Компликације након операције глаукома

Статистика показује да се приликом операције глаукома у раним фазама добијају добри непосредни и дугорочни резултати, у већини случајева се примећује стабилизација визуелних функција. Међутим, могуће су компликације након операције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Смањење дубине предње коморе

Једна од честих компликација након трабекулектомије може бити повезана са: пупиларним блоком, хиперфилтрацијом, малигним глаукомом. Изражено продужено смањење дубине предње коморе је ретко и обично се само од себе опоравља. У другим случајевима могу се јавити озбиљније компликације: формирање предњих периферних синехија, ендотелна дистрофија рожњаче, катаракта, хипотонија и придружена макулопатија.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Оцена

Постоје 3 степена брушења дубине предње коморе.

• Први степен: померање ириса на задњу површину рожњаче.
• 2. степен: Контакт између ивице зенице и рожњаче.
• Степен 3: Корнеолентикуларни контакт, који може довести до ендотелне дегенерације и стварања катаракте.

Разлози

• Очигледна периферна иридектомија и конфигурација ириса која искључује појаву зеничног блока.
• Праћење стања јастука филтера.
• Зајделов тест са инстилацијом 2% раствора флуоресцеина у коњунктивалну шупљину или на филтрациону подлогу. У присуству спољашње филтрације, флуоресцеин растворен у очној води се одређује у црвеној светлости прорезне лампе, која има јарко зелену боју за разлику од 2% раствора флуоресцеина са мање интензивном бојом.
• Контрола интраокуларног притиска.
• Преглед фундуса како би се искључило одвајање хороидеје.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Рупа за иридектомију

Узрок: Нефункционална периферна иридектомија.

Знаци: висок интраокуларни притисак, равна филтрациона подлога, негативан Зајделов тест, бомбардовање ириса, присуство неперфорирајуће иридектомије.

Лечење: аргон ласерска ексцизија пигментног листа у подручју постојећег отвора за иридектомију ако је његова перфорација непотпуна, или нова ласерска иридектомија.

Зеница блок

Разлози

• Прекомерна филтрација кроз подручје склералног режња настаје због његове недовољне адаптације. Може се спречити чврстим шивењем склералног лежишта. У раном постоперативном периоду могуће је појачати одлив пресецањем склералних шавова аргонским ласером или њиховим отпуштањем клизним чворовима. Ове мере су ефикасне до 10 дана након операције;
• прекомерна филтрација кроз јастучић (спољашња филтрација) у присуству отвора у подручју коњунктивалног шава или недовољно шивење коњунктиве и Тенонове капсуле.

Знакови

• Хипотензија.
• Филтрациони јастук се изражава због вишка филтрације у пределу склералног режња.
• Зајделов тест је негативан у случају хиперфилтрације у пределу склералног режња и позитиван у случају спољашње филтрације.
• Десцеметова мембрана се набора код хипотензије.
• У неким случајевима - одвајање хороидеје.

Лечење зависи од узрока и обима колапса предње коморе.

• почетна конзервативна терапија се спроводи у одсуству иридокорнеалног контакта;
  • Инстилације 1% атропина за одржавање мидријазе и спречавање пупиларног блока.
  • Инстилација бета-блокатора или оралног ацетазоламида ради смањења производње очне водице и подстицања зарастања, уз привремено смањење дренаже фистуле.
  • Тачкасте зоне спољашње филтрације су запечаћене цијаноакрилатним или фибринским лепком, али велики дефекти коњунктиве или дијастаза ране се елиминишу хируршки.
  • Често ове мере доводе до обнављања предње коморе у року од неколико дана.
• Накнадна терапија се спроводи ако је конзервативна терапија неефикасна. Могућа је коњунктивална тампонада ради убрзања зарастања притиском на хируршко подручје. Као завој користе се мека контактна сочива великог пречника, колагенски оквир или посебан Симонсов штит. Ако предузете мере не доведу до продубљивања предње коморе у року од неколико сати, даље акције су неефикасне;
• Завршна терапија се спроводи у случају прогресивног брушења предње коморе и ризика од развоја корнеоленикуларног контакта (или већ постојећег):
  • Предња комора ока је испуњена ваздухом, натријум хијалуронатом или гасом (SF6 ₎.
  • Одвајање хороидеје се дренира само када је ниво веома висок или постоји ризик од контакта између мехурића („љубљење“ хороидеје).
  • Склерални режањ и коњунктива се поново ушивају, што може бити тешко извести због растресите структуре оперисаних ткива.

Цилијарни блок

Синдром атипичног одлива очне водице је ретка, али веома озбиљна компликација.

Узроци: блокада одлива очне водице кроз pars plicata цилијарног тела са њеним обрнутим (ретроградним) одливом у стакласто тело.

Знаци: плитка предња комора у комбинацији са високим интраокуларним притиском, одсуство филтрационог јастука и негативан Зајделов тест.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење

Почетна конзервативна терапија.

• Инстилација мидријатика (атропин 1% и фенилефрин 10%) ради постизања максималне циклоплегије. Ово повећава растојање између цилијарних наставка и екватора сочива, компресујући зоналну зону и враћајући сочиво у нормалан положај.
• Ако су мидријатици неефикасни, манитол се примењује интравенозно да би се смањио волумен стакластог тела и померило сочиво позади.
• Смањење производње очне водице ради контроле интраокуларног притиска.

Накнадна терапија ако је лечење лековима неефикасно.

• Nd:YAG-Aa3epOM кроз отвор за иридектомију, хијалоидна мембрана се уништава и цилијарни блок се елиминише. Код псеудофакије се прво изводи задња капсулотомија, а затим се уништава предња хијалоидна мембрана.
• Витректомија парс плана се изводи када је ласерска терапија неефикасна. Довољна количина уклоњеног стакластог тела омогућава слободно кретање очне водице у предњу комору. Ако витректомија није могућа због накупљања течности, аспирацију треба извршити иглом уметнутом 3,5 мм одмах иза лимбуса према центру очне јабучице.

"Дисфункција" јастука филтера

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Клинички ток

Задовољавајућа филтрација: низак интраокуларни притисак и изражена филтрациона подлога типа 1 или 2.

• тип 1 - танкозидни и полицистични јастучић, често са транскоњунктивалном филтрацијом;
• Тип 2 - ниска, танкозидна, дифузна зона филтрације, аваскуларна у односу на околну коњунктиву. Микроцисте коњунктивалног епитела су јасно видљиве при великом увећању.

„Дисфункција“ филтрационог јастука: повећан интраокуларни притисак и филтрациони јастук типа 3 или 4.

• тип 3 - због еписклералне фиброзе, склерални режањ није повезан са микроцистама и има карактеристичну дилатацију површинских крвних судова;
• Тип 4 - инкапсулирани филтрациони јастучић (Тенонова циста), који се појављује 2-8 недеља након операције као ограничена, течношћу испуњена формација са удубљењима у хипертрофираној Теноновој капсули и површинским крвним судовима.

Удубљења задржавају очну водицу и блокирају филтрацију; понекад се ниво офталмотонуса не мења због адекватног функционисања суседних зона. Фактори ризика: претходне операције са дисекцијом коњунктиве, ласерска трабекулопластика, употреба локалних симпатомиметика и инкапсулирани филтрациони јастучић на другом оку.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Разлози за неуспехе

Екстраокуларни

• Субкоњунктивална и еписклерална фиброза су најчешћи узроци неуспеха, али правилно формиран јастучић никада није ограничен. Интра- или постоперативно субкоњунктивално крварење повећава ризик од накнадне фиброзе.
• Капсулација филтерског јастука.

Склерал

• Прекомерна напетост склералног режња.
• Постепено ожиљавање у подручју склералног кревета, што доводи до блокаде фистуле.

Интраокуларни

• Блокада отвора склеростомије стакластим телом, крвљу или увеалним ткивом.
• Блокада унутрашњег отвора разним танким мембранама из околних ткива (рожњаче или беоњаче). Ово може бити резултат лоше хируршке технике.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Тактике за неповољне исходе

Зависи од етиологије и елиминише се на следећи начин.

Компресија очне јабучице ради побољшања одлива очне течности кроз створену фистулу.

• масажа прстима - компресија кроз доњи капак са затвореним очима и погледом усмереним напред. Притисак се врши 5-10 секунди, након чега се прати зона филтрације. Ако је фистула потпуно затворена, ниво интраокуларног притиска и стање филтрационог јастука се неће променити. Уз ефикасну компресију, интраокуларни притисак ће се смањити, а филтрационо вратило ће се повећати. Пацијент треба самостално да понавља масажу неколико пута дневно;
• локална компресија са биомикроскопском контролом под локалном анестезијом коришћењем примене навлаженог памучног штапића, који се поставља у подручје пројекције склералног режња ради побољшања одлива.

Манипулације са склералним шавовима су могуће 7-14 дана након операције ако постоји висок интраокуларни притисак, раван јастук и дубока предња комора.

• подесиви шавови могу се олабавити или уклонити у зависности од технике која се користи за њихово наношење;
• Сутуролиза склералних шавова аргонским ласером је могућа ако нису коришћени подесиви шавови. Такви шавови се секу кроз посебан Хоскинсов гониолен или гониолен са четири огледала. Трајање излагања ласеру је 0,2 сек, величина светлосне тачке је 50 μм, а снага је 500-700 mW.

Убод цистичног јастучића се врши под локалном анестезијом и биомикроскопском контролом. 1 мл уравнотеженог раствора се примењује субкоњунктивално. Игла се такође користи за стварање микро-резова од 2 мм у фиброзном зиду цистичног јастучића без нарушавања интегритета коњунктиве.

Субкоњунктивалне ињекције 5-флуороурацила 7-14 дана након операције ради сузбијања еписклералне фиброзе користе се у дози од 5 мг (0,1 мл на 50 мг/мл), убацујући иглу на растојању од 10 мм од филтерског јастучића.

NdrYAG ласер се користи у два случаја:

• унутрашње дејство за отварање фистуле блокиране било којим ткивом откривеним током гониоскопије, иако је филтрациони јастук формиран;
• Спољашња транскоњунктивална експозиција код касне еписклералне фиброзе филтрационог мехура.

Ревизија хируршког места ради контроле постојеће фистуле или стварање нове на другој локацији. У таквим случајевима, додатна терапија антиметаболитима може побољшати успех хируршке интервенције.

Терапија лековима се прописује када извршена операција није довољно ефикасна.

Касна фистула спољашњег филтрационог јастука

Узрок: дијастаза коњунктиве изнад зоне склеростомије након употребе антиметаболита, посебно митомицина Ц, и некроза површинског епитела коњунктиве.

Компликације недијагностикованих фистула: дистрофија рожњаче, формирање предњих периферних синехија, хеморагично супрахороидално одвајање, хориоретинални набори, хипотонија, макулопатија, интраокуларна инфекција.

Знакови

• Хипотензија и аваскуларни цистични јастук.
• Зајделов тест је у почетку негативан, примећују се само бројна подручја замућених мрља (знојење). Касније, када се отвор формира, бележи се позитиван тест са израженом спољашњом фистулом.
• У неким случајевима се примећује плитка предња комора и одвајање хороидеје.

Лечење је тешко (ниједна од метода представљених у наставку није универзална).

• Почетне мере за тешку хиперфилтрацију у раном постоперативном периоду ретко су успешне;
• Следећи кораци зависе од тога да ли је филтрација једноставно знојење или је настала због формирања рупе.
  • „Знојне“ филтерске јастучиће могуће је блокирати убризгавањем аутологне крви, употребом лепка за ткиво или затезних шавова.
  • У присуству потпуног отварања, потребна је ревизија хируршког подручја са пластичном хирургијом филтрационог јастука са коњунктивалним режњем, ексцизијом постојећег јастука и шивењем склере како би се ограничио одлив кроз склерални отвор.

Хипотензија и аваскуларни цистични јастук

Танкозидни филтерски јастучић са позитивним Зајделовим тестом након употребе антиметаболита је потенцијална улазна тачка за инфекцију. Пацијента треба упозорити да се обрати лекару уколико се појави црвенило, исцедак или замућен вид. Треба избегавати трауматске манипулације (нпр. уметање контактних сочива или гониоскопија).

Остали фактори ризика укључују потпуну дренажу (нпр., термосклеростомија по Шајеу), ниску или атипичну локацију зоне филтрације и продужену инстилацију антибиотика након операције.

Блебајти

Стакласто тело није укључено у процес.

Манифестују се као умерена нелагодност и црвенило, који обично трају неколико дана.

Знакови

• Бледило филтрационог јастука (тзв. „млечни“ јастук).
• Знаци предњег увеитиса могу бити одсутни (стадијум 1) или присутни (стадијум 2).
• Фундусни рефлекс је непромењен.

Лечење: флуорокинолони или други лекови који се користе у лечењу бактеријског кератитиса. Ово је обично довољно, али пацијент мора бити под надзором неко време како би се искључила могућност укључивања стакластог тела у инфламаторни процес.

[ 38 ]

Блебитис повезан са ендофталмитисом

Они се манифестују акутно, са оштрим погоршањем вида, болом и црвенилом.

Знакови

• Светло жути „млечни“ филтерски јастучић.
• Клиничка слика тешког увеитиса са хипопионом.
• Битрејт и појава патолошког рефлекса.

Лечење: биопсија стакластог тела и интравитреални антибиотици.

У том смислу, трабекулектомија се изводи како би се додатно смањио офталмотонус. Ова непенетрирајућа врста интервенције подразумева исецање два склерална режња и ексцизију дубоких слојева склере уз очување танке мембране која се састоји од трабекуле и Десцеметове мембране, кроз коју очна водица цури из предње коморе у субкоњунктивални простор.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Дубока склеректомија

1. Коњунктивални рез се прави са базом према форниксу.
2. Танки површински склерални поклопац се одваја до провидног дела рожњаче.
3. Други склерални поклопац ширине 4 мм се исече из дубоких слојева склере до подручја Шлемовог канала.
4. Колагени дренаж се поставља у склерално легло.
5. Слободно репозиционирање површинског склералног режња се врши са шивењем коњунктивалног реза.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Вискоканалостомија

1. Формира се коњунктивални режањ са базом према форниксу.
2. Површински режањ склере се исеца до 1/3 његове дебљине.
3. Други режањ се исеца из дубљих слојева тако да омогућава приступ Шлемовом каналу.
4. Високомолекуларни вискоеластик се убризгава у лумен Шлемовог канала помоћу посебне шупље игле.
5. „Прозор“ се ствара у Десцеметовој мембрани пажљивим пресецањем склере испод дубоког склералног режња у пределу изнад Шлемовог канала, а затим се овај део склере исецује.
6. Површински склерални режањ је чврсто ушивен како би се смањила субкоњунктивална дренажа очне водице и формирао филтрациони јастук.
7. Вискоеластик се убризгава у подручје склеротомије.
8. Коњунктива се зашива.

Упркос успешном лечењу, ризик од поновне инфекције остаје.