Клиничке варијанте тока пнеумонија

Пнеумонија са ниским симптомима

Тренутно се све чешће срећу нискосимптомни облици болести. Према В. П. Силвестрову (1998), разликују се три варијанте нискосимптомне пнеумоније у зависности од клиничких и радиолошких манифестација: клиничка, радиолошка, мешовита.

Клиничка варијанта

Ова варијанта пнеумоније са ниским симптомима карактерише се присуством плућних (кашаљ, бол у грудима при дисању, жариште крепитуса и фино мехурасти хрипови) и екстрапулмоналних манифестација (грозница, синдром интоксикације, блага леукоцитоза, повећана седиментација еритроцита). Истовремено, плућни инфламаторни инфилтрат се не открива конвенционалним рендгенским прегледом плућа. То је због чињенице да су жаришта плућне инфилтрације, упркос њиховој распрострањености, мала, а ексудација у алвеоларно ткиво је изражена прилично слабо. Уз то, могућа је компензаторна повећана прозрачност преосталих алвеола које нису укључене у инфламаторни процес. Све наведено доводи до чињенице да конвенционални рендгенски снимак грудног коша не открива упалу плућа. Међутим, компјутеризована томографија вам омогућава да региструјете фокалну инфламаторну инфилтрацију плућа.

Ова клиничка варијанта пнеумоније са ниским симптомима може се назвати и радио-негативном.

Рентгенска варијанта

Ова варијанта нискосимптомне пнеумоније карактерише се слабо израженим клиничким манифестацијама или чак њиховим одсуством, али јасном радиографском сликом инфламаторне инфилтрације у плућима. Главне тегобе пацијената су: изражена општа слабост, малаксалост, смањен учинак, знојење, главобоља. Ове тегобе су неспецифичне и понекад се откривају тек након циљаног испитивања. Много важније су тегобе на кашаљ са спутумом, бол у грудима при дисању, извесне отежане дисање. Међутим, ови симптоми су слабо изражени и често могу бити одсутни. Физички знаци плућне упале (крепитус, тупост перкусионог звука, звучно звиждање са финим мехурићима као манифестација истовремене локалне бронхитис), наравно, имају велику дијагностичку вредност, али могу бити и нејасно изражени. Понекад се код ове врсте пнеумоније њени аускултативни симптоми боље откривају слушањем плућа са пацијентом на оболелој страни. Поред тога, корен плућа на одговарајућој страни може бити увећан. Међутим, главна дијагностичка метода за ову врсту нискосимптомне пнеумоније је рендгенски снимак грудног коша.

Мешовита варијанта

Мешовита варијанта нискосимптомске пнеумоније карактерише се слабим клиничким и лабораторијским знацима упале, као и њеним радиолошким манифестацијама. Дијагноза ове врсте пнеумоније је веома тешка. За дијагнозу пнеумоније неопходна је веома темељна анализа клиничких, лабораторијских и радиолошких података. Понекад је дијагноза мешовите варијанте нискосимптомске пнеумоније могућа само уз помоћ компјутеризоване томографије.

Пнеумонија горњег режња

Ова локализација пнеумоније карактерише се низом карактеристика које могу да отежају дијагнозу болести. По правилу, ток горње режњеве пнеумоније је тежак, често долази до оштећења нервног система, подсећајући на менингитис по својим манифестацијама, могућ је дуг фебрилни период. Бол у грудима је обично одсутан. Палпација грудног коша открива напетост (понекад благу бол) трапезног мишића на оболелој страни. Физички симптоми горње режњеве пнеумоније (crepitatio indux првог дана, бронхијално дисање - другог или трећег дана болести) понекад се могу утврдити само дубоко у пазуху, посебно у лежећем положају на претпостављеној оболелој страни. Рендгенски преглед открива инфламаторну инфилтрацију у горњем режњу.

Централна пнеумонија

У овом клиничком облику, инфламаторни инфилтрат се налази у коренској зони у пределу корена плућа и не шири се на периферију. Карактеристичне особине такве пнеумоније:

• значајна тежина синдрома интоксикације (висока телесна температура, главобоља, општа слабост, знојење) и лабораторијски знаци упале;
• јака кратка дисања;
• нема болова у грудима;
• ниска тежина аускултаторних знакова упале;
• значајно повећање перкусије корена плућа на одговарајућој страни.

За одређивање величине корена плућа треба користити тиху перкусију према В. П. Образцову. Нормално, корени плућа дају тупост перкусионог звука од III до VI грудног пршљена од 8-9 цм, а латерално десно и лево, тупост се протеже за 6-8 цм у сваком смеру, формирајући хоризонталну елипсу у интерскапуларном региону. Могуће је перкусирати не цео корен плућа, већ само одоздо и навише медијално дуж линије која спаја доњи угао десне или леве лопатице са III грудним пршљеном (тј. одредити локацију доње границе корена плућа). Нормално, тупост почиње са обе стране на истом нивоу 8-10 цм изнад доњег угла лопатице, а раније ако се корен повећава;

• Рендгенски снимак такође открива увећани корен плућа на одговарајућој страни, као и перирадикуларну инфламаторну инфилтрацију.

Масивна упала плућа

Ова варијанта пнеумоније развија се када је лумен великог аферентног бронха затворен густим ексудатом. У овом случају, физичка слика подсећа на плућну ателектазу (чује се туп звук изнад захваћеног режња током перкусије, везикуларно и бронхијално дисање се не чује током аускултације, крепитације, везикуларно дисање, бронхофонија су такође одсутни, вокални фремитус се не одређује). Ова варијанта се чешће примећује код пнеумококне лобарне пнеумоније (крупозна) и захтева диференцијалну дијагнозу са ексудативним плеуритисом и раком плућа. За разлику од лобарне пнеумоније, горња граница затамњења код ексудативног плеуритиса на рендгенском снимку има коси ниво, медијастинум је померен на здраву страну, природа затамњења је интензивна, хомогена. Присуство излива у плеуралној шупљини може се препознати и ултразвуком. За разлику од рака плућа, код масивне пнеумоније, након енергичног искашљавања спутума и чишћења бронхијалног лумена, појављује се бронхијално дисање у захваћеном подручју и одређује се бронхофонија. Код рака плућа, након искашљавања спутума, у погођеном подручју се не јављају аускултаторни феномени („ни одговора ни поздрава“, како је то сликовито рекао професор Ф. Г. Јановски).

Абдоминални облик пнеумоније

Овај облик пнеумоније је чешћи код деце. Запаљенски процес је локализован у доњем режњу десног плућног крила. Клиничку слику карактерише акутни почетак, висока телесна температура, кашаљ и бол у стомаку различите локализације (у десном хипохондријуму, у десној илијачној регији). У овом случају је могућа напетост мишића предњег трбушног зида. Горе наведени симптоми су последица укључивања дијафрагмалне плеуре и доњих интеркосталних живаца у запаљен процес. Абдоминални облик пнеумоније мора се разликовати од акутног апендицитиса, акутног холециститиса и других акутних запаљенских болести трбушних органа. Пнеумонију указује значајно скраћивање перкусионог звука у доњим деловима десне половине грудног коша, аускултативне и радиографске манифестације запаљенског процеса у доњем режњу десног плућног крила.

Пнеумонија код старијих особа

Проблем упале плућа код старијих и сенилних особа је изузетно релевантан због свог великог медицинског и социјалног значаја. Скоро 50% случајева упале плућа код старијих пацијената завршава се смрћу (по правилу, то су упале плућа са проширеном зоном инфламаторне инфилтрације у плућима).

Главне клиничке карактеристике пнеумоније код старијих особа су:

• недовољна израженост физичких симптома и радиолошких манифестација пнеумоније;
• често одсуство акутног почетка и синдрома бола;
• значајан кратак дах;
• чести поремећаји функционалног стања централног нервног система (конфузија, летаргија, дезоријентација у времену, особама, простору); често се ови симптоми сматрају акутним цереброваскуларним инцидентима;
• значајно погоршање општег стања и смањење физичке активности пацијента;
• погоршање и декомпензација разних истовремених болести, пре свега дијабетес мелитуса, циркулаторне инсуфицијенције било које генезе итд.;
• продужени ток пнеумоније, продужена ресорпција инфламаторног инфилтрата у плућима;
• продужена субфебрилна телесна температура на позадини благих клиничких симптома пнеумоније.

Ареактивна пнеумонија

Ова клиничка варијанта се примећује у старости, као и код особа са тешким обољењима кардиоваскуларног система, јетре, бубрега и тешком исцрпљеношћу. Ареактивна пнеумонија карактерише се неакутним, постепеним почетком, благим повећањем температуре, израженом општом слабошћу, анорексијом, отежаним дисањем и ниским крвним притиском. Физички знаци пнеумоније и лабораторијске манифестације инфламаторног процеса нису јасно изражене. Дијагноза се коначно разјашњава помоћу рендгенског прегледа који открива жариште инфламаторне инфилтрације у плућном ткиву.

Аспирациона пнеумонија

Аспирациона пнеумонија се јавља код особа које су без свести (алкохолна интоксикација, кома, мождани удар, анестезија). У овом случају, честице хране, повраћање, страна тела и назофарингеална микрофлора улазе у доње дисајне путеве. Болест почиње рефлексним бронхоспазмом, веома јаким, надражујућим кашљем, током којег лице пацијента постаје плаво, затим се у року од 24 сата јављају симптоми бронхопнеумоније и тешке интоксикације. Аспирациона пнеумонија је често компликована апсцесом плућа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]