Коронарографија (коронарна ангиографија)

Коронарна ангиографија и даље представља „златни стандард“ за дијагностиковање стенозе коронарне артерије, одређивање ефикасности терапије лековима, перкутанне коронарне интервенције (PCI) и CABG-а.

Коронарна ангиографија је контрастирање коронарних артерија под рендгенском контролом са увођењем десне венске венозне сочива у ушћа артерија и снимањем слике на рендгенском филму или видео камери. Све више се користе рачунарски хард дискови и ЦД-ови, а квалитет слике се не погоршава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације за коронарну ангиографију

Последњих деценија, индикације за коронарну ангиографију се стално шире због ширења метода лечења коронарне атеросклерозе и коронарне болести срца као што су транскранијална коронарна ангиографија са стентирањем и коронарна ангиографија (CABG). Коронарна ангиографија се користи за процену коронарног корита (сужење и његова дужина, тежина и локализација атеросклеротских промена), одређивање тактике лечења и прогнозе код пацијената са симптомима коронарне болести срца. Такође је веома корисна за проучавање динамике коронарног тонуса, непосредних и удаљених резултата TBCA, CABG и терапије лековима. Укратко, индикације за коронарну ангиографију могу се формулисати на следећи начин:

1. недовољна ефикасност терапије лековима код пацијената са коронарном болешћу срца и одлука о другим тактикама лечења (TBCA или CABG);
2. разјашњење дијагнозе и диференцијална дијагноза код пацијената са нејасном дијагнозом присуства или одсуства коронарне болести срца, кардијалгије (тешко интерпретирати или сумњиви подаци неинвазивних и стрес тестова);
3. одређивање стања коронарног кревета код представника професија повезаних са повећаним ризиком и одговорношћу, у случајевима сумње на знаке коронарне болести срца (пилоти, астронаути, возачи транспорта);
4. АИМ у првим сатима болести ради (интракоронарне) тромболитичке терапије и/или ангиопластике (ТБКА) како би се смањила површина некрозе; рана постинфарктна ангина или рекурентни ИМ;
5. процена резултата CABG-а (проходности аортокоронарних и мамарних коронарних бајпас графтова) или PCI у случају рекурентних напада ангине пекторис и миокардне исхемије.

Методологија за извођење коронарне ангиографије

Коронарна ангиографија се може изводити одвојено или у комбинацији са катетеризацијом десног срца и катетеризацијом леве (ређе десне) плућне артерије, биопсијом миокарда, када је уз процену коронарног корита додатно потребно знати параметре притиска у десној комори, десној преткомори, плућној артерији, минутни волумен и срчани индекс, индикаторе опште и локалне контрактилности комора (видети горе). Приликом извођења коронарне ангиографије треба обезбедити константно праћење ЕКГ-а и крвног притиска, извршити комплетну крвну слику и проценити биохемијске параметре, састав електролита крви, коагулограм, параметре урее и креатинина у крви, тестове на сифилис, ХИВ и хепатитис. Такође је пожељно имати рендгенски снимак грудног коша и податке дуплекс скенирања крвних судова илиофеморалног сегмента (ако је феморална артерија пунктирана, што је и даље случај у већини случајева). Индиректни антикоагуланси се прекидају 2 дана пре планиране коронарне ангиографије уз праћење згрушавања крви. Пацијенти са повећаним ризиком од системске тромбоемболије (атријална фибрилација, болест митралне валвуле, анамнеза епизода системске тромбоемболије) могу примити интравенски нефракционисани хепарин или поткожни хепарин мале молекулске тежине током поступка коронарне ангиографије током повлачења индиректних антикоагуланса. За планирану КАГ, пацијент се доводи у рендгенску операциону салу на празан стомак, премедикација се састоји од парентералне примене седатива и антихистаминика. Лекар који лечи мора добити писани информисани пристанак пацијента за поступак, уз назнаку ретких, али могућих компликација ове технике.

Пацијент се поставља на операциони сто, ЕКГ електроде се примењују на удове (прекордијалне електроде такође треба да буду при руци ако је потребно). Након обраде места убода и изоловања стерилним платном, на месту артеријске пункције се примењује локална анестезија и артерија се пунктира под углом од 45°. Када се из павиљона достигне крвоток, у иглу за пункцију се убацује водич димензија 0,038 × 0,035 инча, игла се уклања и у крвни суд се поставља уводник. Затим се обично примењује 5000 ИЈ хепарина као болус или се систем континуирано испира хепаринизованим изотопским раствором натријум хлорида. Катетер се убацује у уводник (за леву и десну коронарну артерију користе се различите врсте коронарних катетера), под флуороскопском контролом се помера до аортног балона и, под контролом крвног притиска, катетеризују се отвори коронарне артерије из тртичне кости катетера. Величина (дебљина) катетера варира од 4 до 8 F (1 F = 0,33 mm) у зависности од приступа: за феморални приступ користе се катетери од 6-8 F, за радијални приступ - 4-6 F. Користећи шприц са 5-8 ml RVC, лева и десна коронарна артерија се ручно селективно контрастирају у различитим пројекцијама, користећи кранијалну и каудалну ангулацију, покушавајући да визуализују све сегменте артерије и њихове гране.

Ако се открије стеноза, врши се анкета у две ортогоналне пројекције ради прецизније процене степена и ексцентричности стенозе: ако је у левој коронарној артерији, обично стојимо у десној предњој косој пројекцији или директно (на овај начин се боље контролише стабло леве коронарне артерије), у десној (RCA) у левој косој пројекцији.

ЛКА потиче из левог коронарног синуса аорте кратким (0,5-1,0 цм) стаблом, након чега се дели на предњу силазну (AD) и циркумфлексну (CV) артерију. ADA се протеже дуж предњег интервентрикуларног жлеба срца (такође се назива предња интервентрикуларна артерија) и даје дијагоналне и септалне гране, снабдева крвљу велики део миокарда леве коморе - предњи зид, интервентрикуларну септуму, врх и део бочног зида. CV се налази у левом атриовентрикуларном жлебу срца и даје тупе маргиналне гране, леву преткомору и, код левог типа снабдевања крвљу, задњу силазну грану, снабдева крвљу бочни зид леве коморе и (ређе) доњи зид леве коморе.

ДКА потиче из аорте десног коронарног синуса, иде дуж десног атриовентрикуларног жлеба срца, у проксималној трећини даје гране ка конусу и синусном чвору, у средњој трећини - десној коморској артерији, у дисталној трећини - артерији акутне ивице, постеролатералној (од које грана иде ка атриовентрикуларном чвору) и задњој силазној артерији. ДКА снабдева крвљу десну комору, плућни труп и синусни чвор, доњи зид леве коморе и интервентрикуларни септум који се налази уз њу.

Врста снабдевања крвљу срца одређује се тиме која артерија формира задњу силазну грану: у приближно 80% случајева долази из РЦА - десни тип снабдевања крвљу срца, у 10% - из ОА - леви тип снабдевања крвљу, а у 10% - из РЦА и ОА - мешовити или уравнотежени тип снабдевања крвљу.

Артеријски приступ за коронарну ангиографију

Избор приступа коронарним артеријама обично зависи од лекара који оперише (његовог искуства и преференција) и од стања периферних артерија, коагулационог статуса пацијента. Феморални приступ је најчешће коришћен, безбедан и распрострањен (феморална артерија је прилично велика, не колабира чак ни у шоку, налази се далеко од виталних органа), мада је у неким случајевима потребно користити друге путеве увођења катетера (аксиларни, или пазушни; брахијални, или радијални). Тако се код пацијената са атеросклерозом крвних судова доњих екстремитета или претходно оперисаних из тог разлога, код амбулантних пацијената, користи пункција артерија горњих екстремитета (брахијалне, аксиларне, радијалне).

Код феморалне методе, предњи зид десне или леве феморалне артерије се добро палпира и пунктира 1,5-2,0 цм испод ингвиналног лигамента Селдингеровом методом. Пункција изнад овог нивоа доводи до тешкоћа у дигиталном заустављању крварења након уклањања уводника и до могућег ретроперитонеалног хематома, испод овог нивоа - до развоја псеудоанеуризме или артериовенске фистуле.

Код аксиларне методе најчешће се пунктира десна аксиларна артерија, ређе лева. На граници дисталног подручја пазуха палпира се пулсација артерије, која се пунктира на исти начин као и феморална артерија, након локалне анестезије са накнадном поставом уводника (за ову артерију покушавамо да узмемо катетере не веће од 6 F величине како бисмо лакше зауставили крварење и смањили вероватноћу развоја хематома на овом месту убода након прегледа). Ова метода се код нас тренутно ретко користи због увођења радијалног приступа пре неколико година.

Брахијална или рамена метода се користи већ дуго времена: Соунс ју је користио 1958. године за селективну катетеризацију коронарних артерија, правећи мали рез на кожи и изолујући артерију уз примену васкуларног шава на крају поступка. Када је аутор извео ову методу, није било велике разлике у броју компликација у поређењу са пункцијом феморалне артерије, али су његови следбеници имали већу учесталост васкуларних компликација (дистална емболизација, артеријски спазам са оштећеним снабдевањем крви удова). Само у изолованим случајевима се овај приступ користи због горе наведених васкуларних компликација и тешкоће фиксирања брахијалне артерије током њене перкутане пункције (без реза на кожи).

Радијална метода - пункција радијалне артерије на зглобу - све чешће се користи у последњих 5-10 година за амбулантну коронарну ангиографију и брзу мобилизацију пацијента; дебљина уводника и катетера у овим случајевима не прелази 6 F (обично 4-5 F), а код феморалног и брахијалног приступа могу се користити катетери од 7 и 8 F (ово је посебно важно код сложених ендоваскуларних интервенција, када су потребне 2 или више водилица и балон катетера, у лечењу бифуркационих лезија стентирањем).

Пре пункције радијалне артерије, изводи се Аленов тест са компресијом радијалне и улнарне артерије ради откривања присуства колатерализације у случају компликације након процедуре - оклузије радијалне артерије.

Радијална артерија се пунктира танком иглом, затим се у крвни суд убацује уводник преко водилице, кроз који се одмах убризгава коктел нитроглицерина или изосорбид дипитрата (3 мг) и верапамила (2,5-5 мг) како би се спречио артеријски спазам. За поткожну анестезију користи се 1-3 мл 2% раствора лидокаина.

Код радијалног приступа, могу се јавити потешкоће при увођењу катетера у асцендентну аорту због закривљености брахијалне, десне субклавијалне артерије и брахиоцефаличног трункуса; други коронарни катетери (не Џалкинсов, као код феморалног приступа) као што су Амплатц и вишепрофилни катетери су често потребни да би се дошло до ушћа коронарне артерије.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Контраиндикације за коронарну ангиографију

Тренутно не постоје апсолутне контраиндикације за велике катетеризационе ангиографске лабораторије, осим одбијања пацијента да се подвргне овој процедури.

Релативне контраиндикације су следеће:

• неконтролисане вентрикуларне аритмије (тахикардија, фибрилација);
• неконтролисана хипокалемија или интоксикација дигиталисом;
• неконтролисана артеријска хипертензија;
• разна фебрилна стања, активни инфективни ендокардитис;
• декомпензована срчана инсуфицијенција;
• поремећаји коагулације крви;
• тешка алергија на РВК и нетолеранција на јод;
• тешка бубрежна инсуфицијенција, тешко оштећење паренхималних органа.

Треба узети у обзир следеће факторе ризика за компликације након катетеризације срца и коронарне ангиографије: старост (преко 70 година), сложени конгенитални срчани дефекти, гојазност, неухрањеност или кахексија, неконтролисани дијабетес мелитус, плућна инсуфицијенција и хроничне опструктивне плућне болести, бубрежна инсуфицијенција са нивоом креатинина у крви већим од 1,5 мг/дл, трокрвна коронарна артеријска болест или болест главног крвног суда леве коронарне артерије, ангина IV класе, дефекти митралног или аортног залиска (као и присуство протетских залистака), ЛВЕФ < 35%, ниска толеранција на оптерећење према тесту на траци за трчање (или другим тестовима оптерећења) праћена хипотензијом и тешком миокардном исхемијом, плућна хипертензија (систолни притисак у плућној артерији већи од 30-35 мм Хг), притисак у плућној артерији већи од 25 мм Хг. Васкуларни фактори ризика за компликације коронарне ангиографије: поремећаји система коагулације крви и повећано крварење, артеријска хипертензија, тешка атеросклероза периферних крвних судова, недавно прележани мождани удар, тешка аортна инсуфицијенција. Пацијенте са овим факторима ризика треба пажљиво пратити хемодинамским мониторингом, ЕКГ-ом најмање 18-24 сата након коронарне ангиографије и катетеризације. Коронарна ангиографија која се изводи у хитним случајевима такође је повезана са повећаним ризиком од компликација током и након процедуре, што захтева поштовање принципа ризик/корист за пацијента.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Одређивање степена стенозе и варијанти коронарне артеријске болести

Стеноза коронарне артерије се дели на локалну и дифузну (проширену), некомпликовану (са глатким, равним контурама) и компликовану (са неравним, неправилним, поткопаним контурама, цурењем стенозе коронарне артерије у места улцерације плака, паријеталне тромбе). Некомпликована стеноза се обично јавља са стабилним током болести, компликована - у скоро 80% случајева, јавља се код пацијената са нестабилном ангином, АКС.

Хемодипамијски значајним, тј. ограничавајућим коронарним протоком крви, сматра се сужење пречника крвног суда за 50% или више (али то одговара 75% површине). Међутим, стенозе мање од 50% (тзв. необструктивна, нестенотска коронарна атеросклероза) могу бити прогностички неповољне у случају руптуре плака, формирања муралног тромба са развојем нестабилности коронарне циркулације и АИМ. Оклузије - потпуно преклапање, блокада крвног суда морфолошком структуром - могу бити конусног облика (спора прогресија сужавања праћена потпуним затварањем крвног суда, понекад чак и без инфаркта миокарда) и са оштрим руптуром крвног суда (тромботичка оклузија, најчешће са АИМ).

Постоје различите опције за квантитативну процену обима и тежине коронарне атеросклерозе. У пракси се чешће користи једноставнија класификација, која сматра три главне артерије (ЛА, ОА и РЦА) главним и прави разлику између једно-, дво- или тросудних коронарних лезија. Лезија левог коронарног стабла се посебно означава. Проксимална значајна стеноза ЛЦА и ОА може се сматрати еквивалентном лезији левог коронарног стабла. Велике гране три главне коронарне артерије (интермедијарна, дијагонална, тупа маргинална, постеролатерална и постеродестендентна) такође се узимају у обзир при процени тежине лезије и, као и главне, могу бити подвргнуте ендоваскуларном лечењу (ТБЦА, стентирање) или бајпасу.

Полипозиционо контрастирање артерија је важно (најмање 5 пројекција ЛКА и 3 ДКА). Неопходно је искључити преклапање грана на стенотичном делу испитиваног суда. Ово омогућава да се искључи потцењивање степена сужења у случају ексцентричне локације плака. Ово треба имати на уму при стандардној анализи ангиограма.

Селективно контрастирање венских аортокоронарних и аортоартеријских (унутрашња торакална артерија и гастроепиплоична артерија) бајпаса често је укључено у план коронарне ангиографије код пацијената након CABG-а ради процене проходности и функционалности бајпаса. За венске бајпасе који почињу на предњем зиду аорте приближно 5 цм изнад отвора RCA користе се коронарни катетери JR-4 и модификовани AR-2, за унутрашњу торакалну артерију - JR или IM, за гастроепиплоичну - Cobra катетер.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Компликације коронарне ангиографије

Стопа морталитета код коронарне ангиографије у великим клиникама је мања од 0,1%. Озбиљне компликације попут инфаркта миокарда, можданог удара, тешке аритмије и оштећења крвних судова јављају се у мање од 2% случајева. Постоји 6 група пацијената који имају повећан ризик од озбиљних компликација:

• деца и особе старије од 65 година, при чему старије жене имају већи ризик од старијих мушкараца;
• пацијенти са ангином пекторис ФК IV, њихов ризик је већи него код пацијената са ангином пекторис ФК I и II;
• пацијенти са оштећењем трупа леве коронарне артерије имају 10 пута већу вероватноћу да развију компликације у поређењу са пацијентима са оштећењем 1-2 коронарне артерије;
• пацијенти са срчаним манама валвуларног типа;
• пацијенти са инсуфицијенцијом леве коморе и ЛВЕФ < 30-35%;
• пацијенти са различитим некардијалним патологијама (бубрежна инсуфицијенција, дијабетес, цереброваскуларна патологија, плућне болести).

У две велике студије пацијената који су подвргнути катетеризацији и коронарној ангиографији, морталитет је био 0,1-0,14%, инфаркт миокарда 0,06-0,07%, церебрална исхемија или неуролошке компликације 0,07-0,14%, реакције на RCA 0,23% и локалне компликације на месту пункције фемурне артерије 0,46%. Код пацијената који су користили брахијалну и аксиларну артерију, проценат компликација је био нешто већи.

Број смртних исхода повећава се код пацијената са оштећењем стабла леве коронарне артерије (0,55%), са тешком срчаном инсуфицијенцијом (0,3%). Различити поремећаји ритма - екстрасистола, вентрикуларна тахикардија, вентрикуларна фибрилација, блокаде - могу се јавити у 0,4-0,7% случајева. Вазовагалне реакције се јављају, према нашим подацима, у 1-2% случајева. То се изражава у смањењу крвног притиска и пратећој церебралној хипоперфузији, брадикардији, бледој кожи, хладном зноју. Развој ових феномена одређује анксиозност пацијента, реакција на болне стимулусе током артеријске пункције и стимулација хемо- и мехапорецептора комора. По правилу, довољно је користити амонијак, подићи ноге или ножни крај стола, ређе је потребна интравенска примена атропина, мезатона.

Локалне компликације се јављају, према нашим подацима, у 0,5-5% случајева са различитим васкуларним приступима и састоје се од хематома на месту убода, инфилтрата и лажне аневризме.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Конгениталне аномалије коронарне циркулације

Коронарне артериовенске фистуле су прилично ретка патологија која се састоји од везе између коронарне артерије и било које срчане шупљине (најчешће десне преткоморе или коморе). Проток крви је обично мали, а проток крви у миокарду није погођен. 50% таквих пацијената нема симптоме, док друга половина може развити симптоме миокардне исхемије, срчане инсуфицијенције, бактеријског ендокардитиса и ретко плућне хипертензије. Фистуле из десне коронарне артерије и њених грана су чешће од фистула леве предње артерије и остеоартритиса.

Испуштање крви у десну комору примећено је у 41% фистула, у десну преткомору у 26%, у плућну артерију у 17%, у леву комору у 3% случајева и у горњу шупљу вену у 1%.

Ако фистула потиче из проксималног дела коронарне артерије, порекло се може утврдити помоћу ехокардиографије. Најбоља метода за дијагностиковање ове патологије је компјутерска ангиографија (КГА).

Порекло ЛКА из трупа плућне артерије је такође ретка патологија. Ова аномалија се манифестује у првим месецима живота срчаном инсуфицијенцијом и исхемијом миокарда. У овом случају, општа перфузија миокарда кроз ЛКА престаје и спроводи се само захваљујући РКА, и може бити довољна под условом да се развије колатерални проток крви из РКА у ЛКА.

Типично, такви пацијенти развијају инфаркт миокарда у првих 6 месеци живота, што потом доводи до смрти у првој години живота. Само 10-25% њих преживи без хируршког лечења до детињства или адолесценције. Током овог периода, развијају перзистентну миокардну исхемију, митралну регургитацију, кардиомегалију и срчану инсуфицијенцију.

Приликом контрастирања узлазне аорте, само се РКА може видети како се одваја од аорте. На каснијим снимцима, РКА и ОА се могу видети како се пуне дуж колатерала са испуштањем контраста у плућни трункус. Једна од метода лечења одраслих пацијената са абнормалним гранањем ЛКА из плућног трункуса је примена венског шанта на ЛКА. Исход такве операције и прогноза у великој мери зависе од степена оштећења миокарда. У веома ретким случајевима, РКА, а не ЛКА, се грана од плућне артерије.

Такође се ретко примећују аномалије као што је порекло LCA из RCA и OA из RCA или близу отвора RCA.

Недавна публикација указује на проценат појаве неких аномалија порекла коронарних артерија: порекло ЛКА и ОА из одвојених отвора - 0,5%, порекло ОА из десног синуса Валсалве - 0,5%. Порекло отвора РКА из асцендентне аорте изнад десног синуса Валсалве - 0,2%, и из левог коронарног синуса - 0,1%, артериовенска фистула - 0,1%, порекло трунка ЛКА из десног коронарног синуса аорте - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Колатерални проток крви

У нормалном срцу са интактним коронарним артеријама, колатерале (мале анастомотске гране које повезују велике коронарне артерије) нису видљиве на ЦАГ-у јер су колабиране. Када је присутна опструктивна лезија једне артерије, ствара се градијент притиска између дисталног дела хипоперфузираног суда и нормално функционалног суда, што узрокује отварање анастомотских канала и њихову ангиографску видљивост. Није сасвим јасно зашто неки пацијенти развијају ефикасно функционалне колатерале, док други не. Постојање колатералног протока крви који заобилази зачепљену артерију штити подручје миокардне хипоперфузије. Колатерале обично постају видљиве када је суд сужен за више од 90% или зачепљен. У једној студији пацијената са озбиљним инфарктом миокарда и оклузијом ИСА, коронарна ангиографија је први пут 6 сати након озбиљног инфаркта миокарда открила колатерале само у 50% случајева, а ЦАГ након 24 сата након озбиљног инфаркта миокарда - у скоро свим случајевима. Ово је потврдило да се колатерализација након оклузије суда развија прилично брзо. Још један фактор у развоју колатералног протока крви је стање артерије која ће дати колатерале.

Колатерални интерсистемски и интрасистемски проток крви игра значајну улогу у стенотичним лезијама коронарног корита. Код пацијената са потпуном оклузијом крвног суда, регионална контрактилност леве коморе (ЛК) је боља у оним вентрикуларним сегментима које снабдева колатерални проток крви него код оних без колатеризације. Код пацијената са акутним инфарктом миокарда (АИМ) без претходне ТЛТ, хитна КАГ је показала да особе са адекватно развијеним колатералима имају нижи ЕДП ЛК, виши ЦИ и ЛВЕФ, и нижи проценат миокардне асинергије него оне без колатерала. Током ТБЦА, инфлација балона на месту артеријске стенозе изазвала је мање изражен болни одговор и промену СТ сегмента на ЕКГ-у код оних пацијената са добро развијеним колатералима у поређењу са онима са слабо развијеним колатералима.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Грешке у коронарној ангиографији

Процена кадар по кадар, вишеструко пројекционо снимање крвног суда са дефиницијом свих проксималних, средњих и дисталних сегмената артерије и њених грана, квалитетни ангиограми и искусно око специјалисте помажу у избегавању грешака у спровођењу и тумачењу CAG података.

Тумачење коронарних ангиограма је компликовано недовољно јасним контрастом коронарних артерија. Нормалне, непромењене коронарне артерије имају глатке контуре на коронарној ангиографији, са слободним пролазом контрастног средства, добрим пуњењем дисталног корита и одсуством замућења и неправилности контура. За добру визуелизацију свих сегмената артерије, требало би да постоји добро пуњење васкуларног корита контрастом, што је могуће уз чврсто пуњење артерије ручним увођењем РКА. Пуњење крвног суда је често лоше када се користе катетери мањег унутрашњег пречника (4-5 F), који се користе у трансрадијалној коронарној ангиографији. Неадекватно пуњење коронарне артерије контрастом може довести до закључка о остијалној лезији, неправилности контура или муралном тромбу.

Суперселективна дубока катетеризација леве коронарне артерије, посебно код пацијената са кратким трупом, са увођењем контрастног средства у леву коронарну артерију може погрешно указати на оклузију леве коронарне артерије. Други узроци недовољно чврстог пуњења контрастним средством могу бити лоша полуселективна канулација отвора артерије (потребно је одабрати катетер који одговара анатомији коронарне артерије), повећан коронарни проток крви код хипертрофије миокарда (артеријска хипертензија, хипертрофична кардиомиопатија, аортна инсуфицијенција) или претерано широк венски аортокоронарни бајпас графт.

Интраваскуларни ултразвук и одређивање градијента притиска код стенозе помажу у дијагностички тешким случајевима при процени значаја сужења крвних судова.

Непрепознате оклузије грана великих коронарних артерија могу се утврдити само у касним ангиографским снимцима када су дистални сегменти оклудиране гране испуњени колатералима.

Суперпозиција великих грана ЛКА у левој и десној косој пројекцији понекад компликује визуелизацију стеноза или оклузија ових крвних судова. Коришћење каудалних и кранијалних пројекција помаже у избегавању дијагностичких грешака. Прва септална грана ЛКА, када је сама ЛКА оклудирана одмах након свог настанка, понекад се погрешно сматра самом ЛКА, посебно зато што се ова грана шири и ствара колатерални проток крви до дисталне ЛКА.

„Мишићни мостови“ - систолна компресија коронарне артерије, када њен епикардијални део „зарања“ у миокард; манифестује се нормалним пречником крвног суда у дијастоли и сужавањем кратког дела артерије који се протеже испод миокарда у систоли. Најчешће се ови феномени примећују у базену ЛАД. Иако се снабдевање коронарном крвљу углавном врши у дијастолној фази, случајеви миокардне исхемије, ангине пекторис и инфаркта миокарда понекад се описују као резултат изражене систолне компресије дуж „мишићног моста“. Постоје и пароксизми атриовентрикуларног блока, епизоде вентрикуларне тахикардије током вежбања или изненадне смрти. Ефикасна терапија за ова стања укључује употребу бета-блокатора и, у веома ретким случајевима, хируршко лечење.

Кардијална сондирање и катетеризација, коронарна ангиографија и вентрикулографија задржавају висок информативни садржај, тачност и поузданост у дијагнози и лечењу различитих облика кардиоваскуларних болести и настављају да буду „златни стандард“ у одређивању тактике лечења различитих патолошких стања срца и крвних судова.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]