Крпељни енцефалитис - Симптоми.

Период инкубације за крпељни енцефалитис код инфекције путем убода крпеља је 5-25 (у просеку 7-14) дана, а код инфекције путем хране је 2-3 дана.

Главни симптоми крпељног енцефалитиса и динамика њиховог развоја

Крпељни енцефалитис, без обзира на његов облик, почиње акутно у великој већини случајева. Ретко се јавља продромални период који траје 1-3 дана.

Фебрилни облик крпељног енцефалитиса региструје се у 40-50% случајева. Код већине пацијената болест почиње акутно. Фебрилни период траје од неколико сати до 5-6 дана. Током акутног периода болести, телесна температура расте на 38-40 °C и више. Понекад се примећује двоталасна, па чак и троталасна грозница.

Пацијенте забрињавају следећи симптоми крпељног енцефалитиса: главобоља, општа слабост, малаксалост, грозница, осећај врућине, знојење, вртоглавица, бол у очним јабучицама и фотофобија, губитак апетита, бол у мишићима, костима, кичми, горњим и доњим екстремитетима, доњем делу леђа, врату и зглобовима. Карактеристична је мучнина, повраћање је могуће један или више дана. Такође се примећује инјекција крвних судова склере и коњунктиве, хиперемија лица, врата и горње половине тела, изражена хиперемија слузокоже и орофаринкса. У неким случајевима се примећује бледило коже. Могућ је менингизам. У овом случају, инфламаторне промене у цереброспиналној течности су одсутне.

У већини случајева, крпељни енцефалитис се завршава потпуним клиничким опоравком. Међутим, код неких пацијената, астеновегетативни синдром се задржава и након отпуста из болнице.

Менингеални облик је најчешћи облик крпељног енцефалитиса. Чини 50-60% структуре морбидитета. Клиничку слику карактеришу изражени општи инфективни и менингеални симптоми.

У већини случајева, почетак болести је акутан. Телесна температура расте до високих вредности. Грозница је праћена језом, осећајем врућине и знојем. Карактеристични су главобоље различитог интензитета и локализације. Примећују се анорексија, мучнина и често повраћање. У неким случајевима изражени су мијастенија, бол у очним јабучицама, фотофобија, нестабилан ход и тремор руку.

Приликом прегледа открива се хиперемија лица, врата и горњег дела тела, инјекција крвних судова склере и коњунктиве.

Менингеални синдром се открива код половине пацијената по пријему. Код осталих се развија од 1. до 5. дана боравка у болници. Откривају се пролазни поремећаји узроковани интракранијалном хипертензијом; асиметрија лица, анизокорија, немогућност избацивања очних јабучица ка споља, нистагмус, повећани или смањени тетивни рефлекси, анизорефлексија.

Притисак цереброспиналне течности је обично повишен (250-300 mm H2O). Плеоцитоза се креће од неколико десетина до неколико стотина ћелија на 1 μl цереброспиналне течности. Преовлађују лимфоцити, а у раним фазама могу преовладавати и неутрофили. Ниво глукозе у цереброспиналној течности је нормалан. Промене у цереброспиналној течности трају релативно дуго: од 2-3 недеље до неколико месеци.

Астеновегетативни синдром траје дуже него код фебрилног облика. Карактеристична је раздражљивост и плачљивост. Бенигни ток менингеалног облика крпељног енцефалитиса не искључује могућност даљег развоја клиничке слике хроничног облика болести.

Менингоенцефалитички облик карактерише тежак ток и висока смртност. Учесталост овог облика у одређеним географским регионима је од 5 до 15%. Акутни период болести карактеришу симптоми крпељног енцефалитиса као што су: висока температура, израженија интоксикација, изражени менингеални и општи церебрални симптоми, као и знаци фокалног оштећења мозга.

Енцефалитични облик карактерише комбинација општих церебралних и фокалних симптома. У зависности од претежне локализације патолошког процеса, јављају се булбарни, понтински, мезенцефални, субкортикални, капсуларни, хемисферични синдроми. Могући су поремећаји свести, чести су епилептични напади.

Карактеристични су дубоки поремећаји свести до развоја коме. Код пацијената примљених у несвесном и сопорозном стању примећују се моторна ексцитација, конвулзивни синдром, мишићна дистонија, фибриларно и фасцикуларно трзање у појединим мишићним групама. Често се открива нистагмус. Карактеристична је појава субкортикалне хиперкинезе, хемипарезе, као и оштећење кранијалних нерава: III, IV, V, VI пар, нешто чешће VII, IX, X, XI и XII пар.

У случају лезија можданог стабла јављају се булбарни и булбопонтински синдроми, ређе - симптоми оштећења средњег мозга. Примећују се поремећаји гутања, гушење, назални тон гласа или афонија, парализа мишића језика, када се процес шири на мост - симптоми оштећења језгара VII и VI кранијалних живаца. Често се откривају благи пирамидални знаци, повећани рефлекси, клонус, патолошки рефлекси. Лезије можданог стабла су изузетно опасне због могућег развоја респираторних и срчаних поремећаја. Булбарни поремећаји су један од главних узрока високе смртности код менингоенцефалитичног облика крпељног енцефалитиса.

Приликом испитивања цереброспиналне течности, детектује се лимфоцитна плеоцитоза. Концентрација протеина је повећана на 0,6-1,6 г/л.

Хемиплегија заузима посебно место међу фокалним лезијама нервног система. У првим данима фебрилног периода (чешће код старијих особа) развија се централни тип хемиплегичног синдрома, који по свом току и локализацији подсећа на васкуларне лезије нервног система (мождане ударе). Ови поремећаји су често нестабилни и већ у раном периоду имају тенденцију ка обрнутом развоју. Астеновегетативни синдром се развија код 27,3-40,0% пацијената. Резидуални ефекти укључују парезу фацијалних живаца.

Полиомијелитис је најтежи облик инфекције. Био је најчешћи у претходним годинама, а тренутно се примећује код 1-2% пацијената. Овај облик има високу стопу инвалидитета међу пацијентима.

Неуролошки статус карактерише значајан полиморфизам. Пацијенти са полиомијелитичким обликом болести могу искусити изненадну слабост у једном екстремитету или утрнулост у њему. Касније се развијају моторички поремећаји у овим екстремитетима. На позадини грознице и општих церебралних симптома развијају се следећи симптоми крпељног енцефалитиса: млитава пареза цервикално-брахијалних мишића и горњих екстремитета. Пареза је често симетрична и захвата целе вратне мишиће. Подигнута рука пасивно пада, глава виси на грудима. Тетивни рефлекси се не изазивају. Крајем друге недеље развија се атрофија захваћених мишића. Пареза и парализа доњих екстремитета су ретке.

Ток болести је увек тежак. Побољшање општег стања се дешава споро. Само половина пацијената има умерен опоравак изгубљених функција. У ЦСФ-у се детектује плеоцитоза од неколико стотина до хиљаду ћелија на 1 μл.

Резидуални ефекти у облику полиомијелитиса карактеристични су за све пацијенте. Примећује се слабост мишића врата и горњих екстремитета, симптом „опуштене“ главе, пареза мишића горњих екстремитета, хипотрофија мишића врата, раменог појаса, подлактица и међуребарних мишића.

Полирадикулонеуритични облик се дијагностикује код 1-3% пацијената. Водећи симптоми су мононеуритис (фацијалног и ишијадичког живца), цервикално-брахијални радикулонеуритис и полирадикулонеуритис са или без узлазног тока. Симптоми крпељног енцефалитиса овог облика су следећи: неуралгија, радикуларни симптоми, бол у мишићима и нервима, периферна парализа или пареза. Пацијенти осећају бол дуж нервних стабала, парестезију (осећај „гмизања мрава“, пецкање).

Двоталасна грозница се јавља код свих облика болести, али чешће код менингеалног облика. Ова врста грознице је типичнија за болести изазване централноевропским и источносибирским генотиповима вируса. Први талас грознице захтева присуство израженог инфективно-токсичног синдрома. Постоји акутни почетак, нагли пораст температуре на 38-39°C, праћен главобољом и општом слабошћу. После 5-7 дана стање пацијената се побољшава, телесна температура се нормализује, али после неколико дана поново расте. Често се, на позадини другог таласа, код пацијената јавља менингеални синдром.

Хронични прогресивни ток се примећује код 1-3% пацијената. Хронични облици се јављају неколико месеци, а понекад и година након акутног периода болести, углавном код менингоенцефалитичких, ређе менингеалних облика болести.

Главни клинички облик хроничног периода је Кожевниковљева епилепсија, која се изражава у константној миоклоничној хиперкинези, првенствено погађајући мишиће лица, врата и раменог појаса. Периодично, посебно под емоционалним стресом, долази до пароксизмалне интензификације и генерализације миоклонуса или њиховог преласка у велики тонично-клонични напад са губитком свести. Такође се примећује синдром хроничног субакутног полиомијелитиса, узрокован споро прогресивном дегенерацијом периферних моторних неурона предњих рогова кичмене мождине, који се клинички карактерише све већом атрофичном парезом удова, углавном горњих, са константним смањењем мишићног тонуса и тетивних рефлекса.

Хиперкинетички синдром карактерише се појавом спонтаних ритмичких мишићних контракција у појединачним мишићним групама паретичних удова већ у акутном периоду болести. Често су прогресивни облици праћени менталним поремећајима до деменције. Често су клинички симптоми помешани, када се прогресија хиперкинезе комбинује са повећањем амиотрофије и, понекад, менталним поремећајима. Како се тежина симптома повећава, пацијенти постају инвалиди.

Последњих година, тешки клинички облици акутног периода су примећени релативно ретко, што не искључује даљи развој хроничног прогресивног облика болести.

Ток и прогноза крпељног енцефалитиса

Симптоми крпељног енцефалитиса се појачавају током 7-10 дана. Затим фокални симптоми крпељног енцефалитиса почињу да слабе, општи церебрални и менингеални симптоми постепено нестају. Код менингеалног облика, опоравак се јавља за 2-3 недеље без последица. Астенични синдром може трајати неколико месеци. Код полиомијелитиса, не долази до потпуног опоравка без неуролошких поремећаја, атрофична пареза и парализа, углавном цервикалних миотома, перзистирају.

Код енцефалитичног облика, оштећене функције се обнављају споро. Период опоравка може трајати од неколико месеци до 2-3 године. Најтежи ток се примећује код менингоенцефалитичног облика са бурним почетком, брзо развијајућим коматозним стањем и фаталним исходом. Висока смртност (до 25%) јавља се код енцефалитичног и полиомијелитичког облика са булбарним поремећајима.

Последњих деценија, због опсежних превентивних мера, ток крпељног енцефалитиса се променио. Тешки облици су постали знатно ређи. Преовлађују благи симптоми крпељног енцефалитиса, менингеални и фебрилни облици са повољним исходом.

Класификација крпељног енцефалитиса

Клиничка класификација крпељног енцефалитиса заснива се на одређивању облика, тежине и природе тока болести. Облици крпељног енцефалитиса:

• инапарентан (субклинички):
• грозничав;
• менингеални;
• менингоенцефалитични;
• полиомијелитис;
• полирадикулонеуритични.

Ток крпељног енцефалитиса може бити латентни, благ, умерен или тежак.

У зависности од природе тока, разликује се акутни, двоталасни и хронични (прогресивни) ток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Морталитет и узроци смрти

Морталитет код крпељног енцефалитиса повезан је са развојем булбарног и конвулзивно-коматозног синдрома. Учесталост смртних исхода зависи од генотипа циркулишућег вируса и варира од изолованих случајева у Европи и европском делу Русије до 10% на Далеком истоку.