Кожна лајшманијаза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Кожна лајшманијаза (синоними: лајшманијаза Старог света, Боровскијева болест) је ендемска преносива болест, која се јавља углавном у земљама са врућом и топлом климом, а манифестује се углавном кожним лезијама.

Узроци и патогенеза кожне лајшманијазе. Узрочник је протозоа Leishmania tropica. Преносиоци болести су различите врсте комараца. Постоје углавном две врсте лајшманијазе: антропонотска (урбани тип), коју изазива Leishmania tropica minor, и зоонотска (рурални тип), коју изазива Leishmania tropica major.

Извор или резервоар инфекције руралног типа кожне лајшманијазе су глодари и гербили, а урбаног типа - болесна особа.

Кожна зоонотска лајшманијаза карактерише се сезонскошћу, односно болест се јавља лети и јесени, док се антропонотски тип јавља током целе године.

Налази се углавном у Централној Азији и Азербејџану. Главни резервоари инфекције су глодари (гофери, гербили), а преносиоци су комарци. Постоје два типа болести: рурални, или акутни некротизирајући, изазван Leishmania tropica major, и урбани, или касно улцерирајући, изазван Leishmania tropica minor. У ретким случајевима, примећује се туберкулоидна (лупоидна) варијанта, која се обично јавља у подручју претходно регресованих лезија код урбаног типа лајшманијазе због реактивације преживеле лајшманије, изазване општим или локалним имунолошким поремећајима.

Рурални тип је акутан, на месту уједа развијају се елементи слични фурункулу, након чије улцерације се појављују чиреви слични кратеру, који се ожиљавају у року од 3-8 месеци. Карактеристичан је лимфангитис.

Код урбаног типа примећује се развој елемената мање величине него код акутне некротизирајуће лајшманијазе; они постоје дуго (5-6 месеци) без улцерације, и споро зарастају (у просеку, у року од 1 године). Трајање инфламаторног процеса повезано је са превлашћу лимфоцита са супресорским својствима у инфилтратима.

Симптоми кожне лајшманијазе. Кожна лајшманијаза се јавља циклично: примећују се примарни (стадијум туберкулозе, улцерације, ожиљавања), секвенцијални (рани, касни), дифузно-инфилтрирајуће лајшманијезе и туберкулоидни.

Лајшманијаза је кожна зооноза. Период инкубације је од једне недеље до два месеца. На месту уједа комарца формира се болан, спљоштени, акутно инфламаторни туберкулус јарко црвене боје, величине 3-5 мм. Туберкул се претвара у инфилтрат сличан фурункулу са нејасним границама. Инфилтрат се повећава у величини, достижући 10-15 цм у пречнику, а након 2 недеље његов централни део брзо подлеже некрози, некротичне масе се одбацују и формира се мали чир налик кратеру (пречника 5-8 мм), са гнојним исцедком, око којег се налази широка зона инфилтрата са инфламаторним едемом околног ткива.

Касније се дно чира чисти од некротичних маса и појављују се црвене папиларне грануларне израслине, подсећају на кавијар. Чиреви су округлог, овалног или неправилног облика, њихове ивице су понекад глатке, поткопане, понекад назубљене, као да су изједене. Нови чиреви се јављају око главног. Специфичне компликације кожне лајшманиозе укључују лимфангитис око чирева и лимфаденитис. Од горње ивице чира појављују се густи, благо болни чворови, величине од малог грашка до лешника. Касније се упала у овим чворовима може интензивирати и довести до улцерозног распадања. На екстремитетима се примећује лимфангитис у облику перли. Процес је праћен болом, развојем едема стопала и потколеница. Након 3-6 месеци, процес се завршава ожиљцима.

Кожна антропонозна лајшманиоза. Период инкубације је од 3 до 6 месеци (ретко - до 3 године). На месту уношења патогена, лајшманиом се појављује у облику глатког, споро растућег смеђе-црвеног туберкула величине 1-2 мм. Постепено, туберкул расте, издиже се изнад нивоа коже, и након 6 месеци достиже 1-2 цм у пречнику.

У централном делу елемента примећује се удубљење налик кратеру, које има рожнате љуске, које су понекад импрегниране ексудатом и претварају се у љускаве коре. За 6-8 месеци након одбацивања крваво-гнојне коре, формира се улцеративни дефект. Чир је округлог облика, окружен подигнутим инфилтратом, са неравним црвенкастим дном, нагриженим ивицама, оскудним серозно-гнојним секретом који се суши у смеђу кору. Око чира могу се појавити нови туберкули и сејави чиреви. На екстремитетима се примећује лимфангитис у облику перли. Приближно за годину дана (понекад и више), инфилтрат се смањује, чир се чисти, појављују се острвца гранулационог ткива и почиње да зараста.

Понекад зарастање гранулационог ткива одвија се испод коре на сув начин. Опште стање пацијената није поремећено.

Туберкулоидна лајшманијаза је варијанта лајшманијазе која се развија код особа са измењеном реактивношћу организма као резултат активације преживеле лајшманије или као резултат природне суперинфекције. Ова врста лајшманијазе се често јавља код деце или младих. Болест се развија или у процесу регресије примарног антропофилног лајшманијазе или у подручју постлајшманијског ожиљка. Око зарастајуће лезије појављују се туберкули, величине 2-5 мм, жуто-беле боје са знаком конгестивног црвенила. Елементи имају хемисферични равни облик, са глатком, понекад љускавом површином. Туберкули често окружују свеж ожиљак, могу се развити на већ формираном ожиљку и дуго трајати. Појава нових елемената доприноси повећању погођеног подручја, захватајући нове делове коже. Затим, у процесу регресије, остављају атрофију или могу улцерисати, прекривајући се жуто-смеђом кором. По изгледу, туберкули подсећају на квржице код туберкулозног лупуса, због чега се болест често назива лупоидна лајшманијаза.

У нашој земљи је такође описана америчка кожна лајшманијаза, чији је узрочник Leishmania brasiliens, код пацијента који је допутовао из ендемске зоне. Овај облик лајшманијазе се разликује од Боровског болести честим лезијама слузокоже горњих дисајних путева, усне дупље, присуством раних (на месту уједа) манифестација које карактеришу улцерисани туберкули и чворови, и касних манифестација, које се јављају након неколико година, у облику грануломатозно-деструктивних и улцеративних лезија.

Патоморфологија. У акутном периоду, у дермису се налази инфилтрат који се састоји углавном од макрофага испуњених великом количином патогена, међу њима су лимфоидне и плазма ћелије. Код улцерације, у инфилтрату се налазе и неутрофилни гранулоцити, лајшманија може бити не само унутар макрофага, већ и изван њих. Након неколико месеци, појављују се жаришта туберкулоидне структуре, број макрофага и лајшманија се смањује. У хроничном току процеса, налази се инфилтрат туберкулоидне структуре, тешко разликован од туберкулозе. Међутим, одсуство казеозне некрозе и присуство плазма ћелија, као и лајшманија, помажу у дијагностиковању лајшманијазе. Код туберкулоидног облика лајшманијазе (металеишманијаза), хистолошка слика открива знаке и акутног и хроничног процеса. У дермису се налази инфилтрат макрофага са додатком лимфоцита и плазма ћелија и туберкулоидних структура. Лајшманија је ретка.

Хистопатологија. Откривен је инфилтрат грапулеме који се састоји од епителоидних ћелија, лимфоцита и хистиоцита. Међу епителоидним ћелијама видљиве су џиновске ћелије типа Пирогов-Ланганс.

Дијагноза се поставља на основу детекције лајшманије у лезијама.

Диференцијална дијагноза се спроводи са туберкулозом, сифилисом, пиодермом, саркоидозом.

Лечење кожне лајшманијазе. Прописују се антибиотици - мономицин, доксициклин, мета-иклин, антималаријски лекови - делагил, плаквенил (укључујући и за ињекције неотворених лајшманијаза). Спроводе се криодеструкција и ласерска терапија. Постоје извештаји о ефикасности ламизила (250 мг дневно током 28 дана).

Индивидуална превенција се састоји од коришћења заштите против комараца (надстрешнице, мреже, третман репелентима). Јавна превенција се састоји од елиминисања места размножавања комараца, третмана против комараца (жаришна дезинсекција) и истребљења гербила (у случају зоонотског типа).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]