Лечење акутног отитиса медија

Главна ствар у лечењу акутног отитиса медија је обнављање проходности слушне цеви, што се лако постиже употребом вазоконстрикторних капи у нос и редовним физиотерапијским процедурама. Понекад, ако то не помогне, користи се једноставно дување ушију кроз нос (према Полицеру). почев од 3-4 године, а код старије деце са једностраним процесом - катетеризација слушне цеви. Антибиотици се не користе за акутни катарални отитис медија.

Индикације за консултације са другим специјалистима

С обзиром на везу између акутног отитиса медија и респираторних и других дечјих инфекција, може бити индикована консултација са специјалистом за инфективне болести; ако се појаве симптоми отогених интракранијалних компликација, може бити индикована консултација са неурологом и неурохирургом.

Лечење акутног отитиса медија лековима

Принципи избора антибиотика за акутни отитис медија:

• активност против највероватнијих патогена (пнеумокока, Хаемофилус инфлуензае);
• способност превазилажења отпорности ових патогена на антибиотике ако је она широко распрострањена у датом региону или популацији;
• концентрација антибиотика у течности средњег ува и крвном серуму је изнад минималне инхибиторне концентрације за дати патоген и концентрација у крвном серуму се одржава изнад минималне инхибиторне концентрације током 40-50% времена између доза лека.

Ако се донесе одлука о прописивању антибиотика, лек избора треба да буде орални амоксицилин. Од свих доступних оралних пеницилина и цефалоспорина, укључујући цефалоспорине друге и треће генерације, амоксицилин је најактивнији против пнеумокока отпорних на пеницилин.

Као што је познато, амоксицилин је добијен као резултат неке модификације молекула ампицилина. Међутим, то је значајно утицало на његову фармакокинетику: примећује се ниво у крви који је двоструко већи од ампицилина, значајно мања учесталост нежељених реакција из дигестивног тракта и лакоћа примене. Амоксицилин се узима 3 пута дневно, без обзира на време уноса хране, док ампицилин треба узимати 4 пута дневно 1 сат пре или 2 сата после оброка, јер храна смањује биорасположивост овог антибиотика за 2 пута.

Међутим, амоксицилин, као и ампицилин, уништавају бета-лактамазе, које могу да производе Haemophilus influenzae и Moraxella. Зато је комбинација амоксицилина са инхибитором бета-лактамазе, клавуланском киселином, позната под генеричким називом амоксицилин/клавуланат или ко-амоксиклав, заслужено постала широко распрострањена у лечењу акутног отитиса медија. Цефуроксим и цефтриаксон су отпорни на бета-лактамазе. Зато алтернатива амоксицилину, посебно у случају рекурентног отитиса или неуспеха лечења, може бити амоксицилин/клавуланат, цефуроксим (акселил) за оралну примену или интрамускуларни цефтриаксон, једна ињекција дневно током 3 дана.

Макролиди се тренутно сматрају антибиотицима друге линије, углавном се користе код алергија на бета-лактаме. Нажалост, еритромицин се међу макролидима углавном користи за отитис, али није активан против Haemophilus influenzae, има веома горак укус, изазива велики број нежељених реакција из дигестивног тракта итд. Нови макролиди (азитромицин, кларитромицин) имају већу активност против Haemophilus influenzae, у поређењу са еритромицином. Међутим, ерадикација пнеумокока и Haemophilus influenzae при употреби ове групе антибиотика је знатно нижа него при узимању амоксицилина. Њихова предност постаје неоспорна код деце са алергијом на бета-лактаме. Можда ће се у будућности употреба макролида проширити (након разјашњења улоге атипичних патогена), пре свега Chlamydia pneumoniae, код акутног отитиса.

Посебно је важно поменути став према тако уобичајеном леку као што је ко-тримоксазол (Бисептол, Септрин, итд.). Према фармакоепидемиолошким подацима, он се прописује у више од 1/3 случајева отитиса медија код деце. Ова пракса се не може сматрати исправном, јер се примећује висок ниво резистенције пнеумокока и Haemophilus influenzae на ко-тримоксазол. Поред тога, генерално, употребу ко-тримоксазола треба оштро смањити због могућности развоја тешких нежељених реакција са коже (Стивенс-Џонсонов и Лајелов синдром). Ризик од развоја ових синдрома при употреби ко-тримоксазола је 20-30 пута већи него при употреби пеницилина или цефалоспорина.

Не постоји једногласно мишљење међу стручњацима у вези са прописивањем антибиотика за акутни отитис медија, јер у 60% случајева опоравак долази без њихове употребе. У ствари, само 1/3 деце са акутним отитисом медија треба антибиотике, код којих уништавање (ерадикација) патогена доводи до бржег опоравка, али је тешко, а понекад и немогуће, идентификовати такве пацијенте на основу клиничких података. Зато одговор на питање да ли треба прописати антибиотик зависи од фактора као што су старост детета, пратеће и основне болести, ОРЛ историја, социокултурни ниво родитеља, доступност квалификоване медицинске неге и, што је најважније, тежина болести.

Код деце млађе од две године, са температуром изнад 38 °C, симптомима интоксикације, антибиотике треба одмах прописати због ризика од брзог развоја компликација. У старијем узрасту, у првом дану, са благим општим симптомима, можете се ограничити на аналгетике (парацетамол, ибупрофен) и локални третман (вазоконстриктори у носу итд.). Ако се стање не побољша у року од 24 сата, прописују се антибиотици.

Након прописивања антибиотика, опште стање се поново процењује 48-72 сата касније. Ако се није побољшало, потребно је променити антибиотик, на пример, прописати амоксицилин/клавуланат или цефуроксим уместо амоксицилина. Веома је пожељно извршити парацентезу (или тимпанопунктуру) са бактериолошким прегледом добијеног материјала. Трајање антибактеријског курса је 7 дана, до када ексудат у бубној дупљи и, последично, губитак слуха обично и даље постоје.

Пут примене антибиотика

У великој већини случајева, антибиотике треба давати орално. Парентерална примена треба да буде изузетак, посебно у амбулантној пракси. Веома је важно да антибиотик има добре органолептичке особине (укус, послеукус, мирис, конзистенцију итд.), јер ако је укус непријатан, биће веома тешко натерати дете да узме лек. Због тога је неопходно осигурати да деца предшколског узраста добијају суспензије и сирупе, а не „одрагле“ таблете.

Наравно, ако се сумња на компликације акутног отитиса медија или се одбије орална примена, треба користити парентералну примену антибиотика у болничким условима.

Локална примена антибиотика састоји се у коришћењу капи за уши са антибактеријским лековима. Ефикасност таквог лечења је више него сумњива. Антибиотици укључени у ове капи једноставно не продиру кроз перфорирану бубну опну. Уколико дође до перфорације и ослобађања гноја, њихова концентрација у ексудату бубне дупље је веома мала и не достиже терапеутски ниво. Поред тога, треба бити веома опрезан при употреби капи за уши које садрже ототоксичне антибиотике (неомицин, гентамицин, полимиксин Б), посебно код перфорираног отитиса медија.

Системска антибиотска терапија је главна метода лечења акутног отитиса медија код деце, али се мора комбиновати са рационалним локалним лечењем које спроводи оториноларинголог (парацентеза, тимпанопунктура, анемија слушне цеви, вазоконстрикторни лекови у носу, активна терапија истовремених акутних ОРЛ болести), њен циљ је потпуна рестаурација слушне функције, што служи као главни критеријум за опоравак од акутног упала средњег ува.

Лечење рекурентног отитиса медија треба спроводити у две фазе. У првој фази, лечење је усмерено на елиминисање тренутног погоршања. Спроводе се тоалет уха, а истовремено се прописује конзервативни третман пратећих инфламаторних болести ОРЛ органа. Антибиотици се у овој фази ретко користе. Међутим, друга фаза се сматра најважнијом, њен циљ је спречавање накнадних рецидива. Лечење у овој фази нужно мора бити свеобухватно, треба га спроводити заједно са педијатром. Идентификација општих узрока је од великог значаја. На пример, код одојчади, понекад само промене у исхрани дојиља доводе до престанка рецидива отитиса. Постоје докази да деца са рекурентним отитисом медија имају имунолошке поремећаје. У том смислу, у режим лечења се уводе различити лекови са имуномодулаторном активношћу. Међутим, не постоје убедљиви подаци о ефикасности лекова као што су дибазол, Y-глобулини и многи други.

Током периода ремисије спроводи се активно локално конзервативно и хируршко лечење, усмерено на обнављање вентилационе функције слушне цеви. Изводи се пнеумо- и вибрациона масажа бубне опне, дување, користе се вазоконстрикторне капи, незаслађене жвакаће гуме према индикацијама, по потреби - лечење синуситиса, аденотомије и тонзилотомије. Треба имати на уму да у неким случајевима једно уклањање аденоида не доводи до обнављања проходности слушне цеви, већ га треба накнадно комбиновати са гимнастиком за развој њених мишића, електрорефлексотерапијом, вибрационом и пнеуматском масажом бубних опни.

У већини случајева, овакав сложен конзервативни третман доводи до престанка рецидива отитиса медија. Међутим, постоји и упорни ток, када се, упркос обновљеној функцији слушне цеви, циљаној антибиотској терапији и коришћењу свих мера општег утицаја на дечји организам, рецидиви болести настављају. Најчешће се објашњавају деструктивним коштаним променама у мастоидном наставку, па је у таквим случајевима неопходно прибећи хируршком лечењу.

Прогноза

У већини случајева акутног отитиса медија - повољно.

Опасност од рекурентног отитиса медија је, прво, у перзистентном губитку слуха код мале деце, што значајно утиче на општи интелектуални развој и формирање говора. Уколико се посумња на такав перзистентни губитак слуха, дете треба да прегледа специјалиста, јер тренутно постоје све могућности за тачну аудиолошку дијагнозу. Друго, рекурентни отитис медија може довести до формирања перзистентне перфорације бубне опне, односно до хроничног отитиса медија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Превенција акутног отитиса медија

Дојење током 3 месеца живота значајно смањује ризик од акутног отитиса медија током прве године. С обзиром на повезаност акутног отитиса медија са сезонским порастом морбидитета, препоручује се спровођење превенције прехладе према општеприхваћеним протоколима.