Компликације након трансплантације

Контраиндикације за трансплантацију

Апсолутне контраиндикације за трансплантацију укључују активну инфекцију, неоплазме (осим хепатоцелуларног карцинома ограниченог на јетру) и трудноћу. Релативне контраиндикације укључују старост преко 65 година, тешко функционално и нутритивно оштећење (укључујући тешку гојазност), ХИВ инфекцију, отказивање више органа, метаболичке поремећаје и висок ризик од отказивања калема. Одлука о трансплантацији пацијената са релативним контраиндикацијама варира међу центрима; код ХИВ-инфицираних пацијената који су прошли трансплантацију, имуносупресори су безбедни и ефикасни.

[ 1 ], [ 2 ]

Одбацивање након трансплантације

Одбацивање чврстих органа може бити фулминантно, убрзано, акутно или хронично (касно). Ове врсте одбацивања се донекле временски преклапају, али се разликују у хистолошкој слици. Симптоми одбацивања варирају у зависности од органа.

Фулминантно одбацивање почиње у року од 48 сати након трансплантације и узроковано је претходно постојећим антителима која фиксирају комплемент на антигене графта (пресензитизација). Када се успостави скрининг пре трансплантације, такво одбацивање је прилично ретко (1%). Хиперакутно одбацивање карактерише тромбоза малих крвних судова и инфаркт графта. Ниједан третман није ефикасан осим уклањања графта.

Убрзано одбацивање почиње 3-5 дана након трансплантације и узроковано је присуством већ постојећих антитела која не фиксирају комплемент на антигене графта. Убрзано одбацивање је такође прилично ретко. Хистопатолошки се карактерише ћелијским инфилтратима са или без васкуларних промена. Лечење се састоји од терапије високим дозама пулсног глукокортикоида или, ако су присутне васкуларне промене, антилимфоцитних лекова. Плазмафереза се користи како би се брже уклонила циркулишућа антитела.

Акутно одбацивање је уништење калема од 6. дана до 3. месеца након трансплантације и последица је Т-посредоване одложене реакције преосетљивости на антигене хистокомпатибилности алографта. Ова компликација чини половину свих случајева одбацивања који се јављају у року од 10 година. Акутно одбацивање карактерише се инфилтрацијом мононуклеарних ћелија са различитим степеном хеморагије, едема и некрозе. Васкуларни интегритет је обично очуван, упркос чињеници да је примарна мета васкуларни ендотел. Акутно одбацивање се често преокреће интензивном имуносупресивном терапијом (нпр. пулсна глукокортикоидна терапија и АЛГ). Након супресије реакције одбацивања, значајно оштећени делови калема замењују се подручјима фиброзе, остаци калема функционишу нормално, дозе имуносупресива могу се смањити на ниске нивое, а алографт може преживети дуго времена.

Хронично одбацивање је дисфункција алографта, често без грознице, која обично почиње месецима или годинама након трансплантације, али понекад у року од неколико недеља. Узроци су различити и укључују рано одбацивање посредовано антителима, исхемију око места трансплантације, реперфузијску повреду, токсичност лекова, инфекције и васкуларне поремећаје (хипертензија, хиперлипидемија). Хронично одбацивање чини другу половину свих случајева одбацивања. Пролиферирајућа неоинтима, која се састоји од ћелија глатких мишића и екстрацелуларног матрикса (атеросклероза трансплантата), постепено временом затвара лумен крвног суда, што доводи до неравномерне исхемије и фиброзе трансплантата. Хронично одбацивање постепено напредује упркос имуносупресивној терапији; не постоји третман са доказаном ефикасношћу.

Инфекције

Имуносупресори, секундарна имунодефицијенција која прати оштећење органа и хируршка интервенција чине пацијенте подложнијим инфекцијама. Ређе, трансплантирани органи су извор инфекције (нпр. цитомегаловирус).

Општи знаци укључују грозницу, често без локализације. Грозница може бити симптом акутног одбацивања, али је обично праћена знацима дисфункције графта. Ако ови знаци изостану, приступ је исти као и код других грозница непознатог порекла; време појаве симптома и објективни знаци након трансплантације помоћи ће у диференцијалној дијагнози.

У првом месецу након трансплантације, већину инфекција изазива болничка флора и гљивице које инфицирају друге хируршке пацијенте (нпр. Pseudomonas sp, која изазива упалу плућа, грам-позитивна флора, која изазива инфекције рана). Највећу забринутост у погледу ране инфекције изазивају они микроорганизми који могу инфицирати калем или његов васкуларни систем на месту шава, што доводи до развоја микотичке анеуризме или дехисценције шава.

Опортунистичке инфекције се јављају 1-6 месеци након трансплантације (видети приручник за лечење). Инфекције могу бити бактеријске (нпр. листериоза, нокардиоза), вирусне (услед инфекције цитомегаловирусом, Епштајн-Баровим вирусом, вирусом варичела зостер, вирусима хепатитиса Б и Ц), гљивичне (аспергилоза, криптококоза, инфекција Pneumocystis jiroveci) или паразитске (стронгилоидијаза, токсоплазмоза, трипанозомијаза, лајшманиоза).

Ризик од инфекције се смањује на ниво опште популације након 6 месеци код приближно 80% пацијената. Око 10% пацијената има компликације раних инфекција, као што су вирусна инфекција графта, метастатске инфекције (цитомегаловирусни ретинитис, колитис) или тумори изазвани вирусом (хепатитис и хепатоцелуларни карцином, хумани папилома вирус, базалноћелијски карцином). Преостали пацијенти развијају хронично одбацивање које захтева високе дозе имуносупресора (5 до 10%), а ризик од опортунистичких инфекција остаје константно висок.

Након трансплантације, већина пацијената прима антибиотике како би се смањио ризик од инфекције. Избор лека зависи од индивидуалног ризика и врсте трансплантације; режим укључује триметоприм-сулфаметоксазол 80/400 мг орално једном дневно током 4-12 месеци како би се спречила инфекција Pneumocystis jiroveci или инфекције уринарног тракта код пацијената са трансплантацијом бубрега. Код пацијената са неутропенијом, дају се хинолонски антибиотици (левофлоксацин 500 мг орално или интравенозно једном дневно) како би се спречиле грам-негативне инфекције. Примена инактивираних вакцина у посттрансплантационом периоду је безбедна; ризици примене живих атенуираних вакцина морају се проценити у односу на потенцијалне користи, посебно код пацијената који примају ниске дозе имуносупресора.

Бубрежни поремећаји

Брзина гломеруларне филтрације се смањује са 30% на 50% током првих 6 месеци након трансплантације чврстих органа код 15% до 20% пацијената. Обично се код њих развија и хипертензија. Ове абнормалности су најчешће код прималаца цревних трансплантата (21%), а најмање честе код трансплантата срца и плућа (7%). Нефротоксични и дијабетогени ефекти инхибитора калцинеурина, као и оштећење бубрега око места калема, претрансплантациона бубрежна инсуфицијенција или хепатитис Ц, и употреба нефротоксичних лекова несумњиво доприносе томе. Након почетног смањења, брзина гломеруларне филтрације се обично стабилизује или спорије смањује; међутим, ризик од смрти се повећава четири пута, осим ако се не изврши накнадна трансплантација бубрега. Бубрежна инсуфицијенција након трансплантације може се спречити раним прекидом узимања инхибитора калцинеурина, али безбедна минимална доза није позната.

Онколошке болести

Дуготрајна имуносупресивна терапија повећава учесталост неоплазми изазваних вирусом, посебно сквамозног и базалног ћелијског карцинома, лимфопролиферативне болести (углавном Б-ћелијски не-Хоџкинов лимфом), аногениталног (укључујући грлићни карцином) и Капошијевог саркома. Лечење је исто као код пацијената који нису подвргнути трансплантацији; смањење или прекид имуносупресивне терапије обично није потребно за туморе ниског степена, али се препоручује за агресивне туморе или лимфоме. Трансфузија делимично ХЛА-упарених цитотоксичних Т лимфоцита тренутно се истражује као могући третман за неке облике лимфопролиферативне болести. Код таквих пацијената се препоручује биопсија коштане сржи.

Друге компликације трансплантације

Имуносупресори (посебно глукокортикоиди и инхибитори калцинеурина) повећавају ресорпцију костију и ризик од остеопорозе код пацијената који су у ризику пре трансплантације (нпр. због смањене физичке активности, конзумирања дувана и алкохола или већ постојећег оштећења бубрега). Иако се рутински не прописују, витамин Д, бисфосфонати и други антиресорптивни агенси могу играти улогу у спречавању ових компликација.

Проблем код деце је заостатак у расту, углавном као последица продужене терапије глукокортикоидима. Ова компликација се може контролисати постепеним смањењем дозе глукокортикоида на минимални ниво који ће спречити одбацивање трансплантата.

Системска атеросклероза може бити резултат хиперлипидемије услед употребе инхибитора калцинеурина и глукокортикоида; обично се јавља више од 15 година након трансплантације бубрега.

Реаговање калема против домаћина (GVHD) настаје када се донорске Т ћелије активирају против сопствених антигена примаоца. GVHD првенствено погађа хематопоетске матичне ћелије примаоца, али може утицати и на јетру и трансплантат танког црева примаоца.