаментозну хипотензивну терапију код адолесцената зависе од степена артеријске хипертензије. Артеријска хипертензија II степена је апсолутна индикација за именовање хипотензивне терапије.

Код артеријске хипертензије првог стадијума, антихипертензивна терапија се прописује у следећим ситуацијама:

• постоје симптоми оштећења циљних органа;
• терапија без лекова је неефикасна дуже од 6 месеци;
• идентификовани су симптоми високог ризика од развоја кардиоваскуларних болести (дислипопротеинемија, инсулинска резистенција, гојазност, наследна предиспозиција за артеријску хипертензију, хипертензивне кризе).

Велики, али недовољно истражен проблем је могућност коришћења савремених антихипертензивних лекова који се користе за лечење одраслих пацијената са артеријском хипертензијом у детињству. Тренутно, бројне клиничке студије спроведене код одраслих са артеријском хипертензијом показале су да редован унос антихипертензивних лекова смањује стопу смртности и ризик од инфаркта миокарда, можданог удара и срчане инсуфицијенције. Тренутно не постоје резултати дугорочних посматрања деце са високим крвним притиском који би могли да покажу како висок крвни притисак у детињству утиче на стопу смртности у одраслом добу. За лечење артеријске хипертензије у детињству користи се пет главних група антихипертензивних лекова, који се са највећом ефикасношћу примењују код одраслих пацијената: диуретици, бета-блокатори, АЦЕ инхибитори, блокатори калцијумових канала, антагонисти рецептора ангиотензина II. Током протеклих пет година спроведено је неколико клиничких студија о могућности коришћења антихипертензивних лекова у детињству. Доказана је безбедност и ефикасност лекова као што су ирбесартан, еналаприл и фелодипин за снижавање крвног притиска. Завршена су мултицентрична испитивања о безбедности и ефикасности АЦЕ инхибитора (фозиноприл) и антагониста рецептора ангиотензина II (лосартан) код адолесцената.

Бета-блокатори се деле на неселективне, блокирајуће бета1- и бета2-адренергичке рецепторе, као што је пропранолол (обзидан, индерал), и селективне, блокирајуће само бета1-адренергичке рецепторе. Неки бета-блокатори карактеришу се сопственом (унутрашњом) симпатомиметичком активношћу, која се манифестује заједно са бета-блокирајућим дејством слабим агонистичким ефектом на исте рецепторе. У зависности од унутрашње симпатикотонске активности, бета-блокатори се деле у две подгрупе:

• без унутрашње симпатомиметичке активности, то укључује метопролол, атенолол, бетаксолол (локрен);
• са унутрашњом симпатомиметичком активношћу.

Бета-блокатори имају негативна хронотропна, дромотропна, батмотропна и инотропна својства, повећавају осетљивост барорефлекса, смањују укупни периферни васкуларни отпор, инхибирају активност симпатичког нервног система, смањују лучење ренина бубрезима, инхибирају стварање ангиотензина II у васкуларном зиду, повећавају лучење атријалног натриуретског фактора и инхибирају лучење Т4 _и инсулина.

Методе примене главних бета-блокатора

Припреме	Доза за децу	Доза за тинејџере	Почетна доза дневно	Максимална дневна доза	Учесталост примене дневно
Атенолол	0,8-1,0 мг/кг	0,8 мг/кг	0,5-1,0 мг/кг	Од 2,0 мг/кг до 100 мг	2
Метопролол (беталок)	-	50-100 мг	1,0-2,0 мг/кг	Од 6,0 мг/кг до 200 мг	2
Пропранолол (Индерал, Обзидан)	0,5-1,0 мг/кг	0,5-1,0 мг/кг	1,0-2,0 мг/кг	Од 4,0 мг/кг до 200 мг	3
Бисопролол (Конкор)	-	0,1 мг/кг	2,5 мг	10 мг	1

Главне индикације за употребу бета-блокатора су стабилна артеријска хипертензија у комбинацији са хиперкинетском хемодинамиком, тахикардијом и прекомерним симпатикотонским ефектима.

Прописивање лекова захтева праћење нивоа глукозе и липида у крви, ЕКГ праћење сваке 4 недеље након почетка лечења. Неопходна је редовна процена емоционалног стања и мишићног тонуса пацијента.

Главни нежељени ефекти бета-блокатора су брадикардија, AV блок, депресија, емоционална лабилност, несаница, оштећење памћења, умор, бронхоспастичне реакције, хипергликемија, хиперлипидемија, мишићна слабост и еректилна дисфункција код младих мушкараца.

Бета-блокатори су контраиндиковани код опструктивних плућних болести, поремећаја проводљивости, депресије, хиперлипидемије, дијабетес мелитуса. Поред тога, њихова употреба је непожељна код артеријске хипертензије код спортиста и физички активних пацијената, код сексуално активних младих мушкараца.

АЦЕ инхибитори блокирају конверзију ангиотензина I у ангиотензин II у крви и ткивима, инхибирају разградњу брадикинина, стимулишу синтезу вазодилататорних простагландина, ендотелних фактора, смањују активност симпатичког нервног система и ниво алдостерона у крви, утичу на пресорни натријуретски хормон. Фармакодинамички ефекти АЦЕ инхибитора укључују хипотензивни ефекат услед дилатације артерија и вена (без утицаја на срчану фреквенцију и срчани излаз), повећано излучивање натријума путем бубрега (повезано са бубрежном вазодилатацијом), смањено пре- и посттерећење на срце, побољшану дијастолну функцију леве коморе, ефекте на факторе раста, смањену хипертрофију леве коморе и хипертрофију васкуларног зида. Лекови побољшавају квалитет живота; синдром одвикавања није типичан за њих.

Индикације за употребу АЦЕ инхибитора: хипокинетички тип хемодинамике, повећана активност ренина у плазми, систолно-дијастолна артеријска хипертензија, дијабетес мелитус.

Методе примене главних инхибитора ензима који конвертује ангиотензин

Припреме	Доза за децу	Доза за тинејџере	Почетна доза	Максимална дневна доза	Учесталост примене дневно
Каптоприл	0,05-0,1 мг/кг	37,5-75 мг	0,3-0,5 мг/кг по дози	6 мг/кг	3
Еналаприл	0,1-0,2 мг/кг	5-40 мг	Од 0,08 мг/кг до 5 мг дневно	Од 0,6 мг/кг до 40 мг	1-2
Фозиноприл	0,05-0,1 мг/кг	5-20 мг	Од 0,1 мг/кг до 10 мг дневно	40 msh	1
Лизиноприл (Диротон)	-		Од 0,07 мг/кг до 5 мг дневно	Од 0,6 мг/кг до 40 мг	1-2

Главни нежељени ефекти лекова су појава „хипотензије прве дозе“, хиперкалемије, сувог кашља и веома ретко азотемије и Квинкеовог едема. Контраиндикације за употребу лекова су трудноћа, хиперкалемија и стеноза бубрежне артерије.

Блокатори калцијумових канала су велика група лекова, веома хетерогених по хемијској структури и фармаколошким својствима, који имају конкурентски ефекат на потенцијално зависне калцијумове канале. Према својој хемијској структури, подељени су у три групе: деривати фенилалкиламина (верапамил, галопамил), деривати бензотиазепина (дилтиазем, клешназем) и деривати дихидропиридина (нифедипин, амлодипин, фелодипин).

Тренутно се дихидропиридински лекови користе за лечење артеријске хипертензије код деце и адолесцената. Одликују се вазоселективношћу и немају негативан инотропни и дромотропни ефекат. Антихипертензивни ефекат блокатора калцијумових канала заснива се на њиховој способности да изазову вазодилатацију као резултат инактивације потенцијално зависних калцијумових канала васкуларног зида и смањења ОПСС-а. Међу дехидропиридинским блокаторима калцијумових канала, амлодипин, исрадипин и фелодипин имају високу вазоселективност.

Индикације за употребу блокатора калцијумових канала су ниска активност ренина, потреба за комбиновањем антихипертензивне терапије са НСАИЛ лековима, неефикасност АЦЕ инхибитора и присуство контраиндикација за употребу бета-блокатора. Блокатори калцијумових канала су лекови избора за пацијенте са дислипопротеинемијом и бубрежном дисфункцијом. Главни нежељени ефекти су вртоглавица, црвенило лица, периферни едем, брадикардија, атриовентрикуларни блок (недихидропиридински) и гастроинтестинални поремећаји. Контраиндикације за употребу блокатора калцијумових канала су поремећаји проводљивости.

Нифедипин је доступан у два облика: брзо ослобађање и споро ослобађање. Нифедипин са брзим ослобађањем (таблете од 10 мг) почиње да делује веома брзо, али има кратко време полураспада у крвној плазми (2-7 сати), што отежава његову употребу за дуготрајну терапију. Препоручљиво је користити лек за ублажавање криза (једнократна доза од 10 мг). Нифедипин са спорим ослобађањем (осмоадалат - таблете од 10 мг) има знатно дуже време полураспада у плазми (12 до 24 сата), због чега се користи за лечење артеријске хипертензије.

Методе примене главних блокатора калцијумових канала

Припрема	Почетна доза дневно	Максимална дневна доза	Учесталост примене дневно
Амлодипин (Норваск)	2,5-5 мг	5 мг	1 доза за децу старију од 6 година
Фелодипин (Плендил)	2,5 мг	10 мг	1
Исрадипин	0,15-0,2 мг/кг	Од 0,8 мг/кг до 20 мг	2
Нифедипин (осмо-адалат)	0,25-0,5 мг/кг	Од 3 мг/кг до 120 мг	1-2

Механизам деловања антагониста рецептора ангиотензина II повезан је са блокадом ангиотензина без обзира на пут његовог формирања, што обезбеђује њихову високу ефикасност и добру подношљивост. За разлику од узимања АЦЕ инхибитора, примену ових лекова не прати такав нежељени ефекат као што је кашаљ. Лекови се прописују у случају нежељених ефеката при употреби АЦЕ инхибитора. нетолеранција на лекове других група. Нежељени ефекти: вртоглавица, главобоља, слабост, периодични едем. Контраиндикације: преосетљивост, хиперкалемија, дехидрација, трудноћа. Пацијентима са патологијом јетре треба прописати мање дозе. Користити са опрезом у случају билатералне стенозе бубрежне артерије или стенозе бубрежне артерије једног бубрега (повећан ризик од бубрежне дисфункције), умерене и тешке бубрежне дисфункције, конгестивне срчане инсуфицијенције.

Путеви примене главних антагониста рецептора ангиотензина II

Припрема	Почетна доза дневно	Максимална дневна доза	Учесталост примене дневно
Ирбесартан (за децу старију од 6 година)	75-150 мг	150-300 мг (за пацијенте старије од 13 година)	1
Лозартан	Од 0,7 мг/кг до 50 мг	Од 1,4 мг/кг до 100 мг	1

Хипотензивни ефекат диуретика је последица смањења укупног периферног васкуларног отпора, васкуларног одговора на вазоактивне супстанце. Тиазидни и тиазидима слични диуретици у ниским дозама се користе као хипотензивни агенси. Они су ефикасни и најисплативији хипотензивни лекови који се могу користити и за монотерапију и у комбинацији са другим лековима. Високе дозе се не користе због могућности компликација и нежељених ефеката. Главни нежељени ефекти диуретика су хипокалемија, хиперурикемија, хиперлипидемија, хипергликемија, еректилна дисфункција код младих мушкараца и ортостатска хипотензија. Посебне индикације за прописивање диуретика укључују метаболички синдром (МС), гојазност, дијабетес мелитус, повећану осетљивост на кухињску со, хипертрофију миокарда леве коморе и систолну артеријску хипертензију. Препоручени лекови су наведени у наставку.

• Хидрохлоротиазид (хипотиазид) - таблете од 25 мг. Деци се прописује 1-3 мг/кг дневно орално у 2 дозе; адолесцентима - 12,5-25 мг орално 1-2 пута дневно. Треба га користити са опрезом због могућности нежељених ефеката, потребно је пратити ниво калијума, глукозе, липида у крви и ЕКГ сваке 4 недеље лечења. Ниске дозе лека (6,25 мг једном дневно) повећавају ефикасност других антихипертензивних лекова без нежељених метаболичких ефеката.
• Индапамид (таблете од 1,5 мг) са одложеним ослобађањем (Арифон ретард). Старијој деци и адолесцентима се прописује 1,5 мг орално једном дневно. Доза се не повећава. Потребно је пратити ниво калијума у крви, ЕКГ мониторинг сваких 8 недеља лечења.
• Диуретици петље (фуросемид) се користе само у лечењу хипертензивних криза и истовремене бубрежне инсуфицијенције. Новорођенчади се прописује 1-4 мг/кг орално 1-2 пута дневно или 1-2 мг/кг интравенозно или интрамускуларно 1-2 пута дневно; деци - 1-3 мг/кг дневно (максимално до 40 мг дневно) орално у 1-2 дозе или 1-2 мг/кг интравенозно или интрамускуларно 1-2 пута дневно; адолесцентима - 20-40 мг орално 1 пут дневно.

Прогноза артеријске хипертензије

Стабилност вредности крвног притиска нам омогућава да предвидимо у којој мери се вредности повишеног крвног притиска откривене код деце и адолесцената могу екстраполирати на ниво крвног притиска код одраслих. Информације о стабилности нивоа крвног притиска пружају дугорочне (проспективне) студије.

Приликом праћења нивоа крвног притиска код преко 6.600 деце током 6 година са интервалом од 2 године, утврђена је ниска стабилност индикатора крвног притиска. Коефицијент стабилности (корелација између вредности крвног притиска током првог и наредних мерења) за систолни крвни притисак био је 0,25, за дијастолни крвни притисак - 0,18. У том смислу, једнократно повећање крвног притиска не може се сматрати артеријском хипертензијом и фактором ризика за коронарну болест срца; неопходно је динамичко посматрање. Приликом поређења нивоа крвног притиска измереног са 9 и 30 година, стабилност систолног крвног притиска је примећена само код мушкараца, а стабилност дијастолног крвног притиска је била одсутна и код мушкараца и код жена. Истовремено, током 10-годишњег праћења деце са артеријском хипертензијом, коефицијент стабилности је био значајно већи: за систолни крвни притисак био је 0,32, за дијастолни крвни притисак - 0,53.

Крвни притисак остаје повишен код 33-42% адолесцената, код 17-25% артеријска хипертензија постаје прогресивна, односно свако треће дете са артеријском хипертензијом може у будућности развити хипертензију.

Приликом посматрања природног тока јувенилне артеријске хипертензије током 33 године, спонтана нормализација артеријског притиска је забележена само у 25% случајева. Дакле, постоји дисоцијација између ниске стабилности нормалних вредности артеријског притиска и веће стабилности повишених вредности артеријског притиска. У том смислу, дугорочно диспанзерско посматрање деце са понављајућим повећањима артеријског притиска је обавезно како би се спречио развој артеријске хипертензије и њена трансформација у хипертензију.