Лечење алергијског ринитиса

Фармакотерапија алергијског ринитиса има своје карактеристике:

• ефекат лекова за лечење алергијског ринитиса брзо пролази након њиховог повлачења, стога, у случају перзистентног облика, лечење треба да буде дуготрајно;
• тахифилакса (брзо развијајућа толеранција) се не јавља код дуготрајне употребе лекова. Изузеци су вазоконстриктори и блокатори Х1-рецептора хистамина прве генерације, чија употреба може изазвати толеранцију (смањену осетљивост на лек који се користи);
• Лекови се обично прописују орално или интраназално;
• Активна употреба глукокортикоида се обично не препоручује због ризика од развоја тешких нежељених ефеката.

Ако је присутан коњунктивитис, горе наведени режим треба да укључује блокатор Х1-хистаминских рецептора или кромоне у облику капи за очи.

Лечење алергијског ринитиса без лекова

Лечење алергијског ринитиса укључује алерген-специфичну имунотерапију и фармакотерапију.

Алерген-специфична имунотерапија је третман са све већим дозама алергена, који се најчешће примењује субкутано (ређе интраназално или сублингвално). Подаци о ефикасности и безбедности субкутане имунотерапије су контрадикторни. Сматра се да је имунотерапија најефикаснија код деце и адолесцената са моновалентном сензибилизацијом и благим током болести.

Мора се изводити строго према индикацијама.

Индикације за субкутану специфичну имунотерапију:

• недовољна ефикасност терапије лековима;
• одбијање пацијента од лечења лековима;
• манифестација нежељених ефеката лекова;
• период стабилне клиничке и функционалне ремисије:
• тачна идентификација алергена.

Субкутану имунотерапију треба да спроводи алерголог у специјализованој алерголошкој ординацији.

Често се користе алтернативни третмани попут хомеопатије, акупунктуре и фитотерапије. Међутим, тренутно не постоје научни докази који би потврдили ефикасност ових метода.

Лечење алергијског ринитиса лековима

Тактика лечења лекова зависи од тежине болести и укључује одређене групе лекова.

Антихистаминици се користе за лечење алергијског ринитиса.

• Лекови прве генерације: хлоропирамин, клемастин, мебхидролин, прометазин, дифенхидрамин,
• Лекови друге генерације: акривастин, цетиризин, лоратадин, ебастин,
• Лекови треће генерације: деслоратадин, фексофенадин. Антихистаминици прве генерације (компетитивни антагонисти хистаминских Х1-рецептора) имају низ недостатака. Главним непожељним својствима ове групе лекова сматрају се краткотрајно дејство, изражен седативни ефекат, развој тахифилаксије, што захтева честу замену једног лека другим (сваких 7-10 дана). Поред тога, ови лекови имају ефекте сличне атропину (сува слузокожа, задржавање урина, погоршање глаукома).

Антихистаминици друге генерације су високо селективни блокатори хистаминских Х1 рецептора. Ови лекови немају седативни ефекат, или је он незнатан, немају антихолинергички ефекат, нема тахифилаксе приликом њиховог узимања, лекови имају дугорочно дејство (могу се узимати једном дневно). Савремени блокатори хистаминских Х1 рецептора ефикасно ублажавају многе симптоме, као што су ринореја, кијање, свраб у носу и назофаринксу, очних симптома. У поређењу са антихистаминицима прве генерације, антихистаминици друге генерације су ефикаснији и безбеднији. У овој групи лекова, ебастин се сматра једним од најефикаснијих и најбрже делујућих. Поред тога, има 24-часовни ефекат, што му омогућава да се користи не само као „хитно средство“, већ и као лек за планирану терапију алергијског ринитиса.

Антихистаминици треће генерације су високо селективни блокатори Х2-хистаминских рецептора. Нови, али већ добро доказани деслоратадин је активни метаболит лоратадина. Деслоратадин је тренутно најмоћнији од постојећих антихистаминика. У терапијским дозама има антихистаминске, антиалергијске и антиинфламаторне ефекте. У погледу блокирања главних медијатора алергијске упале, ефикасност деслоратадина је упоредива са дексаметазоном. Дејство лека се јавља у року од 30 минута након примене и траје 24 сата. Примећено је значајно смањење зачепљености носа код алергијског ринитиса на позадини узимања деслоратадина.

Фексофенадин је брзо делујући и ефикасан антихистаминик. Брзо се апсорбује, концентрација у крвној плазми је максимална 1-5 сати након оралне примене, ефекат након једне дозе траје 24 сата. У терапијским дозама (до 360 мг), фексофенадин нема нежељени ефекат на психомоторне и когнитивне функције.

Локални антихистаминици: азеластин, диметинден-фенилефрин доступни су као назални спреј и капи за очи. Ови лекови се препоручују за благе облике болести (назални облици заустављају ринореју и кијање) и за отклањање симптома алергијског коњунктивитиса. Предности ових лекова: брз почетак дејства (за 10-15 минута) и добра подношљивост. Азеластин и левокабастин се користе 2 пута дневно након тоалета носне дупље.

Глукокортикоиди који се користе за лечење алергијског ринитиса: беклометазон, мометазон, флутиказон, хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон. Локални глукокортикоиди су најефикасније средство за свакодневно лечење свих облика алергијског ринитиса. Њихова висока ефикасност је последица израженог антиинфламаторног дејства и утицаја на све фазе развоја алергијског ринитиса. Смањују број мастоцита и секрецију медијатора алергијске упале, смањују број еозинофила, Т-лимфоцита, инхибирају синтезу простагландина и леукотриена, сузбијају експресију адхезионих молекула. Сви ови ефекти доводе до смањења едема ткива и нормализације носног дисања, смањења секреције мукозних жлезда, смањења осетљивости рецептора носне слузокоже на иритансе. То, заузврат, узрокује престанак ринореје и кијања, сузбијање специфичне и неспецифичне назалне хиперреактивности. Пацијенти добро подносе савремене глукокортикоидне лекове. Приликом њихове употребе не долази до атрофије носне слузокоже и инхибиције мукоцилијарног транспорта. Биорасположивост лекова у овој групи је веома ниска, што осигурава њихову системску безбедност. Ретки нежељени ефекти у облику сувог носа, стварања краста или краткотрајних крварења из носа су реверзибилни и обично су повезани са предозирањем леком. Глукокортикоиди су ефикасни не само против алергијског ринитиса, већ и против пратећих алергијских болести, пре свега бронхијалне астме.

Први представник групе локалних интраназалних глукокортикостероида беклометазон, који се користи за лечење алергијског ринитиса и бронхијалне астме од 1974. године. Беклометазон се сматра „златним стандардом“ основне терапије за алергијски ринитис. Интраназални облици беклометазона смањују тежину астматичне компоненте. Насобек је дозирани спреј који садржи водену суспензију беклометазона, има погодан начин примене: 2 пута дневно. Лек делује на рецепторе носне слузокоже, не исушује је нити иритира, што вам омогућава да брзо и ефикасно елиминишете главне симптоме. Истовремено, учесталост нежељених ефеката је ниска. Алдецин (лек беклометазона) се широко користи у клиничкој пракси од стране оториноларинголога и алерголога већ 10 година. Лек се доказао као ефикасан и безбедан лек за лечење алергијског ринитиса, назалне полинозе и бронхијалне астме. Присуство два додатка (за нос и уста) чини употребу лека погоднијом. Мала количина активне супстанце (50 мцг) у 1 стандардној дози омогућава индивидуални избор потребне дневне дозе за одрасле и децу.

Мометазон почиње да делује у првих 12 сати након примене. Употреба мометазона једном дневно омогућава заустављање свих симптома алергијског ринитиса, укључујући зачепљење носа, током 24 сата, што повећава сарадњу пацијената. Због ниске биорасположивости (мање од 0,1%), употреба мометазона гарантује високу системску безбедност (не детектује се у крви чак ни при 20-струком вишку дневне дозе). Мометазон не изазива сувоћу у носној шупљини, јер садржи овлаживач ваздуха. Уз дуготрајну употребу (12 месеци), мометазон не изазива атрофију носне слузокоже, већ, напротив, помаже у обнављању њене нормалне хистолошке структуре. Лек је одобрен за употребу код деце од две године.

Флутиказон има изражено антиинфламаторно дејство. У просечним терапијским дозама, нема системску активност. Утврђено је да флутиказон значајно смањује производњу инфламаторних медијатора ране и касне фазе алергијског ринитиса. Флутиказон спреј за нос има брз умирујући и хладећи ефекат на носну слузокожу: смањује зачепљеност, свраб, цурење из носа, нелагодност у параназалним синусима и осећај притиска око носа и очију. Лек се издаје у бочицама опремљеним практичним дозатором. Лек се користи 1 пут дневно.

Системски глукокортикоиди (хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон) се користе за лечење тешких облика алергијског ринитиса током егзацербације кратким курсом када су друге методе неефикасне. Режим лечења се бира индивидуално.

Стабилизатори мембране мастоцита: кромони (кромогликат) и кетотифен. Стабилизатори мембране мастоцита се користе за спречавање интермитентног алергијског ринитиса или за елиминисање интермитентних симптома болести, пошто ови лекови немају довољан ефекат на зачепљење носа. Мембранско-стабилизујући ефекат ових лекова развија се споро (у року од 1-2 недеље), још један значајан недостатак је потреба за 4 пута дневно, што ствара значајне непријатности за пацијенте. Треба напоменути да кромони немају нежељене ефекте. То им омогућава да се користе код деце и трудница.

Вазоконстриктори: нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, ксилометазолин. Вазоконстриктори (алфа-адренергички агонисти) се користе у облику капи или спрејева. Они ефикасно и брзо обнављају носно дисање на кратко време. Кратким курсевима лечења (до 10 дана) не изазивају неповратне промене у слузокожи носне дупље. Међутим, уз дужу употребу, развија се „ребаунд“ синдром: јавља се перзистентни едем слузокоже носних шкољки, обилна ринореја и промене у морфолошкој структури слузокоже носне дупље.

Блокатори М-холинергичких рецептора: ипратропијум бромид. Лек практично нема системску антихолинергичку активност, локално блокира М-холинергичке рецепторе, смањујући ринореју. Користи се за лечење умерених и тешких облика перзистентног алергијског ринитиса као део комплексне терапије.

Муколитици: ацетилцистеин и карбоцистеин се препоручују за продужене интермитентне облике.

С обзиром на то да је алергијска упала хронични процес, терапијски напори треба да буду усмерени на правилан избор основне терапије. Лекови основне терапије могу бити глукокортикоиди и кромони.

Вазоконстриктори и блокатори Х1-хистаминских рецептора се користе као симптоматски агенси код алергијског ринитиса. Изузетак су благи облици сезонског (интермитентног) алергијског ринитиса, када се могу користити само ове групе лекова.

Даље управљање

Пацијентима са алергијским ринитисом потребни су редовни лекарски прегледи код оториноларинголога и алерголога. То је због ризика од развоја полипозног риносинуситиса и бронхијалне астме код пацијената са алергијским ринитисом. Пацијенти треба да посећују оториноларинголога 1-2 пута годишње.